射頻消融治療大隱靜脈曲張的近期有效性及安全性

牟 彬，趙 罡，孫 闖，沙 琳*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,遼寧 大連 116023；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

原發(fā)性大隱靜脈曲張為血管外科常見疾病，主要癥狀包括疼痛、腫脹、灼燒感及瘙癢等[1-2]；如診斷及治療不及時(shí)，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。外科手術(shù)是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)方法，其主要缺點(diǎn)為術(shù)后瘀斑、疼痛及創(chuàng)面出血等。近年來，腔內(nèi)射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)逐漸用于治療靜脈曲張[4-5]。本研究觀察RFA治療大隱靜脈曲張的近期有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月—2018年4月17例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受RFA治療的大隱靜脈曲張患者，男7例，女10例，年齡34～73歲，平均(56.0±8.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)17.45～28.91 kg/m2，平均(24.32±2.41)kg/m2；病程2～30年，平均(15.88±9.17)年；隱股點(diǎn)下方3 cm處平均大隱靜脈直徑(10.35±3.59)mm，平均消融節(jié)段(1.35±0.68)段。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床-病因-解剖-病理生理(clinical etiology anatomy pathophysiology, CEAP)臨床分級(jí)2～6級(jí)；②年齡18～80歲；③踝臂指數(shù)>0.8；④站立位或瓦氏動(dòng)作后大隱靜脈主干反流時(shí)間>0.5 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或計(jì)劃短期內(nèi)妊娠及哺乳期女性；②術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有下肢外傷或外科手術(shù)史；③嚴(yán)重凝血功能障礙或抗凝治療中；④雙重大隱靜脈。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab90多普勒超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備，線陣探頭，頻率7～12 MHz，共對(duì)26肢行RFA治療，對(duì)5肢聯(lián)合施行局部靜脈剔除術(shù)、8肢聯(lián)合施行局部靜脈結(jié)扎術(shù)。于超聲引導(dǎo)下選擇膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈較直的一段，采用改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，引入血管短鞘管(TERUMO 6.0F血管鞘組Radifocus)，沿鞘管送入5.4F可彎曲射頻針至隱股點(diǎn)后1～2 cm處(圖1A)。操作過程中全程采用腫脹麻醉液(2%利多卡因20 ml+0.9%生理鹽水500 ml)對(duì)大隱靜脈周圍進(jìn)行麻醉。調(diào)節(jié)RFA儀額定功率至18 W，封閉大隱靜脈2次，后撤速度1 cm/s。術(shù)后囑患者穿靜脈曲張彈力襪2個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后即刻及術(shù)后1(圖1B、1C)、3、6個(gè)月大隱靜脈閉塞率。將隱股點(diǎn)下3 cm至遠(yuǎn)端消融段大隱靜脈超聲未見血流圖像判定為大隱靜脈閉塞。

術(shù)前1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用歐洲五維度健康量表(EuroQol five-dimensional， EQ-5D)[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，根據(jù)CEAP[2]臨床分級(jí)及修訂版靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(revised venous clinical severity score， rVCSS)[7]評(píng)價(jià)療效。統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)皮下條索僵硬靜脈、隱股點(diǎn)不適及皮下出血等并發(fā)癥，并分析影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法及配對(duì)設(shè)計(jì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)17例、26肢患肢均治療成功，術(shù)后即刻大隱靜脈閉塞率100%。對(duì)全部患者完成隨訪6個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月大隱靜脈閉塞率均為100%(26/26)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，患肢CEAP與術(shù)前1周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.16、-3.64、-4.03，P均<0.01)，患肢rVCSS與術(shù)前1周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.26、-4.52、-4.51，P均<0.01)，CEAP和rVCSS分級(jí)均降低(表1)。

圖1 患者男，58歲，大隱靜脈曲張，RAF治療 A.射頻針固定； B、C.術(shù)后1個(gè)月聲像圖示大隱靜脈消融段血管無血流信號(hào)通過(B)，管腔變小(C)

表1 各時(shí)間點(diǎn)患肢CEAP、rVCSS比較(肢)

術(shù)后3、6個(gè)月患肢活動(dòng)能力均較術(shù)前1周好轉(zhuǎn)(χ2=9.774、15.600，P均<0.05)，術(shù)后6個(gè)月疼痛程度較術(shù)前1周緩解(χ2=5.318，P<0.05)，見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)患肢改善及患者生活質(zhì)量比較

7肢患肢發(fā)生皮下條索僵硬靜脈，1肢隱股點(diǎn)不適，3肢皮下出血；皮下條索僵硬靜脈與患者年齡(χ2=8.338，P=0.040)、大隱靜脈直徑、消融節(jié)段有關(guān)，隱股點(diǎn)不適與大隱靜脈直徑有關(guān)，皮下出血與大隱靜脈直徑、局部靜脈剔除及結(jié)扎有關(guān)(P均<0.05)，見表3。

表3 各因素對(duì)RFA治療大隱靜脈曲張術(shù)后主要并發(fā)癥的影響[肢(%)]

