Viabahn覆膜支架植入術(shù)急診治療醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血

黃天安，金泳海，倪才方，丁文彬，樊寶瑞，印 于，俞靖凡

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215006；2.南通市第一人民醫(yī)院介入科，江蘇 南通 226001)

臨床常見因手術(shù)或診療操作導(dǎo)致的血管損傷，即醫(yī)源性血管損傷。髂股動(dòng)脈是醫(yī)源性血管損傷的常見部位，患者可出現(xiàn)失血性休克。外科手術(shù)探查修復(fù)血管是治療醫(yī)源性血管損傷的經(jīng)典方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且患者血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，可能繼發(fā)不可控制的大出血。相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)。Viabahn覆膜支架與同類支架相比具有更好的柔順性、貼附性和通過性[1]，目前多用于治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病[2-4]，而用于急診治療醫(yī)源性髂股動(dòng)脈出血的報(bào)道尚少見。本研究觀察采用Viabahn覆膜支架急診治療醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年5月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診收治的7例醫(yī)源性髂股動(dòng)脈出血患者(表1)，男5例，女2例，年齡42～75歲，平均(63.9±11.4)歲；平均出血量(1 207.13±420.71)ml。其中冠狀動(dòng)脈介入治療股動(dòng)脈穿刺術(shù)后出血2例，放射治療后出血3例，后腹膜腫瘤切除術(shù)后出血1例，小腸瘺術(shù)后出血1例(圖1)；髂外動(dòng)脈損傷4例，股總動(dòng)脈損傷1例，股淺動(dòng)脈損傷1例，股深動(dòng)脈損傷1例；3例并發(fā)假性動(dòng)脈瘤；均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效。7例中，2例伴有腹股溝區(qū)明顯疼痛，2例皮下血腫，3例伴有失血性休克癥狀(意識(shí)模糊、面色蒼白、血壓降低)；入院后均接受Viabahn覆膜支架急診介入治療。

圖1患者男，69歲，小腸瘺外科手術(shù)后出血，急診行介入治療 A.術(shù)前造影見右髂外動(dòng)脈破裂，對比劑外溢； B.植入Viabahn支架后復(fù)查，見點(diǎn)狀對比劑外溢； C.以球囊(INVATEC 8 mm×50 mm)對支架進(jìn)行后擴(kuò)張； D.髂內(nèi)動(dòng)脈造影示起始段局部纖細(xì)，節(jié)段性狹窄，呈損傷后表現(xiàn)； E.以彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，再次造影顯示原破口無對比劑外溢，髂內(nèi)動(dòng)脈不復(fù)顯影

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前均行止血、擴(kuò)容等內(nèi)科處理，并經(jīng)CTA或DSA檢查明確診斷。對4例髂動(dòng)脈損傷患者經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，3例股動(dòng)脈損傷患者經(jīng)健側(cè)穿刺。造影明確動(dòng)脈損傷病變位置后，在單彎導(dǎo)管配合下，導(dǎo)絲通過病變段，交換0.035in加硬導(dǎo)絲，根據(jù)病變血管情況，選用適當(dāng)型號(hào)的鞘管，并植入相應(yīng)型號(hào)Viabahn覆膜支架。植入支架后造影復(fù)查，根據(jù)有無內(nèi)瘺決定是否行球囊擴(kuò)張封閉或再繼續(xù)植入支架。對伴有分支血管出血者，采用明膠海綿、PVA、彈簧圈等材料栓塞異常血管，之后復(fù)查造影示無對比劑外溢為治療成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)容量，預(yù)防性抗感染，并予口服抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)。

2 結(jié)果

7例均成功植入支架，技術(shù)成功率100%(7/7)，共植入7枚Viabahn支架，每例1枚。手術(shù)時(shí)間30～55 min，平均(34.36±9.13)min。術(shù)后出血均停止，患者生命體征趨于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步治療。術(shù)后隨訪1個(gè)月，病情均穩(wěn)定。術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)血腫、動(dòng)脈及支架內(nèi)血栓形成、內(nèi)瘺、移位等)。

