全國(guó)急診分診專家共識(shí)落地的研究與發(fā)展

沈偉曄，薛永梅，寧偉

上海市第八人民醫(yī)院急診科，上海 200235

急診科是醫(yī)院的窗口科室，前來(lái)就診的患者的病情大部分都比較急、病情重，而急診預(yù)檢分診是急診第一關(guān)。在短時(shí)間內(nèi)能夠準(zhǔn)確對(duì)患者對(duì)病情進(jìn)行預(yù)檢分診，直接關(guān)系到急診醫(yī)護(hù)人員的工作效率、服務(wù)的質(zhì)量，患者的救治情況及患者對(duì)醫(yī)院的總體滿意度。同時(shí)，分診的準(zhǔn)確率作為急診護(hù)理質(zhì)量工作的敏感指標(biāo)，對(duì)于如何提高急診預(yù)檢分診的效率和準(zhǔn)確率是急診每一位醫(yī)護(hù)人員當(dāng)前迫切需要完成的任務(wù)。本文就就預(yù)檢分診過(guò)程中存在的不足進(jìn)行了總結(jié)，并且針對(duì)不足采取措施，優(yōu)化了流程，現(xiàn)研究報(bào)告如下：

1 國(guó)內(nèi)預(yù)檢分診過(guò)程存在的問(wèn)題

1.1 預(yù)檢分診診配套設(shè)施不健全 隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活節(jié)奏越來(lái)越快，許多普通患者為了圖方便、趕時(shí)間，把急診當(dāng)門(mén)診看，很多大型醫(yī)院被大量非急診患者擁堵，從而產(chǎn)生“急診擁擠現(xiàn)象”，急診室人山人海，耽誤了真正意義上的急危重癥患者寶貴的搶救時(shí)間。同時(shí)，急診預(yù)檢分診臺(tái)分診相關(guān)的硬件配置不健全，醫(yī)護(hù)人員又每天“超負(fù)荷”的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。目前，上海市大部分醫(yī)院的急診預(yù)檢分診的信息化建設(shè)處于摸索階段，缺乏系統(tǒng)性電子化的預(yù)檢分診系統(tǒng)，從而醫(yī)護(hù)人員不能快速、準(zhǔn)確地做急診患者的預(yù)檢分診工作。目前僅有13.89%的醫(yī)院急診科有自己科室的信息系統(tǒng)，其中有11.11%的急診科有獨(dú)立的預(yù)檢分診系統(tǒng)，但是所有醫(yī)院均沒(méi)有專業(yè)的分診知識(shí)庫(kù)[1]。

1.2 急診預(yù)檢分診制度、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

1.2.1 分診工作制度不合理 由于急診預(yù)檢護(hù)士的工作復(fù)雜繁忙、工作內(nèi)容瑣碎，早中夜三班倒，排班不合理，人員缺少，不能保證護(hù)士的精力和體力充足。另一方面，長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的工作，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的情緒受影響，可能態(tài)度上會(huì)影響分診的質(zhì)量。

1.2.2 分診標(biāo)準(zhǔn)模糊 預(yù)檢分診護(hù)士的隊(duì)伍年輕化，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，存在知識(shí)不全面，對(duì)于預(yù)檢分診評(píng)估內(nèi)容掌握不全面，導(dǎo)致患者客觀資料不全;另外年輕護(hù)士預(yù)檢分診知識(shí)大部分都是不同高年資護(hù)士傳授的，存在經(jīng)驗(yàn)異同，部分護(hù)士對(duì)分診方面存在分歧。胡英莉等[2]對(duì)分診護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容表明，疾病分診知識(shí)、疾病急診分診大部分是文字性描述，缺乏具體衡量標(biāo)準(zhǔn)又較難掌握。2014年中華護(hù)理學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)對(duì)全國(guó)一百多家三甲醫(yī)院就急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)查，其結(jié)果表明了國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診主要存在標(biāo)準(zhǔn)不同意、指標(biāo)不細(xì)化等方面的問(wèn)題[3]。

1.2.3 績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不健全 由于國(guó)內(nèi)預(yù)檢分診制度和標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不健全，統(tǒng)計(jì)正確率難以施展，目前分診的準(zhǔn)確率基本不列入績(jī)效考核，從而被忽視。

