火線ICU：搶救重癥患者

向治霖

梁文接觸的第一例新冠肺炎病人，是位83歲的老爺子，那是在2020年1月14日的下午2點(diǎn)，從普通病房轉(zhuǎn)到ICU來的。

同一天出現(xiàn)了第二例，是位70多歲的老太太，她也被收治到了ICU。

兩位老人的情況，構(gòu)成梁文對(duì)疫情初期的印象，“沒過多久，四五天吧，老爺子痊愈出院了，但老太太轉(zhuǎn)去了金銀潭，不清楚后面的情況”。

同是感染新冠病毒，有人輕癥，有人重癥，有人痊愈，有人死亡。我們還不清楚它的作用機(jī)制。

有專家歸納發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病人從發(fā)病起，3周之內(nèi)定生死。

是生？是死？3周限期未到，誰也說不準(zhǔn)。

梁文是武漢江夏區(qū)第一人民醫(yī)院ICU的護(hù)士長，看護(hù)的都是重癥病人，處在限期之內(nèi)。她要盯緊病人的狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整醫(yī)護(hù)措施，幫助他們度過最艱難的時(shí)期。

“最難接受的是，有的病人，你看到他好轉(zhuǎn)了。他慢慢脫離呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)，甚至高流量通氣，你就以為他一定會(huì)好起來。但是沒兩天，他突然就惡化了、去世了。”梁文說著，語帶哽咽。

這樣的事，在ICU里經(jīng)常發(fā)生。

護(hù)士的好消息

梁文不敢放松，ICU里有20張床位，在年初住滿后，幾乎沒有空置過。

病人一批接一批，來的都是重癥患者，病情變化很快。

相比輕癥患者，他們的不同之處，在于肺部纖維化的程度更高，體現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸衰竭。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)，在武漢的新冠肺炎病人中，重癥患者的比率在20%左右。

在用到伴隨痛苦的設(shè)備時(shí)，有的患者會(huì)很絕望，問：“為什么上這個(gè)？我是不是變嚴(yán)重了？是不是快不行了？”

輕癥患者可以自主呼吸，或者使用簡(jiǎn)單的輔助，比如吸氧面罩。但對(duì)重癥患者，普遍使用了無創(chuàng)呼吸機(jī)。再嚴(yán)重些，就要用到氣管插管，甚至是心肺復(fù)蘇、搶救。

沒有哪種措施有“體驗(yàn)”可言。這是當(dāng)然。

比如說，相對(duì)算好的無創(chuàng)呼吸機(jī)，雖不造成傷口，但它不斷地給病人送氣、抽氣，病人一定要配合它的節(jié)奏。該吸氣時(shí)吸，該吐氣時(shí)吐，用身體來配合機(jī)器設(shè)定。

但凡病人想講話、想喝水，或突然有點(diǎn)不舒服，沒能跟上機(jī)器的節(jié)奏，它就可能把氣打到胃里面去，容易引起腹脹等狀況。這種適應(yīng)，需要一個(gè)過程。

“你能看到，他們是非?？謶值摹！绷何恼f。

絕大多數(shù)人不懂治療知識(shí)，在用到伴隨痛苦的設(shè)備時(shí)，有的患者會(huì)很絕望，問：“為什么上這個(gè)？我是不是變嚴(yán)重了？是不是快不行了？”

他們?nèi)狈Π踩?，所以在乎任何一件小事?/p>

梁文說，在ICU里，有的人會(huì)死死盯著輸液，很怕他的藥液沒有輸進(jìn)去。有的人對(duì)供氧設(shè)備不放心，懷疑氧氣沒有給到位。只要醫(yī)護(hù)人員走過，他們就一直找話說，希望把人留在床邊。他們問東問西，極少數(shù)還會(huì)出口傷人。梁文說，這都是焦慮的表現(xiàn)。

在交流中，除了必要的治療上的詢問，梁文也會(huì)鼓勵(lì)他們。

“我喜歡用正能量的事例，比如院里的誰，重癥的好轉(zhuǎn)了，甚至轉(zhuǎn)輕癥了；哪個(gè)床位的病人出院了，來給他們?cè)黾有判摹！绷何恼f。

病人需要好消息，盡管那不是全部。

江蘇來的支援隊(duì)

