加速康復外科管理對老年患者行腹腔鏡結直腸癌根治術后恢復的影響

祁彥偉，朱斌，楊昌建，楊毅，程智剛

1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215000，2.蘇州市市立醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215000，3.中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523800

圍術期加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被越來越廣泛地應用到臨床實踐。ERAS 能有效促進腸道情況，改善術后康復，縮短留院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔[1]。ERAS 措施貫穿整個圍術期，包括優(yōu)化術前禁食禁飲、預防使用抗生素、選擇微創(chuàng)手術、圍術期液體治療、優(yōu)化麻醉方案、術后良好鎮(zhèn)痛以及術后早期活動等等[2]。包含硬膜外麻醉復合全身麻醉的ERAS方案可能減少手術中應激反應，加速手術后蘇醒，降低術后并發(fā)癥，促進手術后快速康復[3]。

隨著社會老齡化，高齡手術患者日益增加。老年患者的器官儲備功能下降，術后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。包含硬膜外麻醉復合全身麻醉的ERAS方案應用于行腹腔鏡下結/直腸癌根治術的老年患者，是否可加速術后恢復，有待進一步研究。本研究旨在觀察硬膜外聯(lián)合全麻的ERAS 方案對術后早期康復的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年4月由蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的72 例擬進行腹腔鏡結直腸癌根治術患者作為研究對象。納入標準：（1）患者確診為原發(fā)性結直腸癌，需進行結直腸癌根治術，且均接受腹腔鏡結腸或直腸癌根治術；（2）按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）無盆腔廣泛浸潤及遠處臟器轉移；（4）患者及其家屬本人均知曉并簽署相關文書；（5）體質量在50～80 kg 之間；（6）患者年齡在60～80 歲之間。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）患者存在嚴重的心律失常、心臟瓣膜病、EF（心室射血指數(shù)）＜50%的左心功能不全；（2）嚴重的呼吸道或肺部疾病；（3）術前需要心血管活性藥物維持；（4）體質量過高或過低；（5）外周血管疾病及有動脈置管禁忌者；（6）腸道炎性疾?。唬?）嚴重肝腎功能不全患者。符合上述任1項者不納入本研究。本研究經(jīng)過蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期結直腸腸腫瘤手術老年患者，采用隨機數(shù)字表法設為試驗組和對照組，每組36 例。對照組男15 例，女21 例，年齡60～79 歲，平均年齡（68.4±2.5）歲；平均體質量（61.8±2.2）kg；試驗組男12 例，女24 例，年齡60～79 歲，平均年齡（67.3±3.2）歲，平均體質量（60.1±3.2）kg；經(jīng)對比2組患者基本的年齡、性別、體質量等情況不存在差異，各項數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法2組均使用硬膜外聯(lián)合全麻[5]：入室后靜脈通道注射復方乳酸鈉，持續(xù)監(jiān)測各項數(shù)值。患者需經(jīng)T12～L1 椎間隙穿刺，持續(xù)硬膜外腔頭向置管3～5 cm。劑量要求為2%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H11022388，10 mL：0.2 g）4～5 mL，在注射5～10 min 后確認患者有無全脊麻征象，麻醉平面要求控制在T6～L3。之后進行全麻誘導、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和維庫溴銨，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸；靜脈連續(xù)注入丙泊酚，每30～60 min 間斷靜脈推注維庫溴銨和芬太尼，維持麻醉效果。開始手術消毒時，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液。

1.2.2 圍術期管理策略 對照組以常規(guī)圍術期模式進行管理：（1）手術前禁食12 h，禁水6 h；（2）液體輸入以每日補液3 000 mL 為準，術后持續(xù)補液3～5 d；（3）術后5 d 左右開始進食，以肛門排氣為準；（4）術后患者常規(guī)臥床，3 d 后患者可自行下床活動。試驗組以ERAS 模式進行管理，具體內(nèi)容參考2018 版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[2-3,5]。

1.3 觀察指標（1）麻醉恢復效果，包括蘇醒時間、拔管時間以及PACU 的停留時間。（2）術中液體使用情況，包括晶體液、膠體液及液體使用總量。（3）觀察手術麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術1 h 后（T2）、手術完畢時（T3）時2組的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、碳酸氫鹽（HCO3-）情況。（4）術后恢復情況包括術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進食時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 選擇SPSS24.0 版軟進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉恢復情況比較 試驗組蘇醒時間、拔管時間以及PACU 的停留時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者麻醉后恢復情況比較（±s，min）

表1 2組患者麻醉后恢復情況比較（±s，min）

組別 蘇醒時間 拔管時間 PACU 停留時間試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_136_1419_2995_1441_3019.png24.60±13.50 35.00±9.50 2.0194 0.0410 17.50±6.50 25.50±9.50 2.1361 0.0276 30.00±15.00 90.00±24.00 2.5600 0.0067

2.2 2組液體情況比較 試驗組的晶體液、膠體液量及液體總量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 2組術中液體使用量比較（±s）

表2 2組術中液體使用量比較（±s）

組別 晶體液（mL） 膠體液（mL） 液體總量（mL）試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_137_344_892_366_916.png964.88±24.20 1 442.02±40.66 2.8230 0.0028 745.98±19.62 998.98±30.18 2.3661 0.0127 1 963.24±35.20 2 488.82±58.44 2.7564 0.0035

2.3 2組血流動力學比較 2組患者各時段HR、HCO3-差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組T0、T1 時段MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T0 時段CVP 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組T2、T3 時段MAP 低于對照組，T1、T2、T3 時段CVP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組術后康復情況比較 試驗組術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進食時間均較對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

