精準(zhǔn)肝切除術(shù)與非規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效的對比研究

楊小兵

淮安市淮安醫(yī)院普外科，江蘇淮安 223200

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，是發(fā)生在左右肝管匯合部分以上的各分支膽管中的結(jié)石[1]。部分患者多年無癥狀，或者僅有肝區(qū)以及胸背部的不適，很多患者通過體檢才被發(fā)現(xiàn)患有該病，肝內(nèi)膽管結(jié)石可造成膽道感染、梗阻，影響患者的肝功能，若任由病情發(fā)展可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管癌，嚴(yán)重者危及患者生命[2]。在對該類疾病患者的治療中，外科手術(shù)是主要的治療方法，傳統(tǒng)常用的手術(shù)方法有非規(guī)則性肝切除術(shù)，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多伴有感染，腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)效果不佳，術(shù)后并發(fā)癥也較高，部分患者需二次手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，精準(zhǔn)肝切除術(shù)近年來的應(yīng)用非常高，其將數(shù)字醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，可有效提升治療效果[3]。該研究將2014年12月—2019年12月該院收治的72例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床治療效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的72例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入該次研究，按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組和對照組，各36例。觀察組中，男性21例、女性15例；年齡 41～75 歲，平均年齡（56.57±5.81）歲；病灶部位： 肝左葉18例、肝右葉10例，全肝8例。對照組中，男性20例、女性16例；年齡40～74歲，平均年齡為 （56.38±5.72）歲；病灶部位：肝左葉19例、肝右葉11例，全肝6例。對比分析兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)彩超、CT、MRI、MRCP等影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；患者對該研究知情，并簽署知情同意書，該研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)性肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重精神障礙者以及老年癡呆者；有心肺等疾病不能耐受該手術(shù)者；不能配合完成整個(gè)治療者；資料不全者。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，對患者的肝功能進(jìn)行分級，作出術(shù)前評估，CT或MRI強(qiáng)化（包括平掃）掃描，應(yīng)用3D-Doctor系統(tǒng)重建圖像，觀察所有患者的肝臟動(dòng)脈、膽管系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)及肝靜脈的情況，制定手術(shù)方案。

觀察組行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，手術(shù)方法如下：均采用氣管插管全身麻醉，作右側(cè)腹直肌縱行切口約16~18 cm，進(jìn)腹腔后常規(guī)探查腹腔，根據(jù)術(shù)前肝臟三維重建情況、術(shù)中病灶的位置確定肝切除的位置及范圍，對三級以上肝管、膽管狹窄進(jìn)行精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)，在肝門處分離出Glisson蒂，解剖出左右肝動(dòng)脈、門靜脈左右支、左右肝管，結(jié)扎、切斷病灶側(cè)的動(dòng)脈及門靜脈分支，肝臟顯現(xiàn)切除的界線，直視下精準(zhǔn)切除肝組織，對較小的肝靜脈以及脈管三聯(lián)等小管道給予電凝切斷，較大的給予結(jié)扎切斷，肝創(chuàng)面電凝止血，常規(guī)放置引流管。

對照組行非規(guī)則肝切除術(shù)，手術(shù)方法如下：均采用氣管插管全身麻醉，作右側(cè)腹直肌縱行切口長約16~18 cm，逐層進(jìn)腹腔，探查腹腔，根據(jù)術(shù)前三維成像檢查結(jié)果、術(shù)中病灶的位置，游離肝周圍韌帶，標(biāo)記肝切除的部位及范圍，切肝前預(yù)防性阻斷肝門，且≤15 min/次，用鉗夾法切斷，遇有Glisson系統(tǒng)予以結(jié)扎處理，肝創(chuàng)面確切止血，用大網(wǎng)膜覆蓋在創(chuàng)面上，常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、抗感染、保護(hù)肝功能以及營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果，包括手術(shù)成功率、結(jié)石清除率；比較兩組患者臨床癥狀緩解時(shí)間，包括腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱；對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后首次下床時(shí)間、禁食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率；對比兩組治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）以及總膽汁酸（TBA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組的手術(shù)成功率為97.22%、結(jié)石清除率為100.00%；對照組的手術(shù)成功率為77.78%、結(jié)石清除率為 83.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組治療結(jié)果對比[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀緩解對比

觀察組的臨床癥狀緩解時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 2 所示。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較[（），d]

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較[（），d]

