多次輸血產(chǎn)生抗-Jkb抗體合并抗-cE抗體1例

陳智瑋 張寧潔 王勇軍

紅細胞輸注次數(shù)增加可導致同種抗體產(chǎn)生風險增加，而多重抗體的產(chǎn)生常常造成抗體鑒定及配血困難。本院近期發(fā)現(xiàn)一名患者因多次輸血逐漸產(chǎn)生抗-Jkb抗體及抗-cE抗體，在規(guī)避相應抗原進行紅細胞配合輸注情況下，抗-Jkb抗體效價降低至檢測閾值之下，現(xiàn)將該病例報告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者，女，50歲，有妊娠史，2016年因“發(fā)熱、乏力半年”入住本院血液內(nèi)科，后經(jīng)臨床診斷為急性髓系白血?。∕2a型），因疾病發(fā)展，患者重度貧血，需輸血治療，后多次入住本院并反復輸注去白懸浮紅細胞共25U，該患者每次入院及需要輸注紅細胞前均對其標本進行抗體篩查檢測。抗體篩查結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)為陽性，并且因為反復輸血導致血清中的同種抗體由單一的抗-Jkb抗體變?yōu)榭?Jkb抗體、抗-cE抗體多重抗體，值得關(guān)注的是2018年5月的入院檢測，紅細胞抗體鑒定時僅檢測出抗-cE抗體，與Jkb抗原陽性獻血者上機配血相合。該患者在我院住院期間多次輸血均未發(fā)生輸血不良反應且輸血效果理想。

2 儀器與試劑 抗-Jka、抗-Jkb試劑（法國DIAGAST，lot：453000）；血型檢測卡、抗人球蛋白卡、微柱凝膠卡離心機及Erytra全自動血型儀均由西班牙Grifols公司生產(chǎn)；酸放散試劑盒、木瓜蛋白酶及不規(guī)則抗體篩查細胞均由長春博德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；血清學離心機（日本KUBOTA）；譜細胞（荷蘭Sanquin公司，批號：8000242934、8000247238；江蘇中濟萬泰生物醫(yī)藥有限公司，批號：20180122）；抗人球蛋白試劑（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號：20175001）；卡式恒溫孵育器（美國DiaMed公司）。所有試劑儀器參照說明書使用，實驗過程嚴格按照輸血科質(zhì)量管理體系SOP文件操作。

3 方法

3.1 血型鑒定：ABO、Rh血型鑒定采用微柱凝膠卡法，Kidd血型采用單克隆抗-Jka、抗-Jkb血清鑒定，并用抗篩細胞驗證試劑有效性。

3.2 抗體篩查及鑒定：采用鹽水法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法檢測患者血清中的不規(guī)則抗體，按照標準操作規(guī)程進行操作，上樣濃度及量嚴格按照凝膠卡說明書執(zhí)行。

3.3 抗體效價檢測：對患者血清進行倍比稀釋后選擇CCDee，Jk（a-b+）O型紅細胞，采用抗人球蛋白方法檢測抗-Jkb效價。

3.4 吸收放散實驗及酶法：均按照《輸血技術(shù)操作規(guī)程》中步驟進行。

結(jié) 果

1 血型鑒定 O型，CCDee，Jk（a+b-）。

2 抗體篩查 用抗球蛋白試劑卡、不規(guī)則抗體篩查紅細胞對患者每次入院輸血前血清中紅細胞抗體進行篩查。該患者從2016年第一次入院檢查紅細胞抗體一直為陰性，直至2017年11月發(fā)現(xiàn)該患者抗篩由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

3 抗體鑒定 該患者抗篩呈陽性后多次采用經(jīng)典抗人球蛋白試管法配合譜細胞鑒定血清中的同種抗體，第一次2017年11月使用16系進口譜細胞（批號：8000242934）反應格局如表1，鑒定結(jié)果為抗-Jkb，凝集強度符合劑量效應，且鹽水介質(zhì)中凝集，2-Me處理后凝集強度未減弱，可能為高效價IgG抗體；第二次2018年4月使用11系國產(chǎn)譜細胞（批號：20180122）反應格局如表2，結(jié)合吸收放散實驗鑒定結(jié)果為抗-cE合并抗-Jkb；第三次2018年5月使用16系進口譜細胞（批號：8000247238）反應格局如表3，鑒定結(jié)果僅檢測到抗-cE。

4 吸收放散試驗 在該患者2018年4月做抗體鑒定時發(fā)現(xiàn)可能存在多種抗體，故做吸收放散試驗確認。使用ccDEE，Jk（a+b-）獻血者紅細胞對患者血清進行吸收試驗，用吸收后的血清做抗體鑒定確定存在抗-Jkb抗體；將吸收后的紅細胞洗滌至最后一次洗滌液抗篩為陰性，再做酸放散處理，對放散液做抗體鑒定確定存在Rh系統(tǒng)的抗-cE聯(lián)合抗體。

