耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感性分析

周丹 鐘平

肺炎克雷伯菌（俗稱肺炎桿菌）是腸桿菌科克雷伯菌屬中非常重要的一類菌，約95%以上的克雷伯菌屬感染為肺炎克雷伯菌所致疾病，是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染病原體[1，2]。肺炎桿菌廣泛存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)人機體抵抗力下降時，便通過呼吸道進入肺內(nèi)而導(dǎo)致大葉或小葉發(fā)生融合性實變，通常以上葉較多見[3]。而鮑曼不動桿菌（Ab）也是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，同時也易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥或繼發(fā)性腦膜炎等病變，尤其是對危重患者、ICU等患者的生命威脅很大[4，5]。目前隨著致病菌中出現(xiàn)越來越多的高產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株，導(dǎo)致臨床上針對此類菌增加了對碳青霉烯類抗生素的使用，進而出現(xiàn)了耐碳青霉烯類肺炎克雷病菌和鮑曼不動桿菌[6]。替加環(huán)素作為新一代廣譜活性的靜脈注射用抗生素，對有耐藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌同樣有活性，是甘氨酰四環(huán)素類中出現(xiàn)的首類藥品[7，8]。為研究分析耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感性，本實驗對標(biāo)本中分離出來的耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌112株和耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌98株展開研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集2016年12月～2017年12月本院住院患者送檢標(biāo)本中分離出來的耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌112株和耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌98株。選用由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2 compact全自動微生物分析系統(tǒng)（簡稱Vitek2） 及配套革蘭陰性菌鑒定卡GN和革蘭陰性菌藥物敏感性卡GN13對菌種進行鑒定，同時經(jīng)紙片擴散法體外藥物敏感性試驗確認(rèn)為耐碳青霉烯類藥物的菌株。

2 試驗藥物和培養(yǎng)基 選用意大利Liofilchem公司的替加環(huán)素最低抑菌濃度（minimuminhibitory concentration，MIC）測試條，美國Sigma公司替加環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)品，以及英國Oxoid公司的阿米卡星、替加環(huán)素等藥物敏感性紙片。以美國Oxoid公司的Mueller-Hinton瓊脂作為培養(yǎng)基[9]。

3 耐藥性試驗 采用紙片（K-B）擴散法，根據(jù)抗菌藥物種類選擇藥敏紙片，采用VITEK-2型全自動微生物分析儀/藥敏試驗系統(tǒng)進行藥敏試驗。根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）M100-S21中折點判定標(biāo)準(zhǔn)，肺炎克雷伯菌有亞胺培南MIC＞0.5 mg/L，則判定為耐碳青霉烯類藥物菌株，鮑曼不動桿菌有亞胺培南MIC＞2 mg/L或美羅培南MIC＞2 mg/L，則判定為耐碳青霉烯類藥物菌株[10-12]。

4 替加環(huán)素抗菌試驗 選用微量肉湯稀釋法測定替加環(huán)素對耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌的最小抑菌濃度（MIC）值。一般情況下依照2011年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行規(guī)定MIC折點判斷標(biāo)準(zhǔn)和對抗菌藥物折點的判定。替加環(huán)素的判定參照FDA標(biāo)準(zhǔn)，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的MIC值＜2 mg/L為敏感、4 mg/L為中介、＞8 mg/L為耐藥[11]。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSSl8.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并分析，多組計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計數(shù)資料兩兩之間的比較采用卡方分割法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床分離病原菌種類分布 從本院住院患者送檢標(biāo)本中分離出最多的菌落為肺炎克雷伯菌112株、銅綠假單胞菌203株及鮑曼不動桿菌98株，分別占15.49%、28.08%及13.55%，見表1。

表1 臨床分離病原菌種類分布

2 耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性比較 耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌幾乎對所有抗菌類藥物都有較強的耐藥性，但頭孢吡肟、氧氟沙星及阿米卡星等強效抗菌藥或氨基糖苷類抗菌藥具有較強的敏感性。見表2。

