冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張與彌漫性擴(kuò)張的血管造影特征及心血管危險(xiǎn)因素

李小林，柳永華，韋 葦，王小東，黃震浩，范成輝，夏 光，李瑞林，羅 裕*

(1.井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江西 吉安 343009；2.保山市人民醫(yī)院心臟科，云南 保山 678000；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200120)

圖1 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張血管造影圖 A.CAA合并CAD； B.CAA未合并CAD； C.CAE合并CAD；D.CAE未合并CAD

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張包括冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(coronary artery aneurysm， CAA)和冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張(coronary artery ectasia， CAE)，前者通常指冠狀動(dòng)脈局部管腔直徑超過(guò)相鄰節(jié)段1.5倍且累及范圍小于該支冠狀動(dòng)脈總長(zhǎng)度的50%[1]，后者累及總長(zhǎng)度超過(guò)該支冠狀動(dòng)脈總長(zhǎng)度的50%[1]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可合并冠心病(coronary artery disease， CAD)，臨床表現(xiàn)包括冠狀動(dòng)脈血栓形成及冠狀動(dòng)脈慢血流等引起的急性心肌缺血、心肌梗死等[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道動(dòng)脈粥樣硬化可能是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制之一，但也有部分病例未合并明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，炎癥反應(yīng)可能是其發(fā)生的主要機(jī)制[4]。本研究對(duì)比分析CAA和CAE的造影特征與其心血管危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年5月—2018年11月16 778例保山市人民醫(yī)院和同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院冠狀動(dòng)脈血管造影圖像(圖1)，男9 625例，女7 153例，年齡46～87歲，中位年齡67歲。參照PAUL等標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷CAA和CAE，211例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，包括132例CAA(CAA組)、79例CAE(CAE組)，男122例，女89例，年齡47～87歲，中位年齡68歲。另選100例冠狀動(dòng)脈正常成年人作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟搭橋術(shù)后冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；②冠狀動(dòng)脈介入治療后血管擴(kuò)張；③川崎病伴冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；④冠狀動(dòng)脈瘺或其他血管異常；⑤冠狀動(dòng)脈有急性或慢性完全閉塞；⑥同時(shí)存在CAA和CAE；⑦罹患充血性心力衰竭、未經(jīng)治療的甲狀腺疾病、雌激素替代治療、嚴(yán)重貧血或自身免疫性疾病等。依據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)界定CAD、高血壓、高血脂、糖尿病和CAD家族史。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Philips Allura Xper FD20血管造影儀，以Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，取肝位(足30°+右30°)、右肩位(頭30°+右30°)和左前斜45°分別評(píng)估左前降支(left anterior descending artery, LAD)、左回旋支(left circumflex, LCX)和右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)。由2名從事介入工作8年以上專業(yè)人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料取二者平均值[6]。

依據(jù)擴(kuò)張部位分為3種類型：①單支血管病變，即病變僅累及冠狀動(dòng)脈任一支主要分支；②2支血管病變，病變累及冠狀動(dòng)脈任意2支主要分支；③3支血管病變，病變累及冠狀動(dòng)脈3支主要分支。對(duì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張伴CAD者采用Gensini法計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變積分，比較2種擴(kuò)張類型合并CAD的血管狹窄程度[7]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈管徑及其重要程度，將病變血管從0.5至5.0依次排序并設(shè)定積分計(jì)算系數(shù)，即小分支為0.5分，左主干5.0分；根據(jù)管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，狹窄率<25%記為2分，26%～50%記為4分，51%～75%記為8分，76%～90%記為16分，91%～99%記為32分，100%完全閉塞者記為64分，然后根據(jù)不同血管及不同部位所得結(jié)果計(jì)算總積分，即冠狀動(dòng)脈病變積分。

采用血管造影分析軟件QCA-CMS 6.0[8]定量分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。以導(dǎo)管作為標(biāo)尺，測(cè)量擴(kuò)張最明顯處管腔直徑，與病變鄰近部位正常血管為對(duì)照，計(jì)算其比值。如一支冠狀動(dòng)脈血管同時(shí)存在多處擴(kuò)張病變，則分別測(cè)量其最大直徑[9]。

采用心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流幀數(shù)(TIMI frame count， TFC)評(píng)估血流速度[10]，即自冠狀動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)比劑開(kāi)始著色至遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的標(biāo)準(zhǔn)化幀數(shù)。因LAD略長(zhǎng)于LCX和RCA，故將對(duì)比劑開(kāi)始著色至通過(guò)LAD的幀數(shù)除以1.7加以校正。

1.3 心血管危險(xiǎn)因素分析 從年齡、性別、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓和CAD家族史7個(gè)危險(xiǎn)因素分析CAA、CAE及正常受檢者心血管病變的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。連續(xù)性變量以±s表示，組間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，OR值和95%CI根據(jù)單變量或多變量回歸模型計(jì)算得出。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16 778例中，211例存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，發(fā)病率為1.26%(211/16 778)；CAA發(fā)病率為0.79%(132/16 778)，CAE發(fā)病率為0.47%(79/16 778)，兩者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.59)。

2.1 血管造影表現(xiàn) CAA最常累及LAD(63.64%)，LCX和RCA累及率分別為33.33%和31.06%。CAE患者中，RCA受累比例最高(69.62%)，其次是LCX (51.90%) 和LAD (39.24%)，見(jiàn)表1。

