ACEF評(píng)分及其衍生評(píng)分在心血管疾病中的應(yīng)用

劉曉紅

早期、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于心血管疾病的管理至關(guān)重要，許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已在臨床使用，其中年齡、肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)分(ACEF評(píng)分)由于簡(jiǎn)便易計(jì)算，受到廣泛關(guān)注。其計(jì)算公式為：年齡(歲)/左室射血分?jǐn)?shù)(%)+血肌酐得分(血肌酐≥2 mg/dL計(jì)1分；血肌酐<2 mg/dL計(jì)0分)[1]。

1 ACEF評(píng)分及其衍生評(píng)分在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)中的應(yīng)用

1.1 ACEF評(píng)分對(duì)冠心病患者血運(yùn)重建后不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

Ranucci等[1]基于簡(jiǎn)約法則首次提出ACEF評(píng)分，將其用于預(yù)測(cè)擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者術(shù)后30 d的死亡率。該評(píng)分雖然僅包含3個(gè)簡(jiǎn)單變量，但表現(xiàn)出與歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)評(píng)分等復(fù)雜評(píng)分系統(tǒng)相似的預(yù)測(cè)能力，被納入2010年歐洲心臟學(xué)會(huì)和心臟外科手術(shù)協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南，用于CABG危險(xiǎn)分層的管理[2]。有研究證實(shí)ACEF評(píng)分可預(yù)測(cè)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的冠心病患者的不良預(yù)后，ACEF評(píng)分增高與PCI后發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[3]。Lee等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ACEF評(píng)分對(duì)急性心肌梗死患者PCI后1年死亡率具有良好的預(yù)測(cè)作用，增加更多的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素并不能提高風(fēng)險(xiǎn)模型的準(zhǔn)確性。還有研究顯示，ACEF評(píng)分可用于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者(左主干病變[5]、分叉病變[6]、嚴(yán)重鈣化病變進(jìn)行旋磨后[7]和慢性完全性閉塞病變[8])接受PCI后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在2014年、2018年血運(yùn)重建指南中進(jìn)一步證實(shí)其可用于PCI的危險(xiǎn)分層[9-10]。St?hli等[11]的研究表明，ACEF評(píng)分可獨(dú)立預(yù)測(cè)血運(yùn)重建的急性冠脈綜合征(ACS)患者短期及長(zhǎng)期不良事件，其預(yù)測(cè)價(jià)值與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(GRACE)類(lèi)似。

上述研究多集中在歐美人群，而在亞洲人群的研究較少，且研究結(jié)論尚不一致。高國(guó)峰等[12]納入10 072例接受PCI治療的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分對(duì)于PCI后患者2年死亡率有較好的預(yù)測(cè)能力(ROC曲線下面積=0.740，95%CI:0.731～0.748)，且ACEF評(píng)分的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于SYNTAX評(píng)分、殘余SYNTAX評(píng)分、SYNTAX評(píng)分Ⅱ、臨床SYNTAX 評(píng)分和邏輯臨床SYNTAX評(píng)分。尉馳等[13]發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分越高，ACS患者PCI后6個(gè)月內(nèi)再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)越高，認(rèn)為ACEF評(píng)分可用于評(píng)估ACS患者PCI后6個(gè)月內(nèi)再次接受PCI血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。Deng等[14]對(duì)377例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并非梗死相關(guān)慢性完全閉塞病變(非IRA-CTO)患者進(jìn)行研究，將入組患者分為成功CTO-PCI組(221例)和失敗/未嘗試CTO-PCI組(156例)，根據(jù)ACEF評(píng)分三分位數(shù)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)低臨床風(fēng)險(xiǎn)組(ACEF評(píng)分中等或較低)患者分次PCI治療可能是一種較好的方案，而與失敗/未嘗試PCI的患者比較，高臨床風(fēng)險(xiǎn)組(ACEF評(píng)分高)患者未從PCI治療中獲益，ACEF評(píng)分可用于指導(dǎo)該類(lèi)患者的臨床治療決策，使患者最大獲益。然而，葉紹東等[15]發(fā)現(xiàn)，在接受PCI的75歲以上老年STEMI患者中，ACEF評(píng)分缺乏進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估能力。

