19世紀(jì)末紐約市肺結(jié)核病防治措施研究*

李 晶

19世紀(jì)下半期，美國(guó)由農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的步伐加快。與此同時(shí)，傳染性疾病在城市不斷爆發(fā)，對(duì)居民健康及工業(yè)生產(chǎn)造成前所未有的威脅。在城市流行的各種傳染病中，結(jié)核病最為致命。進(jìn)步運(yùn)動(dòng)時(shí)期，紐約市作為美國(guó)城市公共衛(wèi)生事業(yè)的領(lǐng)頭羊，開(kāi)展了一場(chǎng)結(jié)核病防治運(yùn)動(dòng)。紐約市衛(wèi)生局從制度層面為防治傳染病展開(kāi)法律支持和實(shí)踐指導(dǎo)，借助細(xì)菌學(xué)為擴(kuò)張公共衛(wèi)生權(quán)力確立合法性和權(quán)威性，引導(dǎo)行政機(jī)構(gòu)與民間團(tuán)體協(xié)同治理傳染性疾病。紐約市治理傳染病的經(jīng)驗(yàn)，成為20世紀(jì)美國(guó)其他城市的重要參照。

一、紐約市肺結(jié)核病流行情況

19世紀(jì)，肺結(jié)核幾乎施虐于所有美國(guó)主要城市。1830年，美國(guó)肺結(jié)核的死亡率為4‰，而今天美國(guó)所有疾病造成的死亡率不過(guò)9‰。①Rene Jules and Jean Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man, and Society, Boston: Little, Brown and Company,1952, p.185.紐約是全美人口最密集、流動(dòng)性最大的城市。1812年，紐約市的肺結(jié)核死亡率一度達(dá)到6.97‰；②Tomas M.Daniel, “The History of Tuberculosis”, Respiratory Medicine,Vol.100, 2006, pp.1862-1870.http://ac.elscdn.com/S095461110600401X/1-s2.0-S095461110600401X-main.pdf?_tid=d633f6f2-bee4-11e4-835d-00000aacb360&acdnat=1425085258_d1ab50346f7ab8e54a791503ccc42e37.1830年后，肺結(jié)核病的死亡率長(zhǎng)期保持在4‰左右；1870年，紐約市死于肺結(jié)核病的人數(shù)有4 000多人，此后肺結(jié)核病的死亡率仍然居高不下，1890年死亡人數(shù)高達(dá)5 500多人。另外，疑似肺結(jié)核病患者，1870年為1 836人，1893年猛增到6 487人。③John Duffy, “Social Impact of Disease in the Late 19th Century”, in Judith Walzer Leavitt and Ronald L.Numbers,eds., Sickness and Health in America: Readings in the History of Medicine and Public Health, Wisconsin: The University of Wisconsin Press, 1997, p.419.19世紀(jì)，美國(guó)間歇性地爆發(fā)過(guò)黃熱病、霍亂、天花等瘟疫，但是，高居紐約市死亡率榜首的是以肺結(jié)核為主的結(jié)核病，這并非偶然。

首先，結(jié)核病是一種非常復(fù)雜的病癥。與其他傳染病相比，結(jié)核病具有潛伏期不確定、臨床癥狀不明顯的特點(diǎn)，為臨床診斷和全面認(rèn)識(shí)這種疾病造成一定難度。結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的傳染病，最常見(jiàn)的結(jié)核病感染于肺部，但也可導(dǎo)致人體其他器官產(chǎn)生病變，如引發(fā)腦膜、腸道、骨骼、頸部周圍淋巴結(jié)、腎臟以及生殖系統(tǒng)疾病。肺結(jié)核在結(jié)核病中最常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)通常為頻繁又嚴(yán)重的咳嗽，膿性痰液伴有血絲，但也有一些患者即使病情已非常嚴(yán)重，也不會(huì)出現(xiàn)任何明顯癥狀，可能只有類似普通感冒的輕微呼吸道癥狀。④Joint Commission Resources, Tuberculosis: Arresting Everyone’s Enemy, Joint Commission Resources, 2007, p.47.與黃熱病、天花還有霍亂等急性傳染病不同，結(jié)核病通常表現(xiàn)為慢性疾病，結(jié)核桿菌潛入人體后，具有明顯的耐久性，在人的一生中都能保持活性，直到病菌攜帶者喪失抵抗力。⑤肯尼思·F.基普爾主編：《劍橋世界人類疾病史》，張大慶主譯，上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?007年，第951頁(yè)。換言之，病菌在進(jìn)入人體后，可能有一段時(shí)間的潛伏期，此后一旦發(fā)病就難以治愈。一些急性感染的患者，可能在幾天或者幾周內(nèi)喪命。