1.3 急診預(yù)檢分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具和分類方法 目前，國(guó)內(nèi)不僅僅是在急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率也沒(méi)有專項(xiàng)質(zhì)量檢查和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)分診體系的完善的監(jiān)督機(jī)制也缺乏。同時(shí)，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常通過(guò)根據(jù)患者的主訴、癥狀、生命體征等，結(jié)合自身的臨床工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行預(yù)檢分診。預(yù)檢分診醫(yī)護(hù)人員的水平各不同，部分低年資、缺乏經(jīng)驗(yàn)的易造成誤診和漏診。另外，預(yù)檢分診之后登記內(nèi)容多，病人信息登記不全面，手工登記速度慢，并且存在容易漏登記、登記錯(cuò)誤率偏高等問(wèn)題[4]。目前國(guó)內(nèi)又缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的登記框架和病情評(píng)估具體內(nèi)容。

1.4 缺乏完善的急診預(yù)檢分診流程 隨著各大醫(yī)院的急診掛號(hào)的人數(shù)不斷上升，等待救治的患者持續(xù)增加，且病情疑難雜癥較多，同時(shí)在候診這一段時(shí)間，對(duì)于危重患者病情變化快，醫(yī)護(hù)人員又缺少定時(shí)的巡回觀察，所以安全隱患隨時(shí)存在。

2 專家共識(shí)落地研究的預(yù)檢分診

2.1 提供良好的環(huán)境(標(biāo)示、溫濕度、花草、設(shè)候診區(qū)) 首先，做好各種指示標(biāo)識(shí)，分級(jí)分區(qū)、標(biāo)識(shí)顯著；設(shè)立候診區(qū)，便于患者和陪同人員的等候，防止預(yù)檢臺(tái)和診室過(guò)于擁擠，影響醫(yī)護(hù)人員的分診和救治；同時(shí)，為患者提供方便，比如提供熱水和直飲水，提供輪椅、平車等。大廳內(nèi)的候診順序顯示屏幕清晰，叫號(hào)系統(tǒng)音量適中。另外，可以在急診室的各個(gè)角落設(shè)置擺放一些綠色植物，讓患者感覺(jué)有生機(jī)和層次感。在急診科可以全方位配備空調(diào)，保證室內(nèi)溫濕度適宜,良好的就醫(yī)環(huán)境可以減輕病人的焦急和恐懼擔(dān)心。

2.2 建立急診預(yù)檢統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與工具 (1)發(fā)達(dá)國(guó)家建立來(lái)自己的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，都是根據(jù)患者的病情危急輕重分為5 個(gè)等級(jí)，比如美國(guó)急診危重指數(shù)(EmergencySeverityIndex，ESI)、澳大利亞預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)尺(AustralasianTriageScale，ATS)、英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)(manchestertriage system，MTS)、加拿大檢傷及急迫度量表(The Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)，且它們按照等級(jí)優(yōu)先級(jí)依次進(jìn)行就診[5]，但是發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體系與我國(guó)不同。(2)目前，上海交大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院分診專家主要根據(jù)病情進(jìn)行了分類分診：Ⅰ類(危急)和Ⅱ類(危重)開(kāi)啟急救綠色通道區(qū)，進(jìn)入搶救室同時(shí)立即檢測(cè)生命體征，并優(yōu)先診治(＜10min);Ⅲ類(緊急)安排急診優(yōu)先診治(＜30min)進(jìn)入普通急診區(qū)重癥診室;Ⅳ類(一般急診)安排普通急診區(qū)輕癥診療室。其中，綠色通道區(qū)域也分成兩部分，一部分是Ⅰ類患者區(qū)域，另一部分是Ⅱ類患者區(qū)域；有以下幾種疾病患者單獨(dú)分類作為特殊I類、I類人群，如創(chuàng)傷、胸痛、腦卒中等患者，制定相應(yīng)疾病的分診標(biāo)準(zhǔn)及其綠色通道就診流程[6]。(3)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診專家參照了ESI和CTAS兩種工具，將急診患者的病情分為4類，推出了一套實(shí)用性較高的本土化快速急診預(yù)檢分診工具，即“北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表”，即：I類(危急)，生命體征極其不平穩(wěn)，需立即搶救，如心跳驟停等；Ⅱ類(危重)，生命體征不穩(wěn)定，存在一定系數(shù)的生命危險(xiǎn)，需立即監(jiān)測(cè)生命體征，需在10min內(nèi)安排救治，如腦卒中、急性心肌梗死等；Ⅲ類(緊急)，生命體征相對(duì)較穩(wěn)定，但是有病情加劇的風(fēng)險(xiǎn)，需在30min內(nèi)安排救治，Ⅴ類(不緊急)，有急診的需求，但生命體征和病情癥狀都相對(duì)比較穩(wěn)定，按序就診即可，如今此量表已在國(guó)內(nèi)得到了較廣泛的應(yīng)運(yùn)用和認(rèn)可[5]。在對(duì)患者實(shí)施分診的過(guò)程中可以確?？焖偻瓿?，通?？刂茣r(shí)間在30s-3min[7]。為了有效地提高分診工作質(zhì)量，另外建立快速分診指引評(píng)估表，預(yù)檢分診的醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)此系統(tǒng)收集涵蓋患者的危急重癥臨床表現(xiàn)和特征的評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容，此評(píng)估表可以帶來(lái)一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[8]。