3 討論

RFA具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且隨著RFA儀的不斷發(fā)展及雙極技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)成功率進(jìn)一步提升[8-9]。GARCIA-MADRID等[10]主張首選RFA治療大隱靜脈曲張。VASQUEZ等[11]研究結(jié)果顯示，RFA可降低大隱靜脈曲張晚期因局部營養(yǎng)障礙并發(fā)的小腿潰瘍數(shù)量，同時(shí)減小潰瘍面積。本組RFA治療大隱靜脈曲張術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、6個(gè)月大隱靜脈閉塞率均為100%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符。rVCSS具有客觀、準(zhǔn)確及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但鮮有以之評(píng)估靜脈曲張嚴(yán)重程度的臨床研究[7]報(bào)道。本研究聯(lián)合應(yīng)用CEAP臨床分級(jí)、rVCSS評(píng)分評(píng)價(jià)RFA治療大隱靜脈曲張的效果，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、6個(gè)月患肢CEAP、rVCSS與術(shù)前1周比較分級(jí)降低，提示RFA可緩解大隱靜脈曲張程度，降低疾病臨床分級(jí)[12]。RFA術(shù)后大隱靜脈逐漸形成血栓、萎縮甚至完全消失[13]，大隱靜脈直徑變小是術(shù)后最直觀的改變，且術(shù)后病變范圍更趨局限，患者臨床癥狀顯著改善。RFA使長期淤積的靜脈血液徹底排空，可有效緩解下肢酸脹及疼痛感。但本組術(shù)后1個(gè)月患肢疼痛比例較術(shù)前無明顯下降，手術(shù)穿刺點(diǎn)及局部靜脈剔除時(shí)的微小切口可能是導(dǎo)致術(shù)后1個(gè)月仍出現(xiàn)疼痛的主要原因；反復(fù)穿刺靜脈增加血栓性淺靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，亦可致患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛。此外，手術(shù)對(duì)膝下隱神經(jīng)和皮下感覺神經(jīng)造成不同程度熱輻射損傷，可使患肢術(shù)后出現(xiàn)短暫疼痛或麻木感。

本組于術(shù)前1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用EQ-5D評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示術(shù)后3、6個(gè)月患肢活動(dòng)能力均較術(shù)前1周好轉(zhuǎn)，與NORDON等[14-15]研究結(jié)果相符；術(shù)后3、6個(gè)月患肢活動(dòng)能力明顯提高，而術(shù)后1個(gè)月變化不大，可能與術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者疼痛感較強(qiáng)有關(guān)。既往研究[16]報(bào)道，RFA術(shù)后，1周患者活動(dòng)能力即可有所恢復(fù)。本研究結(jié)果與之存在差別，原因可能在于本組術(shù)中對(duì)較大靜脈團(tuán)實(shí)施了局部剔除或結(jié)扎，且穿刺范圍擴(kuò)大、消融段更長，而既往研究[15]的穿刺點(diǎn)均在膝關(guān)節(jié)及以上水平。

本組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)7肢患肢發(fā)生皮下條索僵硬靜脈，1肢隱股點(diǎn)不適，3肢皮下出血?；颊吣挲g、大隱靜脈直徑、消融節(jié)段與皮下條索僵硬靜脈有關(guān)，大隱靜脈直徑與隱股點(diǎn)不適及皮下出血有關(guān)，局部靜脈剔除及結(jié)扎亦與皮下出血有關(guān)，即年齡越大、大隱靜脈直徑越粗，出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈的風(fēng)險(xiǎn)越高。老年人基礎(chǔ)疾病較多，且血液黏稠度相對(duì)較高，使血液阻力增大；管腔增粗、血容量增多時(shí)，消融所致組織凝固或炭化增加，靜脈塌閉后更易觸摸皮下纖維條索；而消融節(jié)段增多同樣增加皮下條索僵硬靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)定位可確保射頻導(dǎo)管在大隱靜脈主干內(nèi)走行，可減少消融節(jié)段，從而降低并發(fā)癥。大隱靜脈直徑>1.5 cm者較直徑≤1.5 cm者，術(shù)后更易發(fā)生隱股點(diǎn)不適及皮下出血。有效閉塞隱股點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)直徑較大的靜脈通常需要進(jìn)行多次消融，增加了隱股點(diǎn)周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，亦可造成隱股點(diǎn)不適。直徑較大血管多有交通支匯入，射頻導(dǎo)管易進(jìn)入較細(xì)的交通支，操作不當(dāng)可刺破血管壁，造成皮下出血。另外，剔除或結(jié)扎周圍靜脈可增加皮下出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，剔除紆曲增寬的靜脈時(shí)，應(yīng)有效結(jié)扎斷端，注意避免反復(fù)結(jié)扎，并額外給予加壓包扎。

RFA治療大隱靜脈曲張過程中，采取以下措施有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：①穿刺前取頭高足低位，以減少下肢靜脈回流；②靜脈壁較薄且易痙攣?zhàn)冋?，?yīng)在超聲定位下準(zhǔn)確穿刺；③消融前采取頭低足高位排空血液，將麻醉腫脹液準(zhǔn)確足量注入筋膜內(nèi)，并充分了解患肢大隱靜脈解剖及反流情況；對(duì)于老年患者或血管解剖較復(fù)雜患者，必要時(shí)可行下肢靜脈造影；④RFA全程對(duì)大隱靜脈走行區(qū)給予降溫處理，尤其注意對(duì)隱股點(diǎn)處降溫，消融后盡量排空殘余血液；⑤若術(shù)后出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎，可適當(dāng)給予硫酸鎂等外敷治療。

綜上所述，RFA治療大隱靜脈曲張近期療效好，且并發(fā)癥少。但本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間短，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。