LAD中，CAA的發(fā)病率為0.50% (84/16 778 )，顯著高于CAE (31/16 778，0.18%，P=0.036)，而LCX [0.26%(44/16 778)和0.24%(41/16 778 )]和RCA中 [0.24% (41/16 778)和0.33%(55/16 778 )]二者發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

CAA多僅累及1支冠狀動(dòng)脈主要分支，其發(fā)生率明顯高于CAE(P=0.001)，而累及2支冠狀動(dòng)脈主要分支的CAE明顯多于CAA(P<0.01)，累及3支冠狀動(dòng)脈者組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.140)。單支冠狀動(dòng)脈主要分支受累者中，CAA多見(jiàn)于LAD，明顯高于CAE(P=0.04)，見(jiàn)表1。CAA合并CAD比例高于CAE(P<0.01)，且Gensini評(píng)分顯著高于CAE (P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張累及冠狀動(dòng)脈3支主要分支[例(%)]

表2 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張與冠心病的相關(guān)性

CAE組冠狀動(dòng)脈平均最大直徑均明顯大于CAA組。2組RCA平均最大直徑均大于LAD和LCX(P均<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 冠狀動(dòng)脈最大平均直徑和TIMI血流評(píng)估血管擴(kuò)張

CAE組血流速度均低于CAA組(P均<0.001)。CAE組中RCA血流速度低于LAD和LCX(t=-8.31，P<0.01；t=-4.95，P<0.01)，LAD與LCX差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.32，P=0.57)，見(jiàn)表3。

2.2 多因素分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張獨(dú)立危險(xiǎn)因素 年齡、性別、糖尿病和高血壓等危險(xiǎn)因素組間無(wú)明顯差異。CAA組吸煙、高血脂和CAD家族史等指標(biāo)明顯高于CAE組和對(duì)照組。CAE組和對(duì)照組間，除外高血脂，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。吸煙、高血脂及冠狀動(dòng)脈病家族史為CAA發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表4 觀察人群的心血管病危險(xiǎn)因素

注：*：CAA組與CAE組比較；#：CAA組與對(duì)照組比較；▲：CAE組與對(duì)照組比較

表5 冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)因子的單變量和多變量Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)[2,11]報(bào)道，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)病率約為0.2%～10.0%。本研究結(jié)果顯示，CAA和CAE的血管造影特征存在顯著差異，累及LAD的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張多為CAA，而累及RCA者多為CAE。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)， 3支冠狀動(dòng)脈中，CAD最常見(jiàn)于LAD，即與RCA和LCX相比，LAD合并CAD的可能性更大。相比CAE而言，CAA在3支冠狀動(dòng)脈中的發(fā)生比例更接近于CAD。本組132例CAA中，88例合并CAD，而79例CAE患者中僅30例合并CAD，提示CAA更易并發(fā)CAD。本研究中CAA組Gensini評(píng)分明顯高于CAE組，提示CAA患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度高于CAE組。

關(guān)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度與血流異常的相關(guān)性，本研究CAE組冠狀動(dòng)脈平均最大管腔直徑和校正TFC均明顯高于CAA組；冠狀動(dòng)脈平均最大直徑與校正TIMI血流幀數(shù)呈正相關(guān)，冠狀動(dòng)脈平均最大直徑越大，其血流速度越低，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致，可能是擴(kuò)張病變部位血流充盈并形成湍流導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流速度減慢所致[12]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的血管造影特征一般表現(xiàn)為對(duì)比劑充填速度延遲及其在擴(kuò)張部位淤積[13]。本研究結(jié)果也與以往報(bào)道[14]采用血管內(nèi)多普勒和磁共振血流速度檢測(cè)結(jié)果相符。盡管本研究中CAA組冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于CAE組，但該組3支冠狀動(dòng)脈血管校正TFC卻低于后者，提示冠狀動(dòng)脈局部擴(kuò)張對(duì)血流的影響大于管腔狹窄。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素及其與CAD發(fā)生的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，高血壓、糖尿病等常見(jiàn)心血管疾病危險(xiǎn)因素在CAE組中并無(wú)明顯差異，而吸煙、高血脂和CAD家族史與CAA發(fā)生顯著相關(guān)，多變量回歸分析結(jié)果顯示三者均與CAA發(fā)生呈正相關(guān)，但與CAE發(fā)生的相關(guān)性并不明顯。有研究[15]報(bào)道，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張與血漿中一些炎性標(biāo)記物，如白細(xì)胞介素6、細(xì)胞黏附分子、超敏C反應(yīng)蛋白等高度相關(guān)。對(duì)于炎癥反應(yīng)與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張形成的相關(guān)性至今尚存爭(zhēng)議，但可以明確的是動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥密切相關(guān)[15]。對(duì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張進(jìn)行分類，如分為單純性擴(kuò)張、合并冠狀動(dòng)脈狹窄的擴(kuò)張、瘤樣擴(kuò)張和彌漫性擴(kuò)張等類型，對(duì)研究其發(fā)病機(jī)制是非常必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)CAA和CAE在冠狀動(dòng)脈造影特征及發(fā)病危險(xiǎn)因素方面存在顯著差異，提示CAA的發(fā)生和發(fā)展與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化明顯相關(guān)，在一定程度上為相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)防提供了理論依據(jù)。