術(shù)中回收式自體輸血對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肝功能指標和血漿蛋白的影響

王瑞含 范金波 周國均 褚笑眉 韓小瑋 劉久波

妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、多胎以及既往剖宮產(chǎn)史等的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)手術(shù)時大出血風險極高，可能危及產(chǎn)婦生命，術(shù)中需要大量輸血搶救并維持產(chǎn)婦生命體征；但異體輸血存在同種免疫，傳播輸血相關(guān)疾病等風險[1]。近年來術(shù)中回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）逐漸在剖宮產(chǎn)手術(shù)中得到應(yīng)用，很多學(xué)者對其應(yīng)用的安全性進行了探討研究[2-6]，但目前臨床效果及安全性尚無定論。本文通過回顧對比自體輸血組與異體輸血組手術(shù)前后肝功能指標及血漿蛋白的變化，分析術(shù)中自體血回輸量與失血量、術(shù)后肝功能指標、血漿蛋白間的相關(guān)性，對其進行安全性評價?，F(xiàn)報道如下：

資料與方法

1 一般資料 選取2017年2月～2018年10月在某三甲醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的高危產(chǎn)婦100例，根據(jù)產(chǎn)婦是否進行術(shù)中回收式自體輸血分為兩組：自體輸血組產(chǎn)婦采用術(shù)中回收式自體輸血（50例），異體輸血組產(chǎn)婦采用同種異體輸血（50例）。納入標準：年齡24～44歲，妊娠≥37周，妊娠伴胎盤植入、前置胎盤、妊娠高血壓，存在既往剖宮產(chǎn)史等高危產(chǎn)婦。排除標準：合并有凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病、感染及肝功能異常產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦均經(jīng)B超確診。本研究已通過本院倫理委員會審批，自體輸血組所有納入產(chǎn)婦均簽署自體輸血知情同意書。

2 方法 自體輸血組產(chǎn)婦使用國產(chǎn)全自動血液回收機（BW-8200B，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）及配套一次性抗凝吸引雙管（KY225，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、一次性貯血濾血器（FCR-3000F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）。按照儀器操作手冊安裝耗材，管路預(yù)沖抗凝劑200 mL[肝素鈉5支（12 500 U/支，H12020505，天津生物化學(xué)制藥有限公司），加入1 000 mL生理鹽水配成]，負壓吸引力：150～200 mmHg，手術(shù)開始由手術(shù)醫(yī)生使用第一套自體血吸引雙管吸引回收術(shù)中出血；破膜后單純羊水用第二套負壓吸引器吸引并丟棄；術(shù)野殘余羊水量較少時，使用第一套自體血吸引雙管繼續(xù)吸引回收術(shù)中出血；回收過程抗凝劑與血液量之比為1：5；回收血量大于600 mL時，用2 000 mL生理鹽水通過一次性血液回收離心杯（KY225，225 mL，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）進行離心、洗滌，所得血液用400 mL一次性白細胞過濾輸血器材（FTS-RC302，南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司）過濾后進行回輸。

3 輸血標準 自體輸血組：回收血量大于600 mL、Hb＜70～80 g/L或預(yù)計有進一步出血時，啟動術(shù)中自體血回輸過程；自體血回輸后存在進一步出血且回輸血容量不足以維持Hb＞80 g/L或產(chǎn)婦生命體征不穩(wěn)定時，臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)中出血確定輸注異體血。異體輸血組：術(shù)中出血量超過1 000 mL、Hb＜70～80 g/L或產(chǎn)婦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、預(yù)計有進一步出血時，臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)中出血確定輸注異體血。

4 觀察指標

4.1 臨床指標：包括臨床一般資料（年齡、住院時間、新生兒評分、妊娠伴胎盤植入、前置胎盤、妊娠高血壓、既往剖宮產(chǎn)史）、術(shù)中失血量、異體血輸注量、自體血輸注量、不良反應(yīng)（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮疹，蕁麻疹，瘙癢癥，呼吸短促等）。

4.2 實驗室指標：分別收集兩組產(chǎn)婦術(shù)前48h內(nèi)和術(shù)后24h內(nèi)肝功能指標、血漿蛋白等實驗室指標。肝功能指標包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），血漿蛋白指標包括總蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，Alb）、球蛋白（Globul in，Glo），在全自動生化分析儀（AU5431，Beckman Coulter）上嚴格按照標準操作程序測定。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用spss23.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用prism7.0軟件進行Pearson相關(guān)性分析及線性回歸作圖，P＜0.05表示存在顯著相關(guān)。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦臨床一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、術(shù)前診斷等臨床一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。自體輸血組異體血用量比異體輸血組少（P＜0.05）；兩組間平均住院時間及平均1分鐘新生兒評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2 兩組肝功能指標比較 術(shù)前兩組產(chǎn)婦ALP、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后自體輸血組與異體輸血組ALP水平較術(shù)前均明顯降低（P＜0.001），ALT、AST變化不明顯（P均＞0.05）；兩組間術(shù)前、后ATP、ALT、AST的變化情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