5 酶試驗 在該患者初次檢出抗-Jkb抗體后規(guī)避相應抗原輸血，一段時間后發(fā)現(xiàn)該患者血清中無法使用常規(guī)抗球蛋白法檢測到抗-Jkb抗體，遂使用酶處理增強抗原抗體結(jié)合率，并檢測出弱抗-Jkb抗體，監(jiān)測其效價表現(xiàn)出持續(xù)減弱趨勢。

6 抗體效價 使用抗球蛋白法和酶法檢測不同時間該患者血清中抗-Jkb抗體效價變化，結(jié)果如表4，發(fā)現(xiàn)該抗體不經(jīng)抗原刺激的情況下在血清中效價會迅速降低，并在抗球蛋白介質(zhì)中無法檢出，用酶處理譜細胞后可以增強反應強度。

7 交叉配血 在初次發(fā)現(xiàn)同種抗體后，該患者輸血均規(guī)避了相應抗原，并用鹽水法、凝聚胺法和抗球蛋白法等多種方法進行配血相容輸注，多次輸血均未出現(xiàn)輸血不良反應以及溶血反應，如表5所示，排除骨髓抑制等疾病因素后認為輸注有效，對疾病發(fā)展時缺氧癥狀改善效果好。

討 論

Kidd血型系統(tǒng)抗體以IgG類免疫性抗體為主，多由輸血或妊娠產(chǎn)生，在臨床上常誘發(fā)遲發(fā)性溶血反應，其長期不受抗原免疫刺激，抗體效價會迅速降低甚至消失[1]，且經(jīng)常與其他血型系統(tǒng)抗體共存，因此極易被實驗室漏檢。如交叉配血時未規(guī)避相應抗原，會迅速引發(fā)回憶反應，抗體效價劇增，最終引起嚴重溶血反應。Rh血型系統(tǒng)抗原性僅次于ABO血型系統(tǒng)，同種抗體的檢出率也最高[2，3]，由于僅常規(guī)選擇D抗原相同紅細胞進行配血，抗-E抗體成為目前臨床上最常檢出的同種抗體，本院抗-E抗體檢出率約為32.06%，臨床上抗-cE 抗體常常作為復合抗體出現(xiàn)[4]，本院檢出率為7.63%。在血清學實驗中應用凝聚胺法對Rh系統(tǒng)抗體進行篩查靈敏度比抗球蛋白法高100倍[5]，在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)過的抗體減弱時應及時更換更靈敏的方法加以驗證。在本病例中，患者經(jīng)血清學方法初次檢出抗-Jkb抗體時凝集反應強，抗體效價較高，在鹽水介質(zhì)中可觀察到凝集，新采集標本偶爾可見陽性凝血反應[6]，而當時患者在我院上一次輸血記錄可追溯到一年以前，因此該患者可能在外院輸注Jkb抗原陽性紅細胞并初次免疫刺激產(chǎn)生高效價抗-Jkb抗體，在反復輸注紅細胞后再次產(chǎn)生Rh系統(tǒng)抗-cE聯(lián)合抗體。在規(guī)避相應抗原輸血一個月后再次復查其血清中的同種抗體，發(fā)現(xiàn)當初的高效價抗-Jkb抗體消失，為防止回憶反應使抗體再次出現(xiàn)引起溶血反應，以后的每次輸注紅細胞時均應選擇Jkb抗原陰性紅細胞進行配血，抗體鑒定結(jié)果應該體現(xiàn)于血型報告單上，患者本人應該知曉其重要意義，以提高輸血安全性，保障患者生命健康。

表1 患者2017年11月血清與譜細胞反應格局

表2 患者2018年4月血清與譜細胞反應格局

從本病例中可以發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)院輸血科來說，對有輸血史，尤其是近期有紅細胞輸注患者的交叉配血標本進行不規(guī)則抗體篩查檢測十分重要。目前常用的微柱凝膠法、抗人球蛋白法能夠增加對同種抗體檢測的靈敏度，但并不能對所有種類的紅細胞抗體均保持相同靈敏度，如Kidd系統(tǒng)抗體在未被抗原刺激的情況下在常用的抗人球蛋白微柱凝膠卡、凝聚胺[7，8]中檢出率都不盡人意，需要選擇更合適的方法，如酶處理[9]等有報道可以加強抗-Jkb抗體與相應抗原反應強度的方法。

長期反復輸血的患者產(chǎn)生同種抗體的概率遠高于單次輸血[10]。因此，對于長期嚴重貧血需要進行多次輸血治療的患者，建議盡量選擇Rh抗原表型一致的紅細胞制品進行配型輸注，且應及時采集新近血液進行抗體篩查復核，以便及時發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)生的抗體。低效價抗體漏檢是臨床上輸血無效的原因之一[11]，對于有輸血史或妊娠史的患者應更加重視同種抗體的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)同種抗體應被作為重要臨床資料及時記錄在輸血科（血庫）系統(tǒng)中，以便作為日后輸血前相容性實驗的參考。

表3 患者2018年5月血清與譜細胞反應格局

表4 患者抗-Jkb抗體效價變化

表5 患者同種抗體變化及輸血治療情況