古巴、英國醫(yī)療保險制度對中國的借鑒意義

朱庭萱

摘要：醫(yī)療保險制度是我國社會保障制度中的重要組成部分，關乎千千萬萬群眾的生活，更與國民幸福度等指標息息相關。當前，我國社會保障制度仍存在某些不足，醫(yī)療保障領域“看病難，看病貴”的問題仍亟待解決。在社會保障制度改革的道路上，學習和了解其他典型國家、典型模式的醫(yī)療保障制度將有益于開拓視野，為醫(yī)療保險制度改革提供借鑒和思路。通過了解古巴的全民免費醫(yī)療體系及英國的全民醫(yī)療服務體系，發(fā)掘其優(yōu)點，尋找值得我們學習和探索的措施、政策，將有益于我國醫(yī)療保險制度逐步完善，為增進民生福祉作出貢獻。

關鍵詞：全民免費醫(yī)療 國民健康服務 醫(yī)療保險制度

中圖分類號：R197? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-5349（2020）01-0235-02

古巴是北美洲加勒比海北部的群島國家，是世界現(xiàn)存的五個社會主義國家之一，而且是美洲唯一的社會主義國家，它實行的全民免費醫(yī)療制度，在社會保障方面取得了巨大的成就。古巴的醫(yī)療保障制度主要包括三級醫(yī)療服務體系和全科家庭醫(yī)生系統(tǒng)兩個部分。每個地區(qū)內開設的家庭醫(yī)生診所和綜合診所被合稱為“一級醫(yī)療網”?！岸夅t(yī)療網”是指在各省會和重要城市建有的綜合醫(yī)院。開設在首都的全國性醫(yī)院、?？漆t(yī)院或科研機構為第三級醫(yī)療網絡。在這三級醫(yī)療服務體系中，初級醫(yī)療網絡居于重點位置，其核心是“全科家庭醫(yī)生制”。

一、古巴的全民免費醫(yī)療及取得的成就

英國廣播公司在2006年曾將古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系評為“世界最好的公共服務”之一。在2013年11月13日的古巴中央黨政機關報刊報道中顯示，平均每1000名古巴人擁有近135名醫(yī)生。聯(lián)合國開發(fā)計劃署于2003年發(fā)布的《人類發(fā)展指數(shù)》中指出，美國公民與古巴公民的預期壽命均為77歲，每十萬個美國人平均獲得的醫(yī)生數(shù)目是276，而每十萬個古巴公民擁有醫(yī)生數(shù)目卻多達590人，幾乎是美國的兩倍。兩國在經濟發(fā)達程度、基礎建設情況、國際地位等方面都相差巨大，但其公民的健康水平指數(shù)卻能相當，古巴的全科家庭醫(yī)生數(shù)目甚至超越美國，在某些指標上甚至達到了世界醫(yī)療強國水平。

二、英國的NHS及取得的成就

英國的國民健康服務體系（National Health Service），在結構上主要分為三個部分。第一部分是醫(yī)院服務，它包括各種規(guī)模的綜合性醫(yī)院及?？漆t(yī)院，其特點是完全由政府出資建設、管理及籌款，政府還要負責招聘、管理醫(yī)務人員，并提供包括患者醫(yī)療費用、雇員工資在內的全部費用。第二部分是全科醫(yī)生服務，主要承擔醫(yī)療保健職能，人們患病時必須先到全科醫(yī)生診所就醫(yī)，只有通過全科醫(yī)生的轉診才能到地區(qū)綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院繼續(xù)診治。第三部分是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，它由地方政府提供，旨在為公民提供包括為個人醫(yī)療保健服務、學校衛(wèi)生服務、健康教育、計劃生育等在內的公共衛(wèi)生服務。

國民健康服務一直以來都是英國人的驕傲，制度運行六十余年，取得了巨大的成就。世界衛(wèi)生組織2010年公布的數(shù)據(jù)顯示，美國人均壽命為78.2歲，德國為79.4歲，英國則是80.5歲。與此同時，這三個國家公共醫(yī)療支出與私人醫(yī)療開支的總和占其國內生產總值的比例（根據(jù)OECD的2009年數(shù)據(jù)）則是美國17.4%，德國11.6%0，英國9.8%。由此可見，英國的全民免費醫(yī)療制度不僅總成本遠小于美國和德國，且效果也更為顯著。

