多途徑介入手術(shù)與單純抗凝治療顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓

蘇旭東，姚冬靜，于江華，劉增品，周存河，劉桂元

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室，河北石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050051；3.阜城縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 阜城 053799)

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓(cerebral venous sinus thrombosis， CVST)是以顱內(nèi)靜脈回流受阻為特征的腦靜脈系統(tǒng)疾病，可引起腦卒中，約占所有腦卒中的0.5%～1.0%[1]，可在短期內(nèi)進(jìn)展為腦疝甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。近年來各種介入治療技術(shù)發(fā)展，CVST病死率已由30%～50%下降至4.3%～15.0%[3-5]?？鼓荂VST的基本治療手段，但相關(guān)文獻(xiàn)[6]報道抗凝治療對約13.4%的CVST患者效果不佳。本研究與單純抗凝治療對比，觀察包括微導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、NAVIEN導(dǎo)管接觸性抽栓術(shù)、支架取栓術(shù)、腦靜脈竇球囊碎栓術(shù)及腦靜脈竇支架植入術(shù)在內(nèi)的多途徑復(fù)合介入手術(shù)治療CVST的療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2018年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的88例CVST患者，根據(jù)治療方案分為手術(shù)治療組(47例)和對照組(41例)。手術(shù)治療組男16例，女31例，年齡18～50歲，平均(34.4±9.2)歲；對照組男14例，女27例，年齡21～49歲，平均(35.8±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MR靜脈造影或全腦血管造影證實(shí)CVST；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)評分≥13分；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分0～8分。排除標(biāo)準(zhǔn):①未能明確診斷；②有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、腦血管畸形等)；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；④伴有可能干擾臨床預(yù)后的其他疾病(如惡性腫瘤等)；⑤隨訪資料不完整。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療組 采用Siemens Artis Zee DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，采用多途徑復(fù)合介入手段，同時配合規(guī)范抗凝及脫水降顱壓等藥物治療。

配合微導(dǎo)絲機(jī)械性碎栓的微導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)：經(jīng)股動脈入路，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸靜脈球部，以微導(dǎo)絲在微導(dǎo)管配合下進(jìn)行機(jī)械性牽拉碎栓，然后留置微導(dǎo)管在血栓部位進(jìn)行接觸性溶栓，溶栓藥物為尿激酶1～2萬U/h。每12～24 h檢測凝血功能，使凝血酶原時間維持在18～30 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR) 控制在1.5～2.5，纖維蛋白原>1 000 mg/L。每隔2日復(fù)查DSA，觀察血栓溶解情況，并調(diào)整微導(dǎo)管位置。以靜脈竇管腔通暢為結(jié)束“接觸性溶栓”指征。見圖1。

圖1 患者男，32歲，上矢狀竇血栓 A.造影示上矢狀竇廣泛血栓形成； B.應(yīng)用微導(dǎo)絲進(jìn)行機(jī)械性碎栓； C.接觸性溶栓后上矢狀竇通暢

NAVIEN導(dǎo)管接觸性抽栓術(shù)：用于靜脈竇內(nèi)血栓阻塞范圍超過1/2的部分患者。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸靜脈球部，建立通路；以NAVIEN導(dǎo)管(6F，135 cm)在微導(dǎo)管+微導(dǎo)絲系統(tǒng)輔助下進(jìn)入靜脈竇血栓部位，用20 ml注射器直接通過NAVIEN導(dǎo)管抽栓。抽栓后留置微導(dǎo)管，對殘留血栓進(jìn)行接觸性溶栓。

支架取栓術(shù)：用于靜脈竇內(nèi)血栓阻塞范圍超過1/2的部分患者。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸靜脈球部，建立通路；以NAVIEN導(dǎo)管(6F，135 cm)進(jìn)入靜脈竇腔，在REBAR微導(dǎo)管輔助下，送入Solitaire支架(6×20 mm)抵達(dá)血栓部位，并進(jìn)行取栓，可多次重復(fù)取栓操作，同時配合抽栓。之后留置微導(dǎo)管對殘留血栓進(jìn)行接觸性溶栓。

表1 2組CVST患者基線資料比較

圖2 患者女，25歲，右側(cè)橫竇乙狀竇交界區(qū)狹窄 A.植入支架前，造影顯示血管狹窄，對比劑充盈缺損； B.植入支架后血流通暢

腦靜脈竇球囊碎栓術(shù)：用于靜脈竇內(nèi)血栓形成時間較長、負(fù)荷較重，接觸性溶栓效果不佳者。采用球囊(4～5 mm×20 mm)對血栓負(fù)荷較重處進(jìn)行擴(kuò)張碎栓，同時配合微導(dǎo)絲碎栓及微導(dǎo)管接觸性溶栓治療。

腦靜脈竇支架植入術(shù)：對于靜脈竇局限性狹窄患者，首先以液面式測壓管對狹窄遠(yuǎn)心端及近心端進(jìn)行測壓，按照中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中防治工程委員會的相關(guān)要求，若壓力梯度大于150 mmH2O，則植入支架。選擇自膨式支架系統(tǒng)，根據(jù)狹窄部位的長度和直徑選擇支架型號，在NAVIEN導(dǎo)管的輔助下植入支架。見圖2。