其次，“瘴氣致病”理論誤導(dǎo)了人們對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。18世紀(jì)至19世紀(jì)上半期，西歐和美國(guó)的許多醫(yī)師開(kāi)始重新思考疾病的概念，積極探尋導(dǎo)致人類患病的真正原因。19世紀(jì)結(jié)核病的大規(guī)模流行，使人們開(kāi)始研究結(jié)核病的成因。受當(dāng)時(shí)流行的“瘴氣致病”理論影響，美國(guó)的社會(huì)精英和平民百姓，都從環(huán)境與生活方式上尋找感染結(jié)核病的因素。于是，人們籠統(tǒng)地認(rèn)為，放蕩不羈的生活方式，如酗酒、吸煙和縱欲，以及潮濕、骯臟的生活環(huán)境，是感染結(jié)核病的主要因素。還有人將肺結(jié)核視為一種遺傳學(xué)疾病，更有甚者將這種疾病與患者的道德修養(yǎng)、社會(huì)地位聯(lián)系起來(lái)。在結(jié)核病流行的早期，由于該病潛伏期長(zhǎng)，并非短期致命，許多患者只表現(xiàn)輕微癥狀，甚至無(wú)癥狀，因此很長(zhǎng)一段時(shí)間，這種疾病并未引起太大的社會(huì)恐慌。一些文人甚至稱其為“浪漫病”（Romantic disease），因?yàn)榛颊哂凶銐虻臅r(shí)間安排后事，然后慢慢死去。有些文學(xué)作品將肺結(jié)核病建構(gòu)成主人公浪漫生活的一部分。于是，肺結(jié)核病也被賦予進(jìn)化靈魂及上帝饋贈(zèng)之類的內(nèi)涵，一些年輕的中上層?jì)D女，甚至覺(jué)得患上此種疾病，可以美白肌膚，用手帕掩面輕咳則彰顯了高貴氣質(zhì)。①Clark Lawlor, Consumption and Literature: The Making of the Romantic Disease, New York: Palgrave Macmillan,2007, p.153.后來(lái)，當(dāng)肺結(jié)核在外來(lái)移民聚居的出租屋大肆流行時(shí)，結(jié)核病患者又被污名化——成為社會(huì)恥辱的象征。因此，在19世紀(jì)的大部分時(shí)間里，結(jié)核病的易感人群被認(rèn)為是那些本身具有肺結(jié)核體質(zhì)的人，結(jié)核病并不是傳染性疾病，這最終導(dǎo)致社會(huì)各界長(zhǎng)期漠視這種疾病的危害。

第三，19世紀(jì)肺結(jié)核在美國(guó)城市橫行肆虐還與當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境密切相關(guān)。有研究表明，結(jié)核桿菌僅是誘發(fā)肺結(jié)核的一個(gè)必要條件，病菌攜帶者所處的環(huán)境對(duì)該病發(fā)病機(jī)制具有重要影響。從病因?qū)W上看，生活空間的擁擠程度、營(yíng)養(yǎng)狀況以及工作環(huán)境都是促成結(jié)核病流行的特定因素。由于空氣傳播是結(jié)核桿菌感染人的主要途徑，與患者交談，患者咳嗽、吐痰、打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的“小液滴”（醫(yī)學(xué)上成為“滴核”）都會(huì)通過(guò)空氣傳入正常人體內(nèi)。②Joint Commission Resources, Tuberculosis: Arresting Everyone’s Enemy, p.127.如果病人持續(xù)向擁擠狹小的空間散播結(jié)核分枝桿菌，就增加了個(gè)體感染肺結(jié)核的幾率。19世紀(jì)是美國(guó)城市化快速發(fā)展的主要階段，城市人口數(shù)量驟然增加，大量衛(wèi)生素養(yǎng)較差的外國(guó)移民涌入，無(wú)疑為肺結(jié)核的傳染提供了條件。移民登陸紐約前擁擠的船艙，和在紐約過(guò)度擁擠的住房，都大大提高了結(jié)核病的感染率。這一時(shí)期還是紐約等城市經(jīng)濟(jì)奇跡般增長(zhǎng)的時(shí)代，城市財(cái)富的增多帶來(lái)嚴(yán)重的貧富分化，隨著新移民的到來(lái)，社會(huì)貧困問(wèn)題更加嚴(yán)重。低下的生活水準(zhǔn)直接影響著底層貧民的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況，而缺乏營(yíng)養(yǎng)在結(jié)核病病因中的作用又至為關(guān)鍵。蛋白質(zhì)對(duì)抵抗結(jié)核病具有顯著效果，但是，連溫飽都難以實(shí)現(xiàn)的底層群體，平衡膳食營(yíng)養(yǎng)，提升自身抵抗力顯然遙不可及。另外，職業(yè)和工作環(huán)境對(duì)結(jié)核病的發(fā)病也有直接影響。盡管紐約市與粉塵打交道的行業(yè)較少，工人通過(guò)吸入顆粒物誘發(fā)肺部感染的幾率相對(duì)較低，但是，制衣工人每天長(zhǎng)達(dá)10多個(gè)小時(shí)的勞作，致使體力透支和精神壓力增加，患病的概率并不小。低收入者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況增加了患肺結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，城市化的快速發(fā)展在某種程度上提高了結(jié)核病的死亡率。城市規(guī)模急劇膨脹，擁擠不堪的出租屋，貧困的經(jīng)濟(jì)條件，惡劣的工作環(huán)境，特別是有限的醫(yī)療防疫和診治能力，都成為結(jié)核病肆虐的重要因素。但是另一方面，城市現(xiàn)代化的發(fā)展也為改善市民健康水平提供了可能。