3 兩組血漿蛋白比較 術(shù)前兩組產(chǎn)婦TP、Alb、Glo比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后自體輸血組與異體輸血組TP、Alb、Glo水平較術(shù)前均明顯降低（P＜0.001）；兩組間術(shù)后TP、Alb、Glo比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4 Pearson相關(guān)性分析與線性回歸 自體輸血組產(chǎn)婦術(shù)中失血量與自體血回收量呈顯著正相關(guān)（P＜0.001），自體血回輸量=0.3756×失血量+93.09；自體血回輸量與術(shù)后ALP、TP、Glo水平呈現(xiàn)顯著負相關(guān)（P＜0.05），而與ALT、AST、Alb水平無明顯相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。見圖1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前后肝功指標的比較（ ±s）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前后血漿蛋白的比較（ ±s）

討 論

本研究分析了某三甲醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共100例，研究結(jié)果顯示自體輸血組產(chǎn)婦與異體輸血組相比，一般臨床資料及術(shù)中出血量均無顯著差異（P均＞0.05），而異體紅細胞用量卻低于異體輸血組（P＜0.01），這說明IOCS可減少剖宮產(chǎn)大出血產(chǎn)婦對同種異體血的需求量，從而節(jié)約異體血使用，有效解決現(xiàn)階段供血緊張問題[6，7]。研究中自體輸血組與異體輸血組平均住院時間無顯著差異（P＞0.05），說明IOCS對產(chǎn)婦預(yù)后并未產(chǎn)生影響。

堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶，在應(yīng)激和炎癥情況下增高。本研究發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦術(shù)后ALP水平均降低（P均＜0.05）。說明ALP作為一種小分子物質(zhì)，術(shù)中隨失血量流失。而且兩組間術(shù)后ALP水平無顯著差異，說明在常規(guī)使用白細胞濾器的情況下，ALP隨失血量增加而降低，但術(shù)中回輸血量的增加并未引起產(chǎn)婦術(shù)后ALP增高，IOCS不會引起產(chǎn)婦發(fā)生感染或免疫反應(yīng)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均可評估產(chǎn)婦的肝臟功能是否受損，本研究中兩組產(chǎn)婦術(shù)后ALT和AST水平比較均無明顯差異（P均＞0.05），說明回輸血液質(zhì)量未發(fā)生改變，對產(chǎn)婦肝功能影響較小。IOCS作為一種血液保護策略，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用安全性高[8]。

本研究資料顯示兩組產(chǎn)婦血漿總蛋白和白蛋白水平在術(shù)后均有顯著降低（P均＜0.05），且兩組間變化程度相同，與唐榮瑜[2]、桑本玲[3]研究結(jié)論一致。其機理可能是Alb和fHb的分子量分別為66000D和67000D，在離心過程中應(yīng)保持在同一層并一起排出，因此這兩者的清除率相似[9]。據(jù)此研究結(jié)果可推測自體輸血組產(chǎn)婦回收血中的Alb在離心過程中被去除，與之清除率相似的fHb也被去除。

既往研究曾認為在胎血與母血不相容的情況下，胎兒紅細胞的回輸會使母體發(fā)生同種免疫情況增加[4]，但目前有研究表明胎兒紅細胞的影響對母體并無臨床意義[5]。正常生理狀態(tài)下，免疫系統(tǒng)遇到外來的入侵物時會根據(jù)入侵物的不同產(chǎn)生不同數(shù)量的球蛋白，故球蛋白水平可反映機體免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦球蛋白水平在術(shù)后均顯著降低（P均＜0.05），但兩組間相比無明顯差異。此結(jié)果表明自體輸血組未發(fā)生同種免疫反應(yīng)，回輸?shù)淖泽w血不會引起產(chǎn)婦產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)。

本研究進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)自體血回輸量與術(shù)后ALP、TP、Glo水平呈現(xiàn)顯著負相關(guān)（P均＜0.05）。由于自體血回輸?shù)幕剌斚礈爝^程中只是對回收血中的紅細胞進行洗滌、過濾及回輸，回收血中的ALP、TP、Glo因分子量小于紅細胞而被排出，隨著失血量增加，有效回輸量增加，產(chǎn)婦體內(nèi)ALP、TP、Glo有所降低，說明回收血的洗滌過濾過程，完全可以有效地去除回收血中的致敏物質(zhì)，針對紅細胞成分進行有效回輸。張海燕[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體血回輸后的產(chǎn)婦，免疫球蛋白和T淋巴細胞逐漸趨于或已經(jīng)達到正常值水平，自體輸血可以改善人體免疫功能。

本研究從回收式自體輸血對剖宮產(chǎn)婦術(shù)后短期內(nèi)肝功能及免疫功能方面進行研究分析，證明IOCS在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用安全性高，可有效節(jié)約血液資源；并且操作簡單、回輸血質(zhì)量高[11]，適宜在臨床開展應(yīng)用。但研究觀察時間較短并缺乏長期隨訪，今后可在此基礎(chǔ)增加隨訪，進而研究IOCS對剖宮產(chǎn)婦的遠期影響。