全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷的治療及預(yù)防探討

儲(chǔ)淼，周建剛

江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇宜興 214200

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)被譽(yù)為20世紀(jì)外科手術(shù)的一個(gè)里程碑，它的出現(xiàn)極大改善了患者的生活質(zhì)量，提高了生存率。隨著人口老齡化，每年都有大量的患者接受THA手術(shù)，并在不斷增加，同時(shí)伴發(fā)THA術(shù)后并發(fā)癥的患者相應(yīng)增加。THA術(shù)后有許多并發(fā)癥，其中嚴(yán)重的為神經(jīng)損傷，一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷，患者將會(huì)承受長期的痛苦并有可能終身殘疾[1]。坐骨神經(jīng)損傷原因復(fù)雜，圍手術(shù)期應(yīng)做好預(yù)防措施，一旦確診坐骨神經(jīng)損傷，要及時(shí)做好醫(yī)患溝通，安撫患者情緒。盡快予石膏托或支具固定，防止出現(xiàn)足下垂或馬蹄足畸形，為后續(xù)的治療做好準(zhǔn)備。該文通過對(duì)2009年1月—2018年12月間收治的1 520例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的3例坐骨神經(jīng)損傷的病例進(jìn)行回顧性分析，探討坐骨神經(jīng)損傷的原因，并提出一些預(yù)防和治療辦法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院10年間進(jìn)行了1 520例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均采用改良Hardinge入路。共有3例患者出現(xiàn)了坐骨神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0.19%。3例坐骨神經(jīng)損傷的患者中，男 1例，女 2例；年齡分別為 70、70、63 歲，平均67歲。3例患者均因股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，分別發(fā)生在2016年6月，2017年3月和2017年9月，均為生物型固定，無骨水泥固定，均行肌電圖檢查明確診斷。該次研究所選病例均提前征得患者家屬同意，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

3例患者均采用改良Hardinge入路，取側(cè)臥位。切口依據(jù)患者體型選擇長度，約10 cm。將臀中肌及臀小肌于大粗隆止點(diǎn)處切斷，取出股骨頭。打磨髖臼成形，置入合適髖臼假體及內(nèi)襯。股骨側(cè)擴(kuò)髓后置入合適股骨柄假體及股骨頭，屈髖屈膝等動(dòng)作后，確定無脫位，縫合傷口。對(duì)患肢短縮明顯的患者術(shù)前制定詳盡手術(shù)計(jì)劃，明確延長長度，術(shù)前行皮膚牽引，術(shù)中行粗隆下的軟組織松解，并使用長柄假體或長頸的球頭使患側(cè)肢體盡可能與健側(cè)等長。3例坐骨神經(jīng)損傷的患者，均為新鮮股骨頸骨折，無明顯肢體短縮，術(shù)中未刻意松解軟組織，延長肢體，術(shù)后兩側(cè)肢體基本等長，誤差0.5 cm內(nèi)。3例患者中，第1、2例患者采用的是施樂輝進(jìn)口生物型假體，陶瓷對(duì)陶瓷界面，第3例患者采用的是史賽克進(jìn)口生物型假體，陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯界面。

1.3 術(shù)后處理

完善鎮(zhèn)痛措施，患者術(shù)后第1天于床上即開始肌肉收縮訓(xùn)練，并予CPM機(jī)鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸功能。術(shù)后第2天拔除引流管，扶助行器下床行走，患肢部分負(fù)重。術(shù)后1周左右出院，患肢可達(dá)到完全負(fù)重。出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的患者則會(huì)大大延長住院治療時(shí)間，3例患者總住院時(shí)間分別為 17 d，52 d，34 d（第一次 10 d+第二次 24 d）。

2 結(jié)果

該組共有3例術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的患者。第1、2例為單純腓總神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為患肢足不能背伸，肌力1級(jí)、足外側(cè)、足背皮膚感覺麻木；第3例為坐骨神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為左下肢疼痛不適，伴有左大腿后方、左小腿外側(cè)后、足背外側(cè)及足底麻木，左足踇趾跖屈肌力4級(jí)，影響行走，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解。術(shù)后隨訪6、13、18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。

其中第1例患者男性，70歲，術(shù)后立刻出現(xiàn)癥狀，經(jīng)靜脈輸注神經(jīng)營養(yǎng)[NS 250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]藥物2周，脛前肌及踇背伸肌力從1級(jí)恢復(fù)至3級(jí)，皮膚麻木好轉(zhuǎn)，Harris評(píng)分從術(shù)后第2天的38分上升至75分，遂出院。術(shù)后3周行肌電圖明確坐骨神經(jīng)分支腓總神經(jīng)損傷，出院后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物（彌可保0.5 mg po tid），并至康復(fù)科康復(fù)治療，藥物治療+康復(fù)鍛煉6個(gè)月后坐骨神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