3 替加環(huán)素對耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果比較 耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌對替加霉素的敏感菌數(shù)為97株，占86.61%，而耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌對替加霉素的敏感菌數(shù)為68株，占69.39%，替加環(huán)素對肺炎克雷伯菌的敏感性明顯優(yōu)于鮑曼不動桿菌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.034，P=0.001），見表3。

4 替加環(huán)素對耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的體外敏感率分布的比較 當(dāng)最小抑菌濃度（MIC）為0.125 mg/L時，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌敏感率為4.57%，而無耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌敏感；當(dāng)MIC 為4 mg/L時，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的敏感率為100.00%，而碳青霉烯類鮑曼不動桿菌敏感率為71.21%，替加環(huán)素對兩類菌體外敏感率分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.488，P=0.002），見表4。

討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床上對抗生素類藥物的使用也越來越廣泛，導(dǎo)致許多細菌出現(xiàn)了耐藥性，進一步加快了超級病菌的出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[12，13]。肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，具有莢膜，在組織內(nèi)生長繁殖時常會引起組織液化壞死形成多發(fā)性膿腫[14]。鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要致病菌類型之一，主要引起菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染及傷口感染的疾病[15]。替加環(huán)素作為一類新型廣譜抗菌劑，主要適用于復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染、復(fù)雜皮膚和組織感染及社區(qū)獲得性感染等[16]。據(jù)統(tǒng)計，我國肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的耐藥情況十分嚴(yán)峻，尤其因為碳青霉烯類抗生素的濫用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對該抗生素的耐藥率高達14.8%[17，18]。因此，如何有效控制耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的繁殖成為臨床上研究的主要方向[19]。

表2 耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性比較

表3 替加環(huán)素對耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果比較

表4 替加環(huán)素對兩類菌的體外敏感率（%）分布的比較

本次研究結(jié)果表明，耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌對替加霉素的敏感菌數(shù)為97株，占86.61%，而耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌對替加霉素的敏感菌數(shù)為68株，占69.39%，替加環(huán)素對肺炎克雷伯菌的敏感性明顯優(yōu)于鮑曼不動桿菌；當(dāng)MIC為4 mg/L時，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的敏感率為100.00%，而碳青霉烯類鮑曼不動桿菌敏感率為71.21%，替加環(huán)素對兩類菌體外敏感率分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，鮑曼不動桿菌菌株產(chǎn)生碳青霉烯類水解酶是對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥性的主要機制。而肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐碳青霉烯類的抗藥機制比較復(fù)雜，目前研究認(rèn)為與外膜孔蛋白的丟失合并質(zhì)粒型AmpC酶的過度表達、碳青霉烯類高親和位點PBP2的數(shù)量下降、缺失或親和力下降、碳青霉烯酶產(chǎn)生等機制有關(guān)[20]。替加環(huán)素作為一種新型抗菌類藥物，是一種半合成的四環(huán)素類藥物，通過于米諾環(huán)素添加叔丁基甘氨肽氨基團第9位分子上衍生的四環(huán)素類抗生素。通過分子空間結(jié)果的改變，使替加環(huán)素與核糖體靶位的親和性增高，從而使得細菌不容易產(chǎn)生耐藥性[21]。而鮑曼不動桿菌可以產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺酶ARI-I，此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同或鮑曼不動桿菌的多重耐藥性表達形式不同有關(guān)。而對喹諾酮類抗生素耐藥率達60%以上，這與喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變有關(guān)，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra或gyrb基因發(fā)生突變而使其產(chǎn)生耐藥性[22]。

綜上所述，耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的敏感性明顯高于耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌，所以臨床上采用替加環(huán)素可以有效控制耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，但針對鮑曼不動桿菌則應(yīng)聯(lián)合用藥，且臨床上應(yīng)盡量減少抗生素的使用。