其實(shí)，梁文也需要好消息。

她一個(gè)多月沒回家了，除夕夜是在醫(yī)院過的，大年初一回了趟家，只是收拾行李。1月下旬，武漢進(jìn)入“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，她和其他醫(yī)務(wù)人員一樣，在醫(yī)院吃住，進(jìn)行自我隔離。走的時(shí)候，家人一直望著她的背影。她忍著不哭，直到忍不住。

ICU里另一名護(hù)士倪寶紅，沒回過一次家，她不清楚哪天在過節(jié)，“反正就在醫(yī)院上班下班，和平時(shí)一樣”。

即便如此，醫(yī)護(hù)人員依然不夠，難以應(yīng)對(duì)在除夕前后暴增的病人。

不只是武漢本地的醫(yī)護(hù)人員過不了春節(jié)，1月23日“小年夜”時(shí)，廉海容還以為新冠肺炎離他很遠(yuǎn)。他是無錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科的?？漆t(yī)生，那天的武漢傳出“封城”消息，他意識(shí)到了疫情的嚴(yán)重性。

對(duì)全新的一種病毒，醫(yī)生也會(huì)怕。廉海容科室的年輕人，還對(duì)他開玩笑說，如果這病發(fā)生在無錫，“要我去上戰(zhàn)場(chǎng)的話，我就做個(gè)逃兵了”。

廉海容笑答：“病毒暫時(shí)到不了無錫，時(shí)間還早呢?！?/p>

他沒想到，就在當(dāng)晚9點(diǎn)，他將成為第一批江蘇援鄂醫(yī)療隊(duì)中的人員。

江南大學(xué)附屬醫(yī)院支援的第一批人有8個(gè)，隊(duì)長吳小龍是院感科專家，加上廉海容在內(nèi)的2名醫(yī)生，以及5名護(hù)士，他們?cè)?月26日抵達(dá)江夏一院，迅速補(bǔ)充到當(dāng)?shù)夭粩喔婕钡尼t(yī)療隊(duì)伍中。

病來如山倒，醫(yī)院成為戰(zhàn)場(chǎng)，有武漢本地的醫(yī)生護(hù)士“倒下了”。

吳小龍到時(shí)，將醫(yī)院的診療流程重新布局，規(guī)劃了污染區(qū)、過渡區(qū)、清潔區(qū)。其他醫(yī)生護(hù)士則在接受緊急培訓(xùn)，3天之后，他們都上了前線。沒有人真的做逃兵。

程浩然是位年輕的護(hù)士，被分到重癥組做護(hù)理，那是他的專業(yè)。重癥組又分成兩隊(duì)，輪番進(jìn)入ICU。

衣服要穿4層，最里層是自己的衣服，套一件防護(hù)服，再套一件隔離服，最后還套一件防護(hù)服。

現(xiàn)在的ICU，不是平時(shí)的“大通鋪”或單間，而是由感染科的科室改造來的。一條約20米長的過道，一邊是窗戶，另一邊是9個(gè)病房。20個(gè)重癥患者就住在里面。

ICU的日常

重癥患者沒有自理能力，他們氧耗不高，起個(gè)身、喝口水，這些平常的行動(dòng)，對(duì)他們都是非常費(fèi)勁的過程，所以他們幾乎不活動(dòng)，排泄問題也在床上解決。

照顧病人的日常生活，是程浩然基礎(chǔ)的護(hù)理工作之一。他也面對(duì)著患者的恐懼。

患者的感受是很細(xì)膩的，“你對(duì)他講要吃飯，他就會(huì)告訴你，他吃不下。接著，他就會(huì)問你，我吃不下是不是快不行了”，程浩然說。類似的事，不可勝數(shù)。