ACEF評(píng)分不僅在冠心病血運(yùn)重建后的短期和長(zhǎng)期不良事件方面有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)PCI及CABG后急性腎損傷(AKI)也有良好的識(shí)別作用，且可能是預(yù)測(cè)血運(yùn)重建術(shù)后AKI最簡(jiǎn)單的工具[16-17]。盡管目前的研究顯示ACEF評(píng)分對(duì)冠心病血運(yùn)重建后不良事件有預(yù)測(cè)價(jià)值，但其最佳臨界值尚未明確與統(tǒng)一，仍需多中心大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)加以完善及驗(yàn)證。

1.2 ACEF衍生評(píng)分在冠心病中的應(yīng)用

為提高ACEF評(píng)分的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，有學(xué)者將原評(píng)分中肌酐替換為腎小球?yàn)V過(guò)率，形成mACEF評(píng)分，或是在ACEF評(píng)分基礎(chǔ)上引入其他危險(xiǎn)因素。目前相關(guān)衍生評(píng)分名稱(chēng)尚未統(tǒng)一，在不同論文中可能有不同的描述方法。

Kalayci等[18]將肌酐替換為腎小球?yàn)V過(guò)率形成mACEF評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)接受PCI的STEMI患者隨訪1年，高mACEF評(píng)分與不良臨床事件相關(guān)。Gao等[19]對(duì)接受PCI治療的STEMI患者進(jìn)行1年的觀察，發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分預(yù)測(cè)主要心血管不良事件的準(zhǔn)確性與Gensini評(píng)分相似；該研究還更新了原評(píng)分模型，將糖尿病作為額外的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)ACEF-糖尿病評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值較ACEF評(píng)分模型更優(yōu)。

盡管隨著PCI技術(shù)的推廣，冠心病患者的預(yù)后得到顯著改善，但是PCI后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥仍是介入醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。Hadadi等[20]比較了介入治療心肌梗死的危險(xiǎn)評(píng)分(PAMI評(píng)分)、GRACE評(píng)分、改良的ACEF(mACEF)評(píng)分、SYNTAX評(píng)分、臨床SYNTAX評(píng)分對(duì)STEMI患者PCI后并發(fā)癥發(fā)生率(如冠狀動(dòng)脈夾層、遠(yuǎn)端栓塞、無(wú)復(fù)流)的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分、mACEF評(píng)分可以獨(dú)立預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈夾層(OR=3.20，95%CI:1.56～6.54，P<0.01和OR=2.87，95%CI:1.27～6.45，P=0.01)和無(wú)復(fù)流(OR=1.71,95%CI:1.04～2.82，P=0.03和OR=1.86,95%CI:1.10～3.14，P=0.01)的發(fā)生，提示在PCI前進(jìn)行評(píng)估有助于介入醫(yī)師提前對(duì)手術(shù)并發(fā)癥做準(zhǔn)備。目前，ACEF衍生評(píng)分在冠心病中的應(yīng)用研究尚不多。