二、政府對(duì)肺結(jié)核流行的應(yīng)對(duì)

內(nèi)戰(zhàn)之后，紐約市掀開(kāi)了公共衛(wèi)生改革的序幕。知名社會(huì)團(tuán)體“公共衛(wèi)生市民委員會(huì)”對(duì)這座全國(guó)最大城市的衛(wèi)生與健康狀況展開(kāi)調(diào)查，并于1865年首次發(fā)布了較為全面的調(diào)查報(bào)告，讓更多人意識(shí)到市民健康的危情以及當(dāng)時(shí)市政府的腐敗和低效。1866年，紐約大都市衛(wèi)生局（The New York Metropolitan Board of Health）成立，開(kāi)始承擔(dān)包括傳染病防治在內(nèi)的各項(xiàng)公共衛(wèi)生管理職能。①John Duffy, A History of Public Health in New York City 1866-1966, New York: Russell Sage Foundation, 1974,pp.1-4.起初，作為慢性傳染病的肺結(jié)核并沒(méi)有引起衛(wèi)生局的充分重視。與黃熱病、霍亂還有傷寒等造成重大傷亡的惡性傳染病相比，肺結(jié)核給大眾心理造成的沖擊顯然略遜一籌。加上肺結(jié)核本身病理成因較為復(fù)雜，一度被認(rèn)為不具有傳染性，流行只是先天性體質(zhì)造成的。這時(shí)期的紐約市衛(wèi)生局，由一群“衛(wèi)生專家”主導(dǎo)各種防疫措施，他們籠統(tǒng)地認(rèn)為所有的疾病都源自惡劣環(huán)境產(chǎn)生的有毒氣體，于是將改善城市衛(wèi)生環(huán)境視為防治傳染病的統(tǒng)一措施。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角看，這種做法顯然是片面的，“那些嘗起來(lái)似乎沒(méi)有變質(zhì)的食物，可能已經(jīng)附著大量致病細(xì)菌”。②Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, New York: Greenwood Press, 1988, p.13.19世紀(jì)90年代以前的紐約公共衛(wèi)生當(dāng)局，沒(méi)有也不可能意識(shí)到從公共健康視角開(kāi)展肺結(jié)核病防治的緊迫性。

1882年，德國(guó)科學(xué)家羅伯特·科赫在肺結(jié)核的病因?qū)W理論方面取得了巨大突破。他首次從肺結(jié)核中分離出致病的重要因素——結(jié)核分枝桿菌，并給出界定結(jié)核病的新定義。此后，人們通過(guò)顯微鏡對(duì)唾液檢測(cè)，就可以將肺結(jié)核病同具有類似癥狀的慢性咳嗽、氣管炎等疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)?？坪盏陌l(fā)現(xiàn)還對(duì)肺結(jié)核預(yù)防方法產(chǎn)生了較大影響，一些研究者很快發(fā)現(xiàn)，患者干燥的痰液中含有大量結(jié)核分枝桿菌，對(duì)健康者構(gòu)成重大威脅。1890年，科赫還公布了治療肺結(jié)核的新方法——“科赫淋巴液”（一種從結(jié)核桿菌中提取的甘油基物質(zhì)）即結(jié)核菌素。盡管這一療法很快被證明是無(wú)效的，但是這種物質(zhì)很快在結(jié)核病診斷中開(kāi)始發(fā)揮重要作用，成為檢測(cè)是否感染肺結(jié)核病的重要方法。1895年，X射線被發(fā)現(xiàn)后，很快成為肺結(jié)核診斷的新手段，患者在出現(xiàn)明顯癥狀前就被診斷出來(lái)，得以及時(shí)治療。③肯尼思·F.基普爾主編：《劍橋世界人類疾病史》，張大慶主譯，第954頁(yè)。19世紀(jì)八九十年代，肺結(jié)核在病理學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)方面取得的這些突破，都為紐約市政府開(kāi)展有效的肺結(jié)核防治活動(dòng)建立了必不可少的理論和技術(shù)基礎(chǔ)。

在赫爾曼·比格斯的努力下，紐約衛(wèi)生局率先將上述先進(jìn)理論和技術(shù)應(yīng)用于防治措施中，使紐約市成為最早將細(xì)菌理論應(yīng)用到肺結(jié)核防疫、診斷和治療的美國(guó)城市。1889年，比格斯率領(lǐng)一批細(xì)菌學(xué)家和病理學(xué)家向紐約市衛(wèi)生局提交了一份關(guān)于肺結(jié)核病的防治報(bào)告。報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，肺結(jié)核既可以通過(guò)肉類和牛奶進(jìn)行傳播，也可以通過(guò)人與人間的談話傳播，因此報(bào)告建議，城市衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎地處理肺結(jié)核患者的痰漬，并對(duì)患者的住所進(jìn)行消毒。1889年，紐約衛(wèi)生局采納上述建議，首次發(fā)布傳單，教育城市居民防范肺結(jié)核感染。①M(fèi)ichael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.21.這一舉措標(biāo)志著以紐約為代表的美國(guó)城市，正式開(kāi)始向肺結(jié)核這一頑疾宣戰(zhàn)。1892年，比格斯被任命為衛(wèi)生局下屬的“病理、細(xì)菌和消毒科”負(fù)責(zé)人，由此開(kāi)始了他長(zhǎng)達(dá)10年掌管紐約這座國(guó)際大都市疫病防治事業(yè)的職業(yè)生涯。在系統(tǒng)研究肺結(jié)核在紐約的流行情況后，比格斯和他的幾位后繼者領(lǐng)導(dǎo)城市衛(wèi)生部門(mén)展開(kāi)了系列改革。