三、我國醫(yī)療保險制度

基本醫(yī)療保險制度是中國社會保障體系中的重要組成部分，它是按照國家財政、雇主和雇員的承受能力來確定繳費標準及基本醫(yī)療保障水平，并由政府、用人單位和員工共同參與的一種社會保險制度。我國2010年統(tǒng)計年鑒及2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要表明，目前基本醫(yī)療保險制度已覆蓋31個省、市、自治區(qū)及直轄市，參保率平均達到90%左右。

我國基本醫(yī)療保險制度主要包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費補充保險三部分。其中基本醫(yī)療保險居于醫(yī)療保險體系中的基礎地位，實行個人賬戶積累與統(tǒng)籌基金相結合的方式，設有起付線和封頂線，能夠滿足廣大參保人員用于支付一般門診、急診、住院費用等的基本醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費補充保險屬于補充形式，通過借鑒商業(yè)保險模式為職工提供進一步的保障。它們的資金主要用于支付超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂限額以上的醫(yī)療費用，大多由用人單位或由用人單位與其職工共同繳費，通過統(tǒng)一機構集中向商業(yè)保險公司再投保，并對賠付過程進行監(jiān)督。

目前我國醫(yī)療保險制度正逐步走向完善，但仍存在著保障對象界定模糊、制度的實際受益率較低、參保的可持續(xù)性弱、缺乏銜接措施、政策宣傳不夠等問題，需要在進一步的改革中調整與發(fā)展。

四、古巴、英國醫(yī)療保險制度對中國的借鑒意義

當前，中國正處在改革開放的深水區(qū)，逐漸走向完善的社會保障制度仍存在某些不足，醫(yī)療保障領域“看病難，看病貴”的問題仍亟待解決。因此，通過開闊視野，學習和借鑒國際上其他典型國家、典型模式的醫(yī)療保障制度，將有益于我國醫(yī)療保障體系未來的進一步改革和發(fā)展。通過將社會主義國家——古巴的全民免費醫(yī)療體系與典型福利國家——英國的全民醫(yī)療服務體系相對比，從中可以得出以下值得學習和借鑒的地方：

1.提高醫(yī)療體制的公平性和可及性

提高我國國民整體健康水平的基礎是保障醫(yī)療服務供給和需求兩個方面的公平，其關鍵在于通過政府稅收融資、減少公民自付費用等方式保證醫(yī)療融資的公平。醫(yī)療資源可獲得的公平性也是醫(yī)療公平的重要表現(xiàn)。因此，我國政府除應進一步加大在醫(yī)療領域的投資外，還應加快城鄉(xiāng)一體化進程，擴大基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險的覆蓋面，進一步提升參保率，使得城鄉(xiāng)居民可以獲得同等水平的醫(yī)療服務。同時，適當減少市場手段或私人服務，從而保證醫(yī)療服務的正外部性。我國政府還應繼續(xù)嘗試建立和推廣家庭醫(yī)生制度。通過分級的醫(yī)療服務體系使大多數(shù)患者能夠在基層社區(qū)就診，進一步宣傳和完善家庭醫(yī)生相關政策、制度，加快家庭醫(yī)生隊伍建設，重視全科醫(yī)生的作用，提高全科醫(yī)生的覆蓋范圍，使居民在社區(qū)范圍內即可滿足基本的醫(yī)療服務需求，從而提高醫(yī)療可及性。