術(shù)后處理：將低分子肝素替換為華法林鈉，將INR控制在2～3，持續(xù)治療6個月以上。

1.2.2 對照組 給予低分子肝素4 100～5 000 U，2次/天，皮下注射，持續(xù)5～20天，結(jié)合甘露醇脫水降低顱壓等常規(guī)藥物治療。病情穩(wěn)定后，將低分子肝素替換為華法林鈉，將INR控制在2～3，持續(xù)治療6個月以上。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 常規(guī)于治療前、出院日及出院3、6個月進(jìn)行神經(jīng)功能評估，包括改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評分及NIHSS評分；必要時行影像學(xué)檢查。隨訪終點(diǎn)事件為靜脈竇血栓復(fù)發(fā)、新發(fā)顱內(nèi)出血或死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。NIHSS評分組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。mRS評分組間比較采取兩獨(dú)立樣本秩和檢驗，組內(nèi)比較采取多個相關(guān)樣本的秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組47例中，27例接受配合機(jī)械性碎栓的微導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，7例接受NAVIEN導(dǎo)管接觸性抽栓術(shù)，支架取栓術(shù)1例，球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)9例，支架植入術(shù)3例。

2.1 mRS、NIHSS評分比較 治療前手術(shù)治療組mRS和NIHSS評分分別為2(1,3)和3.12±1.65，與對照組2(2,3)和3.47±1.84差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 隨訪情況 手術(shù)治療組無終點(diǎn)事件發(fā)生。對照組隨訪期間1例復(fù)發(fā)，入院后經(jīng)接觸性溶栓治療后康復(fù)出院，繼續(xù)隨訪6個月未復(fù)發(fā)，無顱內(nèi)新發(fā)出血及死亡病例。

分別于出院時及出院3、6個月對2組患者進(jìn)行隨訪，收集并記錄mRS和NIHSS評分。2組治療后mRS和NIHSS評分較治療前均下降(P均<0.05)；手術(shù)治療組出院時及出院3、6個月mRS和NIHSS評分均低于對照組(P均<0.05)。見表2、3。

表2 2組CVST患者mRS評分比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表3 2組CVST患者NIHSS評分比較(±s)

表3 2組CVST患者NIHSS評分比較(±s)

組別時間治療前出院時出院3個月出院6個月F值P值手術(shù)治療組(n=47)3.12±1.651.43±0.501.04±0.330.87±0.28120.33<0.01對照組(n=41)3.47±1.842.20±0.621.59±0.491.37±0.3796.81<0.01t值0.923.252.602.30--P值0.360.0020.010.02--

3 討論

抗凝治療對CVST的有效性已被業(yè)內(nèi)認(rèn)可[7]，但在血栓形成時間較長、血栓負(fù)荷較重或伴有顱內(nèi)出血者，單純抗凝治療后病死率仍高達(dá)50%[8-9]。近年來，隨著腦血管介入器材的發(fā)展和更新，許多新的介入治療手段顯示出了優(yōu)勢[9-10]，臨床往往以復(fù)合多途徑介入治療CVST[9]。

CVST的病理機(jī)制是血栓阻塞腦靜脈竇的靜脈回流而造成腦血流瘀滯，腦循環(huán)時間延長，顱內(nèi)壓升高，淤血性梗死，出血等[11]，因此治療CVST的關(guān)鍵在于盡快實(shí)現(xiàn)靜脈竇腔復(fù)通。傳統(tǒng)抗凝治療靜脈竇腔內(nèi)藥物濃度較低，血栓溶解較慢[8]，往往造成淤血區(qū)半暗帶神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而影響患者神經(jīng)功能康復(fù)。

有針對性地選擇治療方式可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、高效治療CVST，從而改善患者預(yù)后。不同介入術(shù)式治療CVST各自具有其優(yōu)勢。對病程較短、血栓松軟者更適合采用微導(dǎo)絲碎栓及接觸性溶栓[11]，而對血栓形成時間較長者更宜以球囊等器械進(jìn)行碎栓[9]，對范圍較廣的血栓則更適合抽栓或取栓[12-13]，局限性狹窄者需要球囊擴(kuò)張甚至植入支架[14]。CVST伴有顱內(nèi)出血時，應(yīng)該盡量減少溶栓藥物的劑量，并盡快實(shí)現(xiàn)竇腔復(fù)通等[15]。

本研究治療后2組mRS和NIHSS評分均改善，且終點(diǎn)事件發(fā)生率均較低，僅對照組出現(xiàn)了1例CVST復(fù)發(fā)，提示兩種治療方法均為安全、有效。手術(shù)治療組出院時及出院3、6個月mRS和NIHSS評分均低于對照組(P均<0.05)，說明多途徑介入手術(shù)治療CVST優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝治療。

本研究顯示多途徑介入手術(shù)治療CVST優(yōu)于傳統(tǒng)的單純抗凝治療，可為臨床上介入手術(shù)方案的選擇提供參考。今后將進(jìn)一步設(shè)計前瞻性對照研究來考證新興介入術(shù)式的療效。