3 討論

醫(yī)源性血管損傷是臨床工作中經(jīng)常遇到的棘手問題。RUDSTR?M等[5]統(tǒng)計(jì)瑞典1987—2005年1 853例血管損傷患者，發(fā)現(xiàn)其中48%為醫(yī)源性血管損傷，且醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率逐年增長。按損傷原因，醫(yī)源性血管損傷可分為4類，分別為外科手術(shù)所致、腔內(nèi)治療所致、放射治療所致及藥物注射治療所致血管損傷。醫(yī)源性血管損傷具有意外、突發(fā)等特點(diǎn)，直接影響手術(shù)或診療操作的成敗和患者的生命安全，處理不及時(shí)或處理策略不當(dāng)易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

髂股動(dòng)脈為臨床常見的醫(yī)源性血管損傷部位，出血量較大，常需急診治療，而傳統(tǒng)外科手術(shù)探查風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是對全身情況較差患者。DSA作為診斷出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷準(zhǔn)確率及敏感度均可達(dá)100%。既往文獻(xiàn)[1]認(rèn)為DSA可在造影明確診斷出血的同時(shí)及時(shí)引導(dǎo)介入治療，避免延誤治療，但對于生命體征平穩(wěn)者，仍應(yīng)在術(shù)前行CTA檢查，除可評(píng)估能否進(jìn)行腔內(nèi)治療外，亦有助于造影探查。目前以彈簧圈或明膠海綿栓塞主要適用于治療分支血管破裂損傷，而對于主干動(dòng)脈損傷，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)更為適用[6-8]。亦有文獻(xiàn)[9]報(bào)道Viabahn覆膜支架作為橋接血管用于治療外周血管疾病，創(chuàng)傷小且近期療效滿意。應(yīng)用Viabahn覆膜支架的適應(yīng)證[10]包括血管壁局灶性破裂、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成及動(dòng)脈硬化閉塞；禁忌證主要為存在血管橫斷傷及長段血管缺損。植入支架的入路則主要根據(jù)血管損傷部位來選擇：對髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈近心端損傷宜采用對側(cè)逆行穿刺進(jìn)行“翻山”操作，而髂總動(dòng)脈損傷則行同側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。

本組7例植入Viabahn支架后對比劑外溢消失，出血均停止，治療效果均較好。筆者體會(huì)：①明確出血位置，外科或診療操作所致出血，直接影像學(xué)征象為對比劑明顯外溢，且責(zé)任血管明確；而盆腔部位放射治療導(dǎo)致出血除直接征象外，多數(shù)伴有髂內(nèi)動(dòng)脈多分支責(zé)任血管的間接征象，如血管扭曲、走行紊亂、增多等[11]，在無法迅速超選擇進(jìn)入責(zé)任血管的情況下，應(yīng)首選栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干。本組3例盆腔放射治療后出血，對2例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；②選取適當(dāng)型號(hào)支架及釋放位置，應(yīng)使支架兩端有1～2 cm正常錨定區(qū)，對于髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈近心端損傷，支架釋放時(shí)盡量不覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈。文獻(xiàn)[12]報(bào)道一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。無法保留髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)遵循急救“搶救生命第一”原則[13]，必要時(shí)選擇封閉髂內(nèi)動(dòng)脈。對于股總動(dòng)脈損傷及股淺動(dòng)脈近心端損傷的治療原則同髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈近心端損傷。

Viabahn覆膜支架作為一種自膨式鎳鈦合金支架，內(nèi)附可延展的聚四氟乙烯，具有良好的柔順性，是目前最適用于處理跨關(guān)節(jié)病變的支架之一[14-15]；當(dāng)破損血管鄰近關(guān)節(jié)時(shí)，可考慮跨關(guān)節(jié)釋放，以支架直徑大于血管直徑1～2 mm為宜：支架直徑過小不能完全貼合破損血管時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)瘺，直徑過大則可能導(dǎo)致血管痙攣及支架對動(dòng)脈的切割損傷，影響血管遠(yuǎn)期通暢性。如支架型號(hào)適當(dāng)而仍出現(xiàn)內(nèi)瘺，多為支架釋放不完全所致，可首選予以球囊擴(kuò)張?zhí)幚?。本組1例(圖1)植入髂外動(dòng)脈覆膜支架后出現(xiàn)內(nèi)瘺，行球囊擴(kuò)張后內(nèi)瘺消失。

表1 7例醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血患者臨床資料

綜上所述，醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血后果嚴(yán)重，應(yīng)積極治療，可將介入治療作為首選方法。Viabahn覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)是治療醫(yī)源性髂股動(dòng)脈破裂出血簡單、微創(chuàng)、安全、有效的方法，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。