首先，建立新型衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室。19世紀(jì)的美國(guó)在醫(yī)學(xué)理論上建樹(shù)不多，但在理論應(yīng)用方面卻遠(yuǎn)非他國(guó)所能及。實(shí)際上，早在1869年紐約市衛(wèi)生部就在全國(guó)建立了第一所衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，專門(mén)對(duì)牛奶、飲用水等與居民健康息息相關(guān)的生活必需品展開(kāi)安全監(jiān)測(cè)。后來(lái)的紐約市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人查爾斯·錢(qián)德勒，就是紐約衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室的首位化學(xué)分析師。在紐約市的帶動(dòng)下，1881年，紐約州立法機(jī)關(guān)專門(mén)成立了州衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，隨后，馬薩諸塞、密歇根等州也都出現(xiàn)了類似的衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室。但比格斯對(duì)這種衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，仍感不足。他認(rèn)為，衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室所采用的實(shí)驗(yàn)方法多為化學(xué)法，檢測(cè)對(duì)象的范圍極其有限，主要集中在牛奶等食品安全方面；能否采用實(shí)驗(yàn)的方法，對(duì)城市中流行的疫病進(jìn)行分析診斷，并培育出相應(yīng)的疫苗，才能極大地改善城市居民的健康狀況。

1887年，比格斯首次將細(xì)菌理論應(yīng)用到衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，并從一位霍亂患者身上分離出引起霍亂的弧菌，進(jìn)而找到了診斷霍亂的新方法。1892年，比格斯成為“病理、細(xì)菌和消毒科”負(fù)責(zé)人后，開(kāi)始更大范圍在衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室中測(cè)試和統(tǒng)計(jì)霍亂病例的數(shù)量?？坪瞻l(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素后，比格斯利用衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室對(duì)肺結(jié)核病開(kāi)展更為精準(zhǔn)的診斷工作。通過(guò)采取衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室的診斷方法，許多與肺結(jié)核癥狀相近的患者或肺結(jié)核早期患者被診斷出來(lái)，從而使衛(wèi)生局在開(kāi)展后續(xù)預(yù)防和治療工作中更有針對(duì)性。②John Duffy, The Sanitarians: A History of American Public Health, Chicago: University of Illinois Press, 1992,pp.195-196.盡管衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室的肺結(jié)核診斷法受到一些守舊醫(yī)生的抵制，但是面對(duì)其帶來(lái)的有效診斷率，越來(lái)越多的公共衛(wèi)生者認(rèn)識(shí)到這一機(jī)構(gòu)在疫病防治中的重要性。在比格斯的領(lǐng)導(dǎo)下，紐約市成為美國(guó)第一個(gè)利用實(shí)驗(yàn)室科學(xué)診斷肺結(jié)核病的城市，在包括肺結(jié)核在內(nèi)的許多疫病的防治工作，紐約都走在了前列。更具理論意義的是，這種新型實(shí)驗(yàn)室的出現(xiàn)，標(biāo)志著在美國(guó)“生物科學(xué)”開(kāi)始取代“衛(wèi)生工程”，成為解決疫病問(wèn)題的主要方法。

其次，推廣公共衛(wèi)生習(xí)慣。在比格斯及其后繼的紐約衛(wèi)生官員看來(lái)，既然科學(xué)已經(jīng)證實(shí)干燥的痰液中含有大量的結(jié)核桿菌，那么要預(yù)防肺結(jié)核病的傳播，就應(yīng)該清除公共場(chǎng)所的塵土，尤其要禁止隨地吐痰的行為。1896年，紐約市成為美國(guó)第一個(gè)以法令禁止隨地吐痰的城市。“衛(wèi)生部官員在公共交通設(shè)施以及其他一些吐痰的熱點(diǎn)地區(qū)張貼告示，告誡大眾隨意吐痰將會(huì)面臨被逮捕或500美元罰款的嚴(yán)厲處罰。”①New York City’s Novel Anti-Spitting Law of 1896, https://ephemeralnewyork.wordpress.com/2011/05/16/when-thecity-passed-an-anti-spitting-law/.1910年，《紐約時(shí)報(bào)》的一篇報(bào)道顯示，“僅一年間，紐約已經(jīng)逮捕隨意吐痰者2 513人，其中2 099人被最終證實(shí)違反相關(guān)法令”。②Robert J.Newton, How the Tuberculosis War is Spreading Throughout the Union, The New York Times, June 19,1910.當(dāng)然，吐痰僅僅是造成肺結(jié)核病傳播的渠道之一，火車、學(xué)校、公共水池、公共水杯，也是造成肺結(jié)核病流行的潛在威脅。在紐約市衛(wèi)生局的引領(lǐng)下，到1912年，全美已有27個(gè)州或地區(qū)禁止使用公用水杯。1921年，美國(guó)公共衛(wèi)生委員會(huì)明確倡議，全國(guó)取消公共水杯的使用。③United States Public Health Service, Interstate Quarantine Regulation of the United States, May, 1921, Washington:Government Printing Office, 1921, p.16.紐約衛(wèi)生局為預(yù)防肺結(jié)核病而規(guī)范市民的衛(wèi)生習(xí)慣，包括在公共場(chǎng)所設(shè)置痰盂，倡議咳嗽或打噴嚏時(shí)用手帕遮捂，等等。