2.3 加強(qiáng)分診護(hù)士選擇和培訓(xùn) 對(duì)于急診室這樣的窗口科室，分配誰(shuí)來(lái)做預(yù)檢分診的決定非常重要，因急診來(lái)就診的患者大部分病情危急、疾病疑難復(fù)雜，而且急診突發(fā)情況和醫(yī)療糾紛較多等特點(diǎn)，決定了急診預(yù)檢分診醫(yī)護(hù)人員除了具備基本素質(zhì)和解決本專業(yè)疑難問(wèn)題的能力，還應(yīng)具有多學(xué)科的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)和對(duì)病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力；有一定的管理和協(xié)調(diào)能力;此外，還需要善于溝通，是獨(dú)立解決各種問(wèn)題的保證，急診預(yù)檢分診專職護(hù)士在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要趨勢(shì)。

2.3.1 人員配備充足 相關(guān)研究表明，根據(jù)WS/T-2012《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》規(guī)定：急診科的預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)該是至少具有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)[9]，且具有較強(qiáng)的多學(xué)科急救專業(yè)知識(shí)和法律法規(guī)知識(shí)，保證護(hù)士分診準(zhǔn)確率。同時(shí)，醫(yī)院平時(shí)需加強(qiáng)對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)的、全面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，或者通過(guò)實(shí)戰(zhàn)演練讓情景再現(xiàn)讓他們有更生動(dòng)的了解和學(xué)習(xí)，領(lǐng)導(dǎo)并定期或不定期的對(duì)其進(jìn)行考核。預(yù)檢分診人員在實(shí)戰(zhàn)水平和業(yè)務(wù)能力上有了很大的提高，從而可以保證醫(yī)療安全。蔡小狄[10]相關(guān)研究表明，資深醫(yī)師預(yù)檢(senior doctor triage,SDT)對(duì)比單一的護(hù)士的預(yù)檢分診模式，可以縮短患者候診時(shí)間、滯留時(shí)間，可以加速急診分流，是急診管理中的有價(jià)值的解決方案。

2.3.2 加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧 急診每天面對(duì)的都是病情相對(duì)較急、重的患者和家屬，根據(jù)其不同的心理，預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，語(yǔ)言溫和，主動(dòng)熱情的接診患者，細(xì)心、耐心地詢問(wèn)病情，解除患者及家屬的緊張情緒，提高患者的親切感。與患者溝通時(shí)，要盡可能的用通俗易懂的文字，避免使用過(guò)多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。此外，為了進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)提高溝通技巧和質(zhì)量，為了緩解醫(yī)患矛盾，急診科可以建立對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士的考核機(jī)制和服務(wù)質(zhì)量量化的評(píng)價(jià)管理。

