乳腺癌患者術(shù)后自我效能感對早期功能鍛煉依從性的影響

陶琳, 付嵐, 張曉霞, 馮先瓊, Fu,Mei.R

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其死亡率在發(fā)達國家位列第二,在我國位列第五[1],嚴(yán)重威脅女性健康。目前外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法,但手術(shù)會損傷患肢血管、淋巴管、神經(jīng)及肌肉等正常組織系統(tǒng),導(dǎo)致術(shù)后高達50%的患者出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙和淋巴水腫[2-3]。功能鍛煉是改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度、防治淋巴水腫和促進患肢功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié),而功能鍛煉依從性是決定其康復(fù)效果的關(guān)鍵因素[4]。研究顯示,人口學(xué)特征、疾病相關(guān)因素、自我效能感和社會支持等是功能鍛煉依從性的影響因素[5],但其中大部分因素為不可改變或通過患者自身和醫(yī)護人員的努力較難改變的因素。自我效能很大程度地影響行為的選擇和持續(xù)[6],對功能鍛煉依從性的影響越來越受到關(guān)注。然而,目前研究多是針對患者術(shù)后1年自我效能感及功能鍛煉依從性的調(diào)查[7],較少對患者術(shù)后早期的情況進行調(diào)查。Lee等[8]和Fu等[9]研究認為術(shù)后2個月是患者功能鍛煉的最佳時期,在此期間堅持功能鍛煉可顯著改善預(yù)后。本研究對乳腺癌患者術(shù)后2個月自我效能感和功能鍛煉依從性的情況及二者關(guān)系進行調(diào)查分析,為提升術(shù)后早期功能鍛煉依從性,盡早恢復(fù)患者患肢功能提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,于2018年12月至2019年2月在四川省8家綜合醫(yī)院收集行乳腺癌改良根治術(shù)后2個月,返回醫(yī)院接受第3療程輔助化療的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為單側(cè)乳腺癌;神志清楚、認知正常;知曉疾病診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他惡性腫瘤;復(fù)發(fā)性乳腺癌;合并心、腦、肺等嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的疾病。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并獲患者知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 調(diào)查內(nèi)容包括患者的民族、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、有無未成年子女、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、付費方式和疾病分期。其中疾病分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)建議的T、N、M分期法。

1.2.2 癌癥自我管理效能感量表(Strategies used by people to promote health,SUPPH) 該量表于1996年由美國Lev教授[10]編制,本研究采用錢會娟等[11]翻譯的中文版量表,包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個維度,分別有15、10和3個條目,共28個條目。每個條目采用Likert 5級評分法,從“完全沒有信心”到“非常有信心”分別計1～5分。分值越高表示自我管理疾病的信心和能力越強。該問卷的Cronbach’α系數(shù)為0.89。參考吳文理等[12]對頭頸部惡性腫瘤患者自我效能感水平分級標(biāo)準(zhǔn),總體自我效能感≥103分為高效能水平,66～102分為中效能水平,≤65分為低效能水平。

1.2.3 乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表 該量表由中山大學(xué)蘆鳳娟[7]研制,包括身體鍛煉依從性、術(shù)后注意事項依從性和主動尋求建議依從性3個維度,分別有9、5和4個條目,共18個條目。每個條目采用Likert 4級評分法,從“根本做不到”到“完全做得到”分別計1～4分?？偡址种翟礁哒f明患者的功能鍛煉依從性越好。該問卷的Cronbach’α系數(shù)為0.880,各維度的Cronbach’α系數(shù)為0.754～0.899。

1.3 資料收集和處理方法

采用問卷星和紙質(zhì)問卷的形式進行資料收集。在各三甲綜合醫(yī)院聘請資料收集員,采用騰訊QQ軟件對資料收集員進行在線培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括本次調(diào)查的目的、要求、資料收集方法和量表內(nèi)容的解釋以及資料收集的注意事項等。資料收集員根據(jù)調(diào)查對象的意愿選擇發(fā)放問卷的類型,紙質(zhì)問卷由資料收集員一對一現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收,問卷星由資料收集員現(xiàn)場指導(dǎo)患者填寫。問卷條目“疾病分期”回答為“不清楚”,且無法通過病例資料獲取或者選項前后矛盾邏輯不符則視為無效問卷。共發(fā)放紙質(zhì)問卷200份,回收有效紙質(zhì)問卷181份,有效紙質(zhì)問卷回收率為90.5%;回收問卷星130份,其中有效問卷星117份,有效問卷星回收率為90.0%。最終回收有效問卷298份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者的一般情況

共納入乳腺癌患者298例,其中以漢族、年齡40～59歲、高中/中專及初中學(xué)歷、已婚、無未成年子女、無業(yè)、家庭人均月收入≤5000元、付費方式為醫(yī)保/社保以及疾病分期為Ⅱ期者居多,見表1。