照顧重癥患者，要多一分的細(xì)膩，以及多很多的風(fēng)險(xiǎn)。程浩然也要面對(duì)自己的恐懼。

ICU的護(hù)士專業(yè)性更強(qiáng)，他們做得比基礎(chǔ)護(hù)理更多。重癥患者的病情變化非?？?，他們要在床邊不斷地巡視，觀察病人的呼吸、供氧、心律，出現(xiàn)問題要立刻向醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)做些處理。

新冠病毒的傳染性很強(qiáng)，但他們還要做一些高危操作。

比如給病人吸痰，那是有氣溶膠的高危環(huán)境，要給病人翻身、拍背，促進(jìn)他們的痰液暢和，給他們做霧化。對(duì)更重的病人，要給他們做氣管插管、心肺復(fù)蘇，每一項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)都極高。

他們有最高級(jí)別的防護(hù)，衣服要穿4層，最里層是自己的衣服，套一件防護(hù)服，再套一件隔離服，最后還套一件防護(hù)服。防護(hù)服是有膠帶的，它把每個(gè)通氣口封死，身體被悶在里面，沒多久就一身汗水。

口罩方面，他們戴一個(gè)N95，再戴一個(gè)外科口罩。其他的，比如護(hù)目鏡、頭套、鞋套，以及面罩等，通通加在身上，不在話下。

不過，那也導(dǎo)致平時(shí)做慣的操作，現(xiàn)在非常吃力。

開始的兩天，程浩然一度感到呼吸困難，擔(dān)心起自己來。他有的時(shí)候去搶救病人，比如做心肺復(fù)蘇時(shí)，幾個(gè)輪回下來，“自己的一口氣吸不上來，胸悶、頭暈，需要靠著墻歇一下”。

就在這種環(huán)境里，他們?cè)贗CU，一待就是4小時(shí)。

梁文解釋說，4小時(shí)是最高上限，從理論上說，他們做的防護(hù)措施，只能保證4小時(shí)內(nèi)的安全。但實(shí)際上，由于人員不多，護(hù)士之間輪流換班，每天工作時(shí)間8小時(shí)。三班護(hù)士輪流換，才能保持24小時(shí)的不間斷。

“誰上，誰下，全看自己感覺，如果感覺身體行，就把同事?lián)Q下來”，梁文說，疫情以來，就靠同事間的互相照顧，來維持ICU的運(yùn)轉(zhuǎn)，沒有誰會(huì)計(jì)較誰。

唯一的問題或許是，他們也不知道，這樣的日子還要持續(xù)多久。

很多病人早期一個(gè)禮拜時(shí)，一點(diǎn)事兒都沒有，或者是癥狀很輕，有的僅僅有點(diǎn)發(fā)燒。但是，7～10天的樣子，有的病人會(huì)突然一下子加重，整個(gè)肺就白掉了。

狡猾的病毒

目前為止，新冠病毒疫情的擴(kuò)散得到控制，但特效藥還沒有出現(xiàn)，形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

即便是被寄予厚望的瑞德西韋，被發(fā)現(xiàn)有明顯的療效，但它的臨床試驗(yàn)結(jié)果，至少要等到4月初。這還是樂觀的估計(jì)。

而在過去的一個(gè)月里，探索新冠病毒的過程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到它的“狡猾”。

廉海容醫(yī)生介紹說，他了解到的確診病例里，核酸檢測(cè)為陽性的只有30%。那么，早期以核酸為主的檢測(cè)辦法，實(shí)際上漏掉了一大半患者?，F(xiàn)在，雖然加上了臨床診斷指標(biāo)，也就是CT影像學(xué)檢查，但又出現(xiàn)了無癥狀患者。甚至，還有痊愈出院的病人，再次被檢測(cè)為核酸陽性。

所以，判斷一位病人是不是新冠肺炎患者，很難達(dá)到100%的準(zhǔn)確率。

廉海容說，比如現(xiàn)在醫(yī)院收治的一個(gè)小伙，他是雷神山醫(yī)院的一位建設(shè)者，他可能是身體太累了，但卻被某醫(yī)院檢測(cè)為新冠肺炎。“我一看就感覺不對(duì)”，廉海容說，那CT影像不是新冠肺炎的，但有的醫(yī)生不是?？漆t(yī)生，不容易看到細(xì)微的差別。