2 ACEF評(píng)分及其衍生評(píng)分在心臟瓣膜病中的應(yīng)用

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)是用于治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的新方法。2017年歐洲心臟瓣膜病管理指南中提出[21]，TAVI適應(yīng)人群可擴(kuò)大至外科手術(shù)中危人群?；谀挲g、低左室射血分?jǐn)?shù)與TAVI患者預(yù)后之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，Arai等[23]的前瞻性試驗(yàn)納入703例接受TAVI治療的患者，發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分可能為接受TAVI治療的患者術(shù)后AKI、30 d和1年死亡率提供有用信息，但結(jié)果需要進(jìn)一步證實(shí)?；诋?dāng)前可用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分如EuroSCORE評(píng)分、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分、ACEF評(píng)分主要取決于患者術(shù)前的臨床特征，Denegri等[23]研究了TAVI術(shù)后早期風(fēng)險(xiǎn)ACEF-7評(píng)分(年齡、TAVI后7 d內(nèi)最低腎小球?yàn)V過(guò)率、左室射血分?jǐn)?shù))對(duì)長(zhǎng)期不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，并比較了ACEF-7評(píng)分與常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(EuroSCOREⅡ和STS評(píng)分)的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)與基線風(fēng)險(xiǎn)或常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，TAVI術(shù)后ACEF-7評(píng)分在預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后方面具有更高的準(zhǔn)確性，推測(cè)早期發(fā)現(xiàn)和積極治療AKI可能會(huì)改善患者的預(yù)后。Barili等[24]還發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分也是二尖瓣手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。AKI不僅會(huì)增加心臟手術(shù)院內(nèi)死亡率并降低長(zhǎng)期生存率，還會(huì)花費(fèi)昂貴的治療費(fèi)用。Chang等[25]研究STS評(píng)分和ACEF評(píng)分是否可預(yù)測(cè)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后AKI，發(fā)現(xiàn)STS評(píng)分可用于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后2期和3期AKI，而ACEF評(píng)分可篩查處于所有階段的AKI患者，進(jìn)而早期對(duì)AKI進(jìn)行管理，減少不良事件的發(fā)生，使患者獲益。由此可見(jiàn)，ACEF評(píng)分及其衍生評(píng)分對(duì)識(shí)別TAVI和二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后高不良事件風(fēng)險(xiǎn)患者亦有重要意義。

3 ACEF評(píng)分在感染性心內(nèi)膜炎患者中的應(yīng)用

盡管感染性心內(nèi)膜炎的治療已取得了重要進(jìn)展，但仍然是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅生命的疾病，院內(nèi)死亡率約10%，且出院后死亡率逐漸增加[26-28]。目前針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者的指南提出，年齡、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)降低是公認(rèn)的不良預(yù)后指標(biāo)[29]。Wei等[30]納入1 019例感染性心內(nèi)膜炎患者，發(fā)現(xiàn)住院死亡率為8.2%，且死亡率隨ACEF分?jǐn)?shù)升高而增加。多變量分析顯示，ACEF評(píng)分與院內(nèi)和長(zhǎng)期死亡率獨(dú)立相關(guān)，表明ACEF評(píng)分是感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率(校正OR=2.82，P<0.001)和長(zhǎng)期死亡率(校正OR=2.51，P<0.001)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是風(fēng)險(xiǎn)分層的一種有用工具。

4 ACEF評(píng)分在主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用

主動(dòng)脈夾層是心血管危癥急癥，未經(jīng)手術(shù)治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病1周內(nèi)病死率超過(guò)70%，急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病2周內(nèi)病死率為6.4%[31]。Wei等[32]首次驗(yàn)證ACEF評(píng)分預(yù)測(cè)接受胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)的B型主動(dòng)脈夾層患者的不良事件，發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分對(duì)該類(lèi)患者住院和長(zhǎng)期死亡率有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，ACEF評(píng)分可作為B型主動(dòng)脈夾層患者接受TEVAR前的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。目前關(guān)于ACEF評(píng)分在主動(dòng)脈夾層方面的研究較少，相關(guān)結(jié)論仍需更多大規(guī)模前瞻性研究在不同類(lèi)型主動(dòng)脈夾層患者中進(jìn)行驗(yàn)證。

5 ACEF評(píng)分在體外膜肺氧合(ECMO)患者中的應(yīng)用

ECMO通常用于嚴(yán)重心肺衰竭患者，其主要目的是提供血液氧合和排出CO2。接受ECMO治療的患者具有較高的死亡率且預(yù)后差。Tsai等[33]首次將ACEF評(píng)分用于接受ECMO治療嚴(yán)重心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分在預(yù)測(cè)該類(lèi)患者死亡率方面與常用的復(fù)雜重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)分如序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)等相似。

6 展望

ACEF評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的風(fēng)險(xiǎn)分層模型，已被多個(gè)指南推薦應(yīng)用于PCI及CABG患者的危險(xiǎn)分層，但其具體預(yù)測(cè)不良事件的臨界值目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要更多研究證實(shí)。ACEF衍生評(píng)分的研究較少，且尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的定義，其是否可取代ACEF評(píng)分應(yīng)用于臨床仍需多中心前瞻性研究證實(shí)。