第三，建立肺結(jié)核病例登記制度。在對(duì)歐洲城市肺結(jié)核病防治工作進(jìn)行考察后，結(jié)合紐約市疫病防治的現(xiàn)實(shí)狀況，比格斯認(rèn)為，只有建立對(duì)全市疫情的充分掌握機(jī)制，才能開(kāi)展有效的防疫工作。如果肺結(jié)核病例出現(xiàn)，而衛(wèi)生部門(mén)無(wú)法得到病患的基本信息，那就無(wú)法對(duì)城市疫情進(jìn)行追蹤和控制，從而會(huì)造成疫情在更大范圍傳播擴(kuò)散的惡果。這就對(duì)肺結(jié)核病例的統(tǒng)計(jì)提出更高要求。1893年，紐約市衛(wèi)生局將肺結(jié)核病正式列入城市傳染病目錄，要求每隔10天將被診斷出的患者名字和住址登記上報(bào)。城市衛(wèi)生監(jiān)督員將根據(jù)醫(yī)生的病例登記內(nèi)容，對(duì)病患展開(kāi)進(jìn)一步的治療和防疫措施?！坝捎趥魅拘约膊?yán)重威脅公眾健康，醫(yī)生有責(zé)任將診斷病例報(bào)告相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。1897年，紐約市正式頒布法律，對(duì)肺結(jié)核病進(jìn)行強(qiáng)制登記?！雹躍heila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1994, p.188.這項(xiàng)制度很快被美國(guó)其他城市借鑒，截止1916年，美國(guó)共有42個(gè)州的134座城市，要求對(duì)肺結(jié)核病進(jìn)行專門(mén)登記并上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)。⑤Michael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.72.

針對(duì)肺結(jié)核病例展開(kāi)的登記活動(dòng)，對(duì)紐約市衛(wèi)生局的疫情監(jiān)測(cè)、病例統(tǒng)計(jì)、疫情控制以及疫后追蹤具有重要意義。不過(guò)，登記制度在實(shí)施過(guò)程中卻遭到一些社會(huì)集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)。最強(qiáng)烈的反對(duì)之聲莫過(guò)于紐約醫(yī)學(xué)界。許多開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)社團(tuán)對(duì)強(qiáng)制登記制度表示極大的不解，他們的動(dòng)機(jī)也非常復(fù)雜。英拉·羅思曼的研究表明：當(dāng)時(shí)一部分醫(yī)者認(rèn)為，病例報(bào)告這一行為本身，將暗示著紐約衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)藥行業(yè)展開(kāi)控制。一些醫(yī)生團(tuán)體擔(dān)心自己在紐約診療領(lǐng)域的權(quán)威將從此受到削弱。當(dāng)然，更多醫(yī)生是從商業(yè)利益出發(fā)，擔(dān)心“肺結(jié)核診斷登記”將給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)消極影響?；颊咭筢t(yī)生對(duì)他們的患病隱私守口如瓶，避免給自己今后的生活帶來(lái)不必要的麻煩。另外，鑒于肺結(jié)核病較高的致死率，紐約一些人壽保險(xiǎn)公司，往往將這種疾病排出理賠范圍，一些死者家屬要與醫(yī)生聯(lián)手隱瞞病死的真正原因，從而騙取賠款，相互分成。一些慈善團(tuán)體也以保護(hù)結(jié)核病患者的人權(quán)為理由，反對(duì)由病例登記發(fā)生對(duì)個(gè)人自由的干預(yù)。①Sheila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, p.189.

盡管肺結(jié)核病例登記制度的實(shí)施過(guò)程阻礙重重，但以比格斯為代表的紐約市衛(wèi)生局官員對(duì)這一制度充滿信心。他們相信，病例登記和監(jiān)督制度將是開(kāi)展疫病防疫的第一步，同時(shí)將對(duì)公眾健康產(chǎn)生積極影響。為了吸引更多醫(yī)生履行登記責(zé)任，紐約市衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室免費(fèi)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者的痰液進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)，還定期向醫(yī)生發(fā)放病例登記報(bào)酬。最終，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始理解這項(xiàng)制度并給予支持。“到1901年肺結(jié)核病例登記共有13 703例，肺結(jié)核死亡病例9 389例，衛(wèi)生局還發(fā)送信函質(zhì)詢那些并未如期匯報(bào)病例的開(kāi)業(yè)醫(yī)生?！雹贛ichael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.23.盡管紐約市衛(wèi)生局很少采取措施制裁那些拒不上報(bào)病例的醫(yī)生，但是上述措施還是起到一定的規(guī)范作用。這些做法不久就被其他城市效仿采納。例如，馬里蘭州每月支付給醫(yī)生一定費(fèi)用，以使醫(yī)生協(xié)助衛(wèi)生官員對(duì)肺結(jié)核病患者展開(kāi)衛(wèi)生監(jiān)督工作。③Marshall Langton Price, “Statutory Control of Tuberculosis, With Special Reference to the Maryland System”, Trans Sixth Cong 4/1, pp.209-219.