2.推進和完善社會保障及相關領域立法

從世界各國社會保障制度發(fā)展和改革的實踐分析，即使政治立場、文化背景、經濟制度截然不同，但每項重大醫(yī)療保障制度的制定與實施，大多以擁有配套的法律法規(guī)為前提。通過梳理英國NHS的建立、發(fā)展與改革，可以清晰地發(fā)現(xiàn)英國社會保障相關法律制度發(fā)展、完善的脈絡。社會保障法律體系的建立和完善，不僅可以以法規(guī)的形式向公民反映醫(yī)療保障方面的國家意志，而且有利于通過法律的形式確保各個時期的人們都能夠平等、公平地享有醫(yī)療服務，對調整當前社會中相關利益群體的內部矛盾，確?；踞t(yī)療保障系統(tǒng)能夠有效運轉發(fā)揮著重要作用。由于受歷史因素影響，當前我國在社會保障立法方面還存在欠缺，相關政策制度立法層次較低，應當進一步加快我國社會保障及相關領域的立法，使得各項制度措施能夠有法可依、有法必依，從而確保社會保障制度的科學性、客觀性和公平性。完善的社會保障法律體系一方面有利于對服務提供者的行為、提供方式、提供渠道、資金來源及流向進行約束與監(jiān)督，另一方面也使得公民能夠平等地享有接受社會保障服務的權利，能夠依據(jù)法律條文維護自己的合法權利，使得整個社會保障制度不斷可持續(xù)、良性地發(fā)展。

3.增強預防保健方面的投入

無論是古巴還是英國，都將疾病預防和保健作為其醫(yī)療制度中的重要組成部分，以人的健康為中心，加強疾病預防、健康保護與促進。古巴通過強化健康保護和健康促進活動，相繼推行并完成了疾病預防、飲用水和食品安全、母嬰保健、艾滋病防治、推進健康鍛煉等各種計劃和項目，糾正了居民的不良生活習慣，消除和控制了危害健康的因素，從而提高了居民自我保健的意識和責任感，降低了患病率。因此，我國應當大力推進醫(yī)療保健活動的宣傳和實施，可以通過社工機構或基層群眾自治組織等途徑，定期舉辦醫(yī)療保健知識宣傳活動，鼓勵全民參與，為居民樹立健康生活、疾病預防及保健的意識。通過衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制和衛(wèi)生檢驗檢疫等部門，以及與醫(yī)療機構之間的良好協(xié)作關系，加強預防和保健，從而減少了國民的身心痛苦，降低了國家的經濟負擔，提高了醫(yī)療資源的利用率。

4.完善醫(yī)療保障監(jiān)督體系

在完善當前社會保障制度的前提下，還應盡快建立一套醫(yī)療服務監(jiān)督機制，從而推動提高醫(yī)療服務質量，確?；踞t(yī)療資源的充分利用。權責明確、高效運行的監(jiān)督機構不僅可以幫助利益相關者明確其在醫(yī)療保障體制中的責任和義務，更可以有效提高醫(yī)療服務供給者的責任意識，減少公民對醫(yī)療資源的濫用和浪費。首先，基本醫(yī)療保障機構的管理中，應該明確劃定政府監(jiān)管的范圍及目標，通過法律或政策手段監(jiān)督醫(yī)療服務供給者的行為，實現(xiàn)患者身體健康與國家整體發(fā)展戰(zhàn)略的目標整合。有效的監(jiān)督體系一方面將極大地提高醫(yī)療資源的利用率，防止資源濫用、浪費等現(xiàn)象，另一方面也有利于參保公民平等獲得醫(yī)療服務資源，提高公民對醫(yī)療保險體系及我國社會保障體系的信任度，有利于社會保障體系的良好運行和發(fā)展。其次，應當建立社會評價機制和第三方監(jiān)督制度，增強信息的公開度與透明度。在現(xiàn)有的政府領導下的監(jiān)督機構之外，還應積極引進非政府組織對醫(yī)療服務行為進行評估。定期收集相關信息、數(shù)據(jù)及病例等事實，并由第三方機構、群眾代表和專家共同參與質量評價和監(jiān)督，從而對醫(yī)療服務供給方的服務質量及資金利用情況進行科學、全面的評價，并把評價結果公之于眾，從而增加醫(yī)療保險體系的透明度，以此影響醫(yī)療服務供給者的名譽和收益，對醫(yī)療服務供給者起到監(jiān)督和約束的作用。

責任編輯：劉健