組別 腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱觀察組(n=36)對照組(n=36)t值 P值3.2±0.8 4.3±1.3 4.324＜0.05 1.7±0.4 2.5±0.3 9.600＜0.05 1.8±0.4 2.7±1.3 3.970＜0.05 1.2±0.6 2.4±1.2 5.367＜0.05

2.3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比

觀察組相關(guān)臨床指標(biāo)和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 3 所示。

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比（）

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比（）

組別 術(shù)后下床時(shí)間（d）術(shù)后禁食時(shí)間（d）肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組(n=36)對照組(n=36)t值 P值0.8±0.5 1.5±0.3 7.203＜0.05 6.9±0.3 8.4±0.2 24.962＜0.05 11.2±3.3 17.7±4.7 6.791＜0.05 7.8±1.2 9.3±1.5 4.658＜0.05

表5 兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別觀察組(n=36)對照組(n=36)t值P值A(chǔ)LT（U/L）45.32±10.17 65.17±21.49 5.009＜0.05 TBIL（μmol/L）TBA（U/L）21.25±7.53 40.38±10.59 8.833＜0.05 7.25±5.32 18.24±9.57 6.022＜0.05 ALP（U/L） GGT（μmol/L）103.26±21.43 182.56±32.17 12.309＜0.05 85.29±25.37 146.39±29.52 9.418＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n（%）]

2.5 兩組治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組的肝功能相關(guān)指標(biāo)和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 5 所示。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生在肝管分叉部以上的膽管結(jié)石，大部分結(jié)石成分主要為膽紅素鈣，是一種色素性結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生主要與患者膽道內(nèi)的細(xì)菌感染、寄生蟲感染以及膽汁滯留有關(guān)[4]。肝內(nèi)毛細(xì)膽管比較細(xì)，沿著膽管呈現(xiàn)出樹枝狀分布，比較曲折，很容易造成結(jié)石滯留，若發(fā)生感染、肝萎縮、膽汁性肝硬化、肝膿腫等情況治療不及時(shí)，晚期可能發(fā)展成肝膽管癌，對患者的生命健康帶來極大威脅[5]。

對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的檢查有B超檢查、X線膽道造影、CT檢查、血常規(guī)檢查、肝功能檢查以及生化檢查等，B超是首選的診斷方法[6]。臨床對肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以外科手術(shù)來治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法使進(jìn)行非規(guī)則性手術(shù)治療，該方法可有效切除病灶，但是，對肝范圍切除不夠，如左肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)切除左外葉，通過膽管斷端取石，術(shù)后會(huì)有結(jié)石殘留，增加了二次取石的概率，還可導(dǎo)致術(shù)后膽道持續(xù)性感染的發(fā)生，不利于患者恢復(fù)[7]。精準(zhǔn)肝切除和傳統(tǒng)非規(guī)則性肝切除相比，其術(shù)后并發(fā)癥低，被廣泛應(yīng)用在臨床治療中，此手術(shù)方法使以解剖型肝切除為基礎(chǔ)，其遵循膽管的分布特征，不僅可以有效清除結(jié)石，還可切除病變的肝實(shí)質(zhì)，有很好的預(yù)防效果。馬寧等[8]研究表明精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療患者的結(jié)石清除率 93.75%、手術(shù)時(shí)間（264.56±73.12）min、術(shù)中出血量（514.26±76.47）mL、住院時(shí)間（15.02±4.68）d均短于和少于非規(guī)則性肝切除術(shù)的66.67%，（362.18±96.74）min、（856.49±124.28）mL、（24.51±8.67）d，并發(fā)癥12.50%也低于后者 31.25%，且 ALT、TBA、ALP、GGT 等變化情況也優(yōu)于后者，該研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于對照組；臨床癥狀消失時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥低于對照組，而且觀察組的肝功能相關(guān)指標(biāo)也優(yōu)于對照組。該研究結(jié)果，觀察組手術(shù)成功率和結(jié)石清除率高于對照組；觀察組的相關(guān)臨床癥狀緩解時(shí)間短于對照組，觀察組的肛門排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%低于對照組的22.22%（P=0.041）；觀察組的相關(guān)肝功能指標(biāo)如ALT、TBIL、ALP、TBA以及GGT均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果和上述研究結(jié)果相似，說明精準(zhǔn)性肝切除術(shù)手術(shù)效果更好。

綜上所述，在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療中，采用精準(zhǔn)性肝切除術(shù)，不僅可以降低并發(fā)癥，改善肝功能，提高結(jié)石清除率，還可減少術(shù)后住院時(shí)間，效果顯著。