第四，設(shè)立上門(mén)護(hù)士。如何讓更多的患者意識(shí)到肺結(jié)核這種慢性傳染病的危害，如何進(jìn)行早期預(yù)防，避免將疾病傳染給家庭其他成員，這些防疫問(wèn)題實(shí)質(zhì)上都有賴于對(duì)市民衛(wèi)生教育的開(kāi)展。比格斯早在上任伊始就非常重視市民教育。1894年，紐約衛(wèi)生局針對(duì)移民群體專門(mén)編寫(xiě)了“與肺結(jié)核患者一起生活須知”的小冊(cè)子，并將其分別譯成德語(yǔ)、意大利語(yǔ)，還有猶太人的方言，在移民聚居地區(qū)散發(fā)。④Sheila M.Rothman, Living in the Shadow of Death: Tuberculosis and the Social Experience of Illness in American History, p.186.但這種宣傳教育形式存在明顯不足：其一，移民本身素質(zhì)較低。1917年美國(guó)在通過(guò)“識(shí)字測(cè)試法案”前，大多數(shù)新移民的文化程度不高，對(duì)這種文字小冊(cè)子的認(rèn)知程度非常有限；其二，這種宣傳并非制度化，帶有很強(qiáng)的間歇性，內(nèi)容更新不及時(shí)。

針對(duì)城市居民尤其是肺結(jié)核患者家庭缺乏必要防疫和治療措施的情況，紐約市衛(wèi)生局專門(mén)設(shè)置了上門(mén)護(hù)士一職。1903年，紐約市衛(wèi)生局首次雇用了3名護(hù)士，協(xié)助城市醫(yī)學(xué)監(jiān)督員（the medical Inspector）對(duì)全市肺結(jié)核疫情展開(kāi)監(jiān)督工作。不久，專門(mén)從事疫病監(jiān)督工作的護(hù)士，職能范圍不斷擴(kuò)大，從業(yè)人數(shù)也逐漸增多，最終發(fā)展為特地上門(mén)為肺結(jié)核家庭提供醫(yī)療服務(wù)的職業(yè)群體。⑤Kathleen Masters, Role Development in Professional Nursing Practice, Burlington: Jones & Bartlett Learning, l.I.C,an Ascend Learning Company, 2004, p.40.不止紐約，在當(dāng)時(shí)美國(guó)各大城市，上門(mén)護(hù)士一度成為各市衛(wèi)生局開(kāi)展肺結(jié)核防治工作的主要力量。這些被譽(yù)為“天使”的婦女，直接走訪肺結(jié)核患者的家庭，向他們宣講預(yù)防和治療肺結(jié)核病的一些基本知識(shí)；同時(shí)，還對(duì)肺結(jié)核患者的家屬和鄰居進(jìn)行走訪，對(duì)疑似病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、上報(bào)；還勸說(shuō)患者接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)治療；安排衛(wèi)生局對(duì)患者住房開(kāi)展消毒工作。她們最主要的任務(wù)是對(duì)結(jié)核病患者和家屬開(kāi)展衛(wèi)生培訓(xùn)，避免結(jié)核病在家庭內(nèi)部傳染。①M(fèi)ichael E.Teller, The Tuberculosis Movement: A Public Health Campaign in the Progressive Era, p.74.此外，在19世紀(jì)末至20世紀(jì)20年代間，紐約衛(wèi)生局開(kāi)展巴斯德牛奶消毒法以及開(kāi)設(shè)公立醫(yī)院等措施，在客觀上對(duì)肺結(jié)核防治也起到一定效果。不過(guò)，這些措施要么實(shí)施的初衷并非針對(duì)肺結(jié)核病，要么實(shí)施效果不佳，在此不論。

三、社會(huì)力量對(duì)肺結(jié)核病的應(yīng)對(duì)