過了兩天，廉海容對(duì)小伙做了復(fù)查，CT影像顯示病灶消失了，果然只是普通肺炎，不是新冠肺炎。

但小伙已經(jīng)被收治在新冠病區(qū)，只能再去接受隔離。廉海容無奈說道，是或不是新冠肺炎病人，很難被完全確定，難免就有“漏網(wǎng)之魚”。而考慮到病毒的傳染力，漏網(wǎng)的少數(shù)也是不可小覷的。

究其原因，目前對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)還很模糊。我們?nèi)孕枰^續(xù)攻克。

比如說，對(duì)新冠病毒如何引起惡化，現(xiàn)在就還沒有掌握機(jī)制。廉海容說，根據(jù)他的觀察，病毒感染、引起惡化，并沒有什么特異性，早期新聞?wù)f是老人易感，但它其實(shí)覆蓋全年齡層。

程浩然在ICU觀察到的是，實(shí)際上，30～50歲年齡層的重癥患者是最多的。

誰會(huì)惡化？也沒有特定規(guī)律，或說目前沒有掌握規(guī)律。正常來說，從染病到痊愈，病灶像山峰一樣，有起有落。但有的病人卻是突然惡化的。

“我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，很多病人早期一個(gè)禮拜時(shí)，一點(diǎn)事兒都沒有，或者是癥狀很輕，有的僅僅有點(diǎn)發(fā)燒。但是，7～10天的樣子，有的病人會(huì)突然一下子加重，整個(gè)肺就白掉了。”廉海容說，并且突然惡化的情況，也沒有特定的年齡層。

突然惡化的病人，情況急轉(zhuǎn)直下，“基本上，生還的希望就不大了”。他強(qiáng)調(diào)說，新冠病毒和流感病毒不同，盡管體現(xiàn)的形式接近，但它在醫(yī)學(xué)上是空白的，現(xiàn)在放松警惕還太早。

她也從不流露軟弱。她只會(huì)說自己防護(hù)很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是這樣嗎？”

在外的孩子

不只是輕癥患者，看似在痊愈中的重癥患者，也會(huì)有突然惡化的狀況。在 ICU里，梁文和程浩然都見過很多了。

因?yàn)闆]有特效藥，他們能做的是支持治療。痊愈要靠患者自身的免疫力。

支持治療的措施，從重到輕，依次是心肺復(fù)蘇、氣管插管、無創(chuàng)、高流量通氣。到最輕的一級(jí)，病人就算是輕癥患者了。但是，因?yàn)榇嬖谕蝗粣夯目赡?，重癥患者即便是在康復(fù)了，也不代表正在取得勝利。

有的人還很年輕，“30歲的，40歲的，你以為他們撐過去了，但最后卻沒有”。

那是最讓梁文難過的時(shí)候，她說：“人在一起都是有感情的。你鼓勵(lì)他好起來，他也告訴你，他在好起來了。他會(huì)跟你講他的家庭、他的兒子，給你講他的寵物，還講他出去以后要干什么。我們醫(yī)患雙方，都可以看到他描述的那個(gè)很美好的場(chǎng)景了?！?/p>

“但是，就是在你想不到的一天，突然他的病情惡化了?！?/p>

梁文說時(shí)，語氣哽咽著，但她不會(huì)把這個(gè)狀態(tài)帶到ICU。她會(huì)告訴病人的，都是一切會(huì)好起來。

對(duì)著家里，她也從不流露軟弱。她只會(huì)說自己防護(hù)很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是這樣嗎？”她說。

有一次，父母問她，什么時(shí)候能回家？

她回的是：“等哪一天，花都開了，天氣好了，疫情沒有了，我就可以回家了?！?/p>

我問梁文，為什么說得這么詩意？

她笑了，說：“因?yàn)榇蠹叶贾?，這就是個(gè)長久戰(zhàn)。但誰都不知道，哪一天真的能回去?！?/p>