國內(nèi)外一些研究表明，在腹部結直腸癌手術案例中，老年患者的麻醉選擇與圍術期的管理策略都對患者的預后情況具有很大的影響[6-8]。由于結/直腸癌根治術會造成短期內(nèi)的急性切口痛和內(nèi)臟痛，與單純?nèi)砺樽硐啾?，硬膜外?lián)合全麻能更有效的阻斷傷害性感受傳導，有效抑制手術應激反應[9-10]。

本研究結果顯示，應用ERAS 方案的試驗組患者的在拔管時間、蘇醒時間、液體使用量等方面縮短和減少，ERAS 方案能確保手術中給予患者穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，促進患者機體指標的快速恢復，減少應激反應的發(fā)生，此外ERAS 強調(diào)術中減少阿片類麻醉藥物的使用，盡量降低液體符合，幫助患者提高麻醉效果，縮短術后蘇醒時間和PACU 停留時間。本研究結果還證實試驗組術后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進食時間均較對照組更短，提示應用ERAS 方案的試驗組術后恢復更快，ERAS 是基于循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化圍術期處理措施，可最大程度減低麻醉、手術創(chuàng)傷對患者應激及心理刺激，維持正常生理功能，促進患者恢復，本研究結果與既往研究結果相符[11]。作為一種流程化措施和方案，ERAS 方案能夠更加穩(wěn)定安全地連接起手術中的各項環(huán)節(jié)，在術前、術中、術后各方面為患者提供各項治療支持，在減少患者出現(xiàn)不良反應和應激發(fā)應發(fā)生的同時，還能非常明顯的促進患者的術后恢復，減輕后續(xù)治療費用[12-13]。

表3 2組血流動力學指標比較（±s）

表3 2組血流動力學指標比較（±s）

觀察指標組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）images/BZ_137_365_1982_387_2006.pngHR（次/min）images/BZ_137_365_2182_387_2206.pngHCO3-（mmol）images/BZ_137_365_2382_387_2406.pngCVP（cmH2O）images/BZ_137_365_2582_387_2606.png試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組36 36 36 36 36 36 36 36 98.42±13.07 98.44±12.20 1.1477 0.6859 74.35±10.08 74.61±9.72 1.0754 0.8309 20.74±1.88 20.63±2.03 1.1659 0.6522 6.12±0.69 6.18±0.72 1.0888 0.8026 84.98±10.38 90.98±9.10 1.3011 0.4401 70.48±7.12 67.88±7.22 1.0283 0.9347 20.28±1.82 20.92±2.04 1.2564 0.5031 7.44±0.85 8.42±1.43 2.8303 0.0082 84.96±7.38 102.44±12.01 2.6483 0.0050 72.28±8.38 71.63±10.93 1.7012 0.1208 20.88±1.85 21.33±1.78 1.0802 0.8208 7.43±1.05 9.66±1.78 2.8738 0.0024 88.21±6.58 104.05±3.24 4.1244 0.0001 69.02±6.32 68.71±5.72 1.2208 0.5582 21.23±2.51 22.00±2.75 1.2004 0.5919 8.24±1.25 11.02±1.88 2.2620 0.0180

表4 2組術后康復情況比較（±s）

表4 2組術后康復情況比較（±s）

組別 首次下床時間（d） 首次進食時間（d） 首次排便時間（d） 首次排氣時間（h） 住院時間（d）試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_137_381_3081_403_3105.png1.21±0.31 1.54±0.53 3.2247 0.0019 3.13±0.81 4.03±0.94 4.3519 0.0000 2.12±0.53 2.55±0.71 2.9119 0.00481 32.69±6.21 73.98±9.68 2.4298 0.0103 10.20±3.00 12.50±2.10 2.0408 0.0381

根據(jù)ERAS 的5 個核心要素[14]（微創(chuàng)手術、聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式、目標導向治療、減少管道安置、術后快速恢復）的要求，本研究在對老年結直腸癌患者的治療中，選取并實施了一套安全可靠的ERAS 方案，做到了從術前的麻醉方案的優(yōu)化選擇，到術后幫助患者盡快恢復正常飲食與活動的要求全面覆蓋。研究結果中可見，ERAS 模式能夠顯著穩(wěn)定患者血流，通過術前的麻醉管理，有效減少麻醉帶來的不良反應；而對液體管理的應用，防止患者恢復期過多補充液體導致腸道環(huán)境難以恢復，合理限制補液才能有效促進患者機體愈合；應激反應管理與康復管理，確保了圍術期護理的全面覆蓋，加快患者術后傷口的恢復和愈合，縮短整個治療和住院恢復的時間，也能減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔。從整個手術的過程來說，ERAS 能給患者獲得更加良好的就診體驗，減輕術前的焦慮情緒與心理負擔，減少麻醉產(chǎn)生的其他不良反應，減短術后的住院時間，機體恢復也能達到一個更加完善的水平[15-16]。

本研究選常規(guī)圍術期腹腔鏡結直腸癌患者作為對照，嚴格控制納入和排除標準，使研究結果更加準確，但本研究病例數(shù)不足，應進一步進行大樣本多中心前瞻性研究對結果進行進一步驗證。本研究證實硬膜外聯(lián)合全麻結合圍術期ERAS管理對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者的恢復具有顯著的改善，能夠從整個圍術期為患者提供更全面的治療和幫助，更好配合于手術本身，加快患者機體恢復，減少患者住院時間與經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。