19世紀(jì)是美國(guó)市民社會(huì)迅速發(fā)展的階段。隨著肺結(jié)核疫情的日漸加重，許多中產(chǎn)階級(jí)專業(yè)人士認(rèn)識(shí)到這種疾病的危害，在美國(guó)各大城市中涌現(xiàn)出一大批抵抗肺結(jié)核病的社會(huì)團(tuán)體。這些社團(tuán)建立的形式多種多樣，有些由當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)協(xié)會(huì)組織建立，有些則由上文提到的上門(mén)護(hù)士發(fā)起，紐約的抵抗肺結(jié)核的社團(tuán)是由社會(huì)慈善團(tuán)體建立的。1902年，在美國(guó)著名醫(yī)生S.A.克諾夫的積極建議下，紐約市最大的慈善組織“慈善組織協(xié)會(huì)”成立了全市首個(gè)專門(mén)抵抗肺結(jié)核病的協(xié)會(huì)，即“紐約肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”。該協(xié)會(huì)匯集了當(dāng)時(shí)紐約市著名的醫(yī)學(xué)工作者，如克諾夫、特魯多等，還有活躍的社會(huì)活動(dòng)家參加，如羅伯特·福雷斯特、愛(ài)德華·迪瓦恩等人。這是一個(gè)聯(lián)合了專業(yè)人士和非專業(yè)人士的廣泛團(tuán)體。針對(duì)肺結(jié)核病的防治，協(xié)會(huì)在衛(wèi)生教育、提供治療設(shè)施、呼吁衛(wèi)生立法以及對(duì)患者展開(kāi)經(jīng)濟(jì)援助等方面，都有不俗表現(xiàn)。1905年，紐約市還成立了“全國(guó)肺結(jié)核預(yù)防與研究協(xié)會(huì)”，指導(dǎo)全國(guó)民間團(tuán)體展開(kāi)肺結(jié)核防治工作。該協(xié)會(huì)與“紐約肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”關(guān)系密切，兩個(gè)組織許多領(lǐng)導(dǎo)人相互兼職。紐約市肺結(jié)核預(yù)防團(tuán)體創(chuàng)建的許多工作模式，往往成為全國(guó)其他類似團(tuán)體效法的范本。

開(kāi)展公眾衛(wèi)生教育是紐約市社會(huì)團(tuán)體展開(kāi)結(jié)核病防治工作的重要內(nèi)容。由于多數(shù)社會(huì)團(tuán)體立足基層，資金和人力資本主要依賴民間，因而與城市中的公共衛(wèi)生行政部門(mén)相比，它們?cè)谛麄鞣谓Y(jié)核病防治知識(shí)、吸引群眾廣泛參與方面，表現(xiàn)出了更高的熱情和能量。“紐約市肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)人清楚地認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)市民公共衛(wèi)生意識(shí)的必要性，其領(lǐng)導(dǎo)人特魯多在“全國(guó)肺結(jié)核預(yù)防與研究協(xié)會(huì)”的發(fā)言指出：“當(dāng)務(wù)之急是開(kāi)展大眾教育，通過(guò)教化大眾，進(jìn)而教育整個(gè)國(guó)家。很明顯，如果美利堅(jiān)所有男女都對(duì)肺結(jié)核病的傳播方式以及預(yù)防措施非常了解，那么這些知識(shí)傳播帶來(lái)的將不僅是肺結(jié)核病致死率的下降，人們不久就會(huì)萌生預(yù)控肺結(jié)核病的立法需求”。②National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis, Transactions of the First Annual Meeting, Washington, D.C, May 18th and 19th, 1905, New York: Irving Press, 1906, p.15.因此，紐約等城市的社會(huì)團(tuán)體都將公眾衛(wèi)生教育視為主要工作，利用各種方式展開(kāi)鋪天蓋地的宣傳活動(dòng)。一時(shí)間，關(guān)于肺結(jié)核病防治的演講、著作、展覽以及電影等紛紛涌現(xiàn)，令人目不暇接。

“紐約肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)人克諾夫很善于演講。他注意到，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)比較晦澀難懂，缺乏醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的聽(tīng)眾很難理解，而利用幻燈片則可圖文并茂、形象直觀地展示內(nèi)容，聽(tīng)眾比較容易接受。他特別強(qiáng)調(diào)演講應(yīng)考慮聽(tīng)眾的知識(shí)背景，避免內(nèi)容太過(guò)專業(yè)，要盡可能采用簡(jiǎn)潔易懂的詞匯。①National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis, Transactions of the Sixth International Congress on Tuberculosis, 6th: 1908, Philadelphia: W.F.Fell Company, 1908, p.663.1899年至1917年，克諾夫在紐約市就肺結(jié)核的防治演講了271場(chǎng)。他撰寫(xiě)的《肺結(jié)核作為一種大眾疾?。喝绾蔚钟芬粫?shū)，影響力遠(yuǎn)波世界其他國(guó)家。②S.A.Knopf, Tuberculosis as a Disease of The masses, and How To Combat It, New York: Arno Press, 1901.展覽會(huì)也是社會(huì)團(tuán)體常用的宣傳形式。例如，1905年“全國(guó)肺結(jié)核預(yù)防與研究協(xié)會(huì)”聯(lián)合“紐約市肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”舉辦肺結(jié)核防治大型展覽，展出了大量患者的病容照片、疫情在紐約市的分布圖和相關(guān)數(shù)據(jù)，等。借助展覽，兩大團(tuán)體號(hào)召全社會(huì)聯(lián)合起來(lái)共同抵御這種疾病，并向大眾解釋隨地吐痰、生活在擁擠空間的危害。通過(guò)這種圖文并茂的展示形式，既喚醒了市民對(duì)肺結(jié)核病的關(guān)注，同時(shí)對(duì)大眾的衛(wèi)生習(xí)慣也起到教育作用。