2.4 優(yōu)化電子信息系統(tǒng) 急診科預(yù)檢分診信息系統(tǒng)的運(yùn)用，是預(yù)檢分診發(fā)展的重要里程碑，也是醫(yī)院高度的專業(yè)化、電子化和人性化的表現(xiàn)。分診系統(tǒng)涵蓋內(nèi)容廣泛全面，包括了患者的來(lái)院時(shí)間、方式等基本信息，另外包括單項(xiàng)客觀指標(biāo)、綜合指標(biāo)、癥狀/體征指標(biāo)3個(gè)維度，體溫、多功能監(jiān)測(cè)儀(脈搏、收縮壓、血氧飽和度)等便攜式儀器測(cè)量的單項(xiàng)指標(biāo)，然后自動(dòng)錄入系統(tǒng)，癥狀/體征指標(biāo)維度包括危急征象/情況、高風(fēng)險(xiǎn)(不需要即刻搶救)或潛在危險(xiǎn)情況指標(biāo)，綜合指標(biāo)及對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分、MEWS評(píng)分、GCS評(píng)分等幾方面進(jìn)行自動(dòng)整合[11]，內(nèi)容全面、操作簡(jiǎn)便，可以保證護(hù)士對(duì)患者分診的完整性和準(zhǔn)確性。這樣的系統(tǒng)不僅可以完整準(zhǔn)確的保留了就診患者的所有信息，還實(shí)現(xiàn)與其他診室甚至科室之間的資源共享;方便了預(yù)檢分診護(hù)士的操作和統(tǒng)計(jì)，給醫(yī)院帶來(lái)了全新的現(xiàn)代護(hù)理工作管理模式。急診信息管理系統(tǒng)的運(yùn)用對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，第一在縮短了危、急、重癥病人等待急診處置時(shí)間方面有明顯的優(yōu)勢(shì)；其次，縮短了急診就診患者的候診時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率[12]；第三，智能化的管理軟件可操作性強(qiáng)，對(duì)于建立電子檔案庫(kù)實(shí)用性強(qiáng)。

2.5 全面健康教育 平時(shí)可以通過(guò)媒體、海報(bào)張貼、健康教育等方式對(duì)急診就診的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大力宣傳和推廣，讓患者進(jìn)一步了解急診的意義，明確急診并非快診。為了共同維護(hù)急診患者的安全和利益，分診標(biāo)準(zhǔn)尤其重要，其使患者享受到最優(yōu)質(zhì)的急診醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)使急診醫(yī)療資源更加充分、有效地利用[13]。分診同時(shí)進(jìn)行必要的健康教育，健康教育可以采取各種形式，比如提供雜志、書(shū)籍、宣傳冊(cè)、健康教育處方等，向患者提供疾病知識(shí)，患者根據(jù)“知信行”理念，促進(jìn)患者改變不良的生活方式，從而促進(jìn)健康的發(fā)展。

2.6 建立巡回制度，靈活機(jī)動(dòng) 在分診過(guò)程中，如遇疑難雜癥或跨學(xué)科疾病，要建立巡回制度，尤其是病人候診期間，密切關(guān)注病人的病情，防止病情突變加重或各種并發(fā)癥的發(fā)生。可以采取在可控的最短響應(yīng)時(shí)限讓巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)危重患者生命體征加以監(jiān)測(cè)、從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)候診患者的病情變化、識(shí)別影響臨床結(jié)局的緊急程度指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)及時(shí)預(yù)警的效果[14]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)確保預(yù)檢分診工作的合理性、靈活性以及有效性，對(duì)分診順序予以合理的安排。另外，需要實(shí)時(shí)觀察候診患者是否發(fā)生不適狀況，根據(jù)患者的病情的變化對(duì)分診順序?qū)崟r(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整。

3 討論

隨著世界人口的增加，老年化越來(lái)越嚴(yán)重，急診就診的人數(shù)不斷增加，尤其是一線城市的大醫(yī)院存在“急診擁擠現(xiàn)象”。這就對(duì)急診科越來(lái)越高的要求，而預(yù)檢分診是急診第一關(guān)，而快速進(jìn)行急診預(yù)檢分診是解決擁擠現(xiàn)象的重要措施。快速正確的急診預(yù)檢分診，一方面可以縮短一般急診患者候診、就診時(shí)間；另外一方面，提高急診危重患者的生存質(zhì)量，提供了安全的醫(yī)療環(huán)境，從而可以提高滿意度。