第2例患者女性，70歲，術(shù)后立刻出現(xiàn)癥狀，神經(jīng)營養(yǎng)藥物[NS 250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治療1個(gè)月后，坐骨神經(jīng)功能無恢復(fù)，足不能背伸，脛前肌及踇背伸肌肌力1級(jí)，足背皮膚感覺麻木。術(shù)后3周肌電圖明確坐骨神經(jīng)分支腓總神經(jīng)損傷，Tinel征陽性從術(shù)后17 d在腓骨小頭上4 cm叩擊出，逐漸下降至腓骨小頭處不再繼續(xù)向下。結(jié)合肌電圖明確坐骨神經(jīng)分支腓總神經(jīng)損傷，感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)均在腓骨小頭處往下傳導(dǎo)有明顯異常，遂于術(shù)后1個(gè)月時(shí)腓骨小頭處行腓總神經(jīng)切開探查松解術(shù)。術(shù)中腓總神經(jīng)于腓骨頭部粘連，色較白，故徹底松解，神經(jīng)鞘內(nèi)注入少量得寶松。術(shù)后第1天感覺足背麻木較前好轉(zhuǎn)，Tinel征下降至腓骨小頭下5 cm陽性，繼續(xù)神經(jīng)營養(yǎng)藥物[NS 250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂（博司捷）60 mg ivgtt qd]治療15 d，患者脛前肌及踇背伸肌力從1級(jí)恢復(fù)至3級(jí)，皮膚麻木好轉(zhuǎn)，Harris評(píng)分從術(shù)后第2天的38分上升至67分，遂出院。出院后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物（彌可保0.5 mg po tid），并至康復(fù)科康復(fù)治療，術(shù)后半年肌力恢復(fù)至4級(jí)，術(shù)后13個(gè)月隨訪坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，感覺部分恢復(fù)，足背皮膚仍遺留麻木。

第3例患者男性，63歲，術(shù)后左髖部、小腿有疼痛，但能忍受，術(shù)后1周正常出院。術(shù)后第2天攝片及術(shù)后3個(gè)月攝片均未發(fā)現(xiàn)異常，指導(dǎo)患者鍛煉及口服西樂葆等對(duì)癥治療?；颊咝g(shù)后12個(gè)月因左髖部、小腿疼痛及麻木癥狀不緩解，要求住院治療，體檢：直腿抬高試驗(yàn)50°（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），Harris評(píng)分 40 分，CT 查明髖臼后方螺釘過長（圖1），壓迫坐骨神經(jīng)，B超定位下立刻局部封閉有效 （圖2），疼痛消失，1 d后癥狀復(fù)發(fā)。肌電圖示：左側(cè)腓腸神經(jīng)腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常。腰椎MR未見椎管狹窄及神經(jīng)根卡壓?？紤]螺釘頭部刺激梨狀肌等外旋肌群導(dǎo)致緊張，從而壓迫坐骨神經(jīng)，為THA術(shù)后坐骨神經(jīng)遲發(fā)性病變。行后方入路探查，術(shù)中見髖臼螺釘超出骨皮質(zhì)外1.5 cm，梨狀肌疤痕增生粘連，腫脹，局部有滑囊形成，坐骨神經(jīng)出口處受卡壓。松解梨狀肌，手術(shù)切除螺釘多余部分，得寶松于坐骨神經(jīng)鞘外注射。術(shù)后靜脈輸注[NS 250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂 （博司捷）60 mg ivgtt qd]2周，疼痛明顯緩解后出院，出院時(shí)Harris評(píng)分82分。繼續(xù)口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物 （彌可保0.5 mg po tid）6個(gè)月，第一次術(shù)后18個(gè)月復(fù)查時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

所有3例患者末次復(fù)查時(shí)假體位置好，骨長入好，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，最終Harris評(píng)分第1例患者恢復(fù)較好，達(dá)99分，第2例患者96分，第3例患者91分。