此外，興建療養(yǎng)院是紐約市社會(huì)力量防治結(jié)核病的另一重要舉措。19世紀(jì)90年代，病因?qū)W理論改變了美國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，盡管臨床治療還沒(méi)有更好的方法，但是，呼吸新鮮空氣和休養(yǎng)療法被認(rèn)為是行之有效的救治措施?！凹~約肺結(jié)核預(yù)防委員會(huì)”的愛(ài)德華·特魯多是休養(yǎng)療法的積極倡導(dǎo)者。特魯多出身于家境殷實(shí)的中產(chǎn)階級(jí)之家，從小受到良好教育，成為一名專業(yè)素養(yǎng)較好的醫(yī)生。1872年，特魯多不幸罹患肺結(jié)核，他決定在紐約州的薩拉納克湖度過(guò)自己最后的日子。然而，令人意想不到的是，當(dāng)?shù)匦迈r的空氣和優(yōu)美的風(fēng)景竟使特魯多身體逐漸好轉(zhuǎn)。親身經(jīng)歷使他堅(jiān)信，充分的休養(yǎng)、新鮮的空氣，加上精心照料，完全可以治愈這種疾病。不久，在一些紐約富商的資助下，特魯多在薩拉納克湖畔興建了一所療養(yǎng)院，吸引了不少肺結(jié)核患者前往尋求治療。特魯多所建療養(yǎng)院并非首創(chuàng)，但是經(jīng)過(guò)他的大力宣傳和有效管理，美國(guó)在19世紀(jì)末掀起一場(chǎng)興辦療養(yǎng)院的熱潮，以至一些城市的市政當(dāng)局也捐資創(chuàng)辦療養(yǎng)院。

結(jié) 語(yǔ)

19世紀(jì)末至20世紀(jì)20年代的紐約市肺結(jié)核防治運(yùn)動(dòng)，標(biāo)志著美國(guó)公共衛(wèi)生界開(kāi)始樹(shù)立起全新的公共衛(wèi)生理念：將細(xì)菌致病理論應(yīng)用于傳染病防治。經(jīng)過(guò)這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)的宣傳，城市居民認(rèn)識(shí)到，肺結(jié)核是一種潛伏期較長(zhǎng)、具有傳染性的慢性疾??；肺結(jié)核的流行不僅是結(jié)核桿菌侵入人體的結(jié)果，各種社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也發(fā)揮著重要作用。紐約的肺結(jié)核防治運(yùn)動(dòng)成為此后美國(guó)城市開(kāi)展傳染病防治工作的重要參照。紐約市利用“衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室”對(duì)疫病進(jìn)行診斷測(cè)試、設(shè)立病例報(bào)告制度、開(kāi)展各種形式的衛(wèi)生宣傳教育，以及規(guī)范個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等措施，今天都已成為疫病防治工作中的基本內(nèi)容。

紐約從制度層面為疫病防治提供法律支持和實(shí)踐指導(dǎo)，也被美國(guó)其他城市效仿。紐約市衛(wèi)生局對(duì)先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的大膽應(yīng)用，同樣引人深思。這不僅取決于衛(wèi)生官員的個(gè)人能力與素養(yǎng)，還在于衛(wèi)生局擁有較為獨(dú)立的行政權(quán)。19世紀(jì)后半期，美國(guó)在醫(yī)學(xué)理論方面的建樹(shù)并不多，在醫(yī)療、防疫領(lǐng)域卻遠(yuǎn)超西方其他國(guó)家。從這個(gè)意義上講，紐約的肺結(jié)核防治運(yùn)動(dòng)還是美國(guó)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域超越英法走向世界前列的先兆。

這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)最直接的意義莫過(guò)于全美肺結(jié)核死亡率顯著下降。1900年每10萬(wàn)肺結(jié)核患者中的死亡人數(shù)為194.4人，1910年為153.8人，1915年為140.1人，到1920年已降為113.1人。①U.S.Bureau of the Census, Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, Part I, Washington,DC: U.S.Government Printing Office, 1975, p.58.由于直到1944年才出現(xiàn)專門(mén)治療肺結(jié)核的特效藥，因此這一時(shí)期肺結(jié)核死亡率的下降，很大程度上歸功于紐約等城市開(kāi)展的肺結(jié)核防治工作。

需要指出的是，進(jìn)步運(yùn)動(dòng)時(shí)期開(kāi)展的其他公共衛(wèi)生改革，如改善城市生產(chǎn)和生活環(huán)境的努力、消除社會(huì)貧困的改革運(yùn)動(dòng)，以及隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的城市居民生活水平的提高，都對(duì)降低肺結(jié)核的危害發(fā)揮著不可忽視的作用。以出租屋問(wèn)題為例，1900年，紐約州出租屋委員會(huì)的報(bào)告明確指出，出租屋住房不僅是罪犯、妓女以及酗酒之徒的云集之所，還是肺結(jié)核病的重要溫床。②Lawrence Veiller, “Tenement House Reform in New York City, 1834-1900”, in Robert W.De Forest and Lawrence Veiller, eds., The Tenement House Problem, Vol.1, New York: The Macmillan Company, 1903, pp.71-97.因此，進(jìn)步運(yùn)動(dòng)開(kāi)展的出租屋改革，也為緩解肺結(jié)核疫情提供了實(shí)際支持。進(jìn)步運(yùn)動(dòng)時(shí)期各種改革分頭進(jìn)行，但內(nèi)容互有交叉，共同推動(dòng)著社會(huì)向前發(fā)展。