圖1 CT示：THA術(shù)后髖臼假體后上側(cè)螺釘過長，穿入肌層

圖2 B超示：THA術(shù)后髖臼假體后上側(cè)螺釘過長，穿入肌層，并于B超引導(dǎo)下行封閉治療

3 討論

3.1 神經(jīng)損傷的原因

THA術(shù)后神經(jīng)損傷一直是困擾骨科醫(yī)生的問題。神經(jīng)損傷的原因有3種：①直接損傷。②壓迫性損傷。③牽拉性損傷。第1、2例患者均為女性，術(shù)中有多次復(fù)位牽拉，手術(shù)時(shí)間較長，有工作經(jīng)驗(yàn)較淺的醫(yī)生上臺(tái)，術(shù)中有膝關(guān)節(jié)伸直位牽拉史，多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致最終發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷[2]。

3.2 坐骨神經(jīng)損傷的預(yù)防

該文經(jīng)驗(yàn)是一定要做好詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前應(yīng)充分溝通，交代神經(jīng)損傷的可能及預(yù)后情況。手術(shù)必須由更熟悉解剖、更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生上臺(tái)，外科醫(yī)生的意識(shí)和細(xì)致的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)被證明可以降低風(fēng)險(xiǎn)。遇到BMI指數(shù)較大的患者，要格外注意因?yàn)锽MI是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的不良因素[3]。

盡量減少延長的長度，患肢延長不超過4 cm，或不超過神經(jīng)長度的6%[4]。術(shù)中小心解剖變異，注意保護(hù)神經(jīng)，正確使用手術(shù)器械，尖銳端遠(yuǎn)離神經(jīng)。在髖部復(fù)位過程中控制牽引力，盡量屈髖屈膝牽拉，避免極端位置，小心使用牽開器、輕柔操作。整個(gè)手術(shù)過程中，保證患肢不懸空，有足夠的支撐。復(fù)雜病例可以進(jìn)行SSEP監(jiān)測 。眾多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持任何一種方法可以準(zhǔn)確預(yù)防神經(jīng)損傷。

3.3 坐骨神經(jīng)損傷后的治療及預(yù)后

THA后坐骨神經(jīng)麻痹的預(yù)后難以預(yù)測。神經(jīng)損傷的性質(zhì)、損傷持續(xù)時(shí)間等因素是決定其預(yù)后的重要因素。大多數(shù)會(huì)在6個(gè)月內(nèi)痊愈，傷后2年內(nèi)情況會(huì)繼續(xù)改善，2年后情況恢復(fù)明顯減慢。有些患者可能永遠(yuǎn)無法完全康復(fù)。

該文的經(jīng)驗(yàn)是在THA術(shù)后1周應(yīng)監(jiān)測患者神經(jīng)功能，主要是對(duì)所有THA患者下肢感覺、肌力的詢問及詳細(xì)查體，并及時(shí)記錄。一旦確診坐骨神經(jīng)損傷，及時(shí)做好醫(yī)患溝通，為后續(xù)的治療做好準(zhǔn)備。出現(xiàn)皮膚感覺下降時(shí)，可使用神經(jīng)節(jié)苷脂、加巴噴丁等藥物治療。神經(jīng)損傷急性期，軸漿流的流動(dòng)基本會(huì)持續(xù)2周左右，肌肉對(duì)乙酰膽堿的敏感性也在失神經(jīng)支配2周后大大增加而出現(xiàn)自發(fā)性電位，所以2周內(nèi)行肌電圖檢查容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，會(huì)延誤治療[7]。B超或MRI是需要做的，可以發(fā)現(xiàn)局部的血腫，觀察到坐骨神經(jīng)的腫脹，找到損傷原因。

坐骨神經(jīng)損傷是THA術(shù)后最讓醫(yī)生頭痛的并發(fā)癥，也是賠償最多的原因[8]。該文統(tǒng)計(jì)了10年間1 520例THA患者中發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的概率，尚屬國內(nèi)千例樣本以上首次報(bào)道。通過分析發(fā)生原因及處理方法、愈后結(jié)果，希望為骨科醫(yī)師在做THA術(shù)前提供些經(jīng)驗(yàn)[9-10]。了解神經(jīng)損傷的原因，圍手術(shù)期做好預(yù)防措施，在遇到女性患者、復(fù)雜手術(shù)、新手上臺(tái)、髖臼后上象限置釘?shù)惹闆r時(shí)，多加小心，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，損傷發(fā)生后立即選擇合適治療方案，可以避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，減少患者痛苦及醫(yī)療糾紛[11-12]。

綜上所述，坐骨神經(jīng)損傷原因復(fù)雜，預(yù)防困難，治療周期長，圍手術(shù)期應(yīng)做好預(yù)防措施，損傷發(fā)生后立即選擇合適治療方案，減輕后遺癥。不過該研究納入的病例有限，今后還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷的情況進(jìn)行深一步探究，以期為臨床提供相關(guān)參考。