表1 298例乳腺癌患者的一般情況

2.2 乳腺癌患者的自我效能感

乳腺癌患者總體自我效能感處于中等水平,各維度得分從高到低依次為正性態(tài)度、自我減壓和自我決策,見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后的自我效能感現(xiàn)狀

2.3 乳腺癌患者的功能鍛煉依從性

乳腺癌患者總體功能鍛煉依從性處于中等水平,各維度得分從高到低依次為身體鍛煉依從性、術(shù)后注意事項依從性和主動尋求建議依從性,見表3。

表3 乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

2.4 自我效能感與功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,總體自我效能感與總體功能鍛煉依從性呈正相關(guān)(r=0.521,P<0.001),且與依從性的3個維度身體鍛煉依從性(r=0.424,P<0.001)、術(shù)后注意事項依從性(r=0.386,P<0.001)和主動尋求建議依從性(r=0.434,P<0.001)均呈正相關(guān)。

2.5 功能鍛煉依從性的影響因素分析

以乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉依從性總分為因變量,患者的一般資料和自我效能感各個維度得分為自變量(賦值見表4),進行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、學(xué)歷、是否有未成年子女和正性態(tài)度是功能鍛煉依從性的主要影響因素(R2=0.456,P<0.001),其中正性態(tài)度對功能鍛煉依從性的影響最大,其次為是否有未成年子女、學(xué)歷和年齡。年齡、是否有未成年子女與功能鍛煉依從性呈負相關(guān),而學(xué)歷、正性態(tài)度與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),見表5。

表4 逐步多元線性回歸分析自變量的賦值方式

表5 功能鍛煉依從性的逐步多元線性回歸分析結(jié)果

注:R2=0.456,F=65.116,P<0.001

3 討論

3.1 自我效能感

自我效能感是個體行為控制的重要元素,其高低水平?jīng)Q定個體傾向于采取積極或者消極的應(yīng)對方式。本調(diào)查結(jié)果顯示,乳腺癌患者術(shù)后早期的自我效能感處于中等水平,與李世芬等[13]對術(shù)后1年乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果一致,分析其原因,可能是乳腺癌患者術(shù)后1年內(nèi)的病情變化不大,能促使患者產(chǎn)生相對穩(wěn)定的自我效能感。提示有必要在術(shù)后早期培養(yǎng)乳腺癌患者的自我效能感,以增強康復(fù)后期患者應(yīng)對疾病的信心。但本調(diào)查結(jié)果低于楊芳英等[14]對多種癌癥如食管癌、胃癌及肝癌等患者的調(diào)查結(jié)果,可能是由于絕大多數(shù)乳腺癌患者為女性,性格敏感,“帶瘤生存”更容易使之產(chǎn)生負性信念,降低其應(yīng)對疾病的自信心和自我效能感。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視對乳腺癌患者的情緒疏導(dǎo)和心理關(guān)懷,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 功能鍛煉依從性

本調(diào)查結(jié)果顯示,乳腺癌患者總體功能鍛煉依從性處于中等水平,低于Lan等[15]和潘麗娟[16]對省會城市廣州市和長春市乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果。分析其原因,可能是本調(diào)查的研究對象不僅僅來源于省會城市,與省會城市相比,其他城市的經(jīng)濟欠發(fā)達,使得患者的經(jīng)濟負擔(dān)相對較重,術(shù)后需要盡快投入工作和生活,從而忽略了功能鍛煉。同時,省會城市的醫(yī)療資源相對豐富,各大醫(yī)療相關(guān)部門對乳腺癌防治和功能鍛煉的宣傳和健康教育相對頻繁,也有助于提高患者的依從性。提示相關(guān)部門應(yīng)重視各區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療資源的合理配置,同時鼓勵由省會城市中業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭,與其他城市的醫(yī)院跨區(qū)域組建醫(yī)療共同體,以促進省會城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 自我效能感與功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

自我效能感是個體對自己能否完成某一行為的自信程度,能決定個人行為的選擇性和持續(xù)性,其自我效能感越強,越會選擇和堅持功能鍛煉[17]。有研究顯示,自我效能感與功能鍛煉依從性密切相關(guān),當(dāng)患者相信康復(fù)治療方案并對堅持鍛煉有信心,其鍛煉目標(biāo)就越明確,鍛煉依從性也越高[18-19]。本研究結(jié)果顯示,自我效能感總分與功能鍛煉依從性總分及術(shù)后注意事項依從性、主動尋求建議依從性和身體鍛煉依從性均呈正相關(guān),提示自我效能感較高的患者傾向于以積極應(yīng)對的方式堅持功能鍛煉。分析其原因,可能在于自我效能感較高的患者,其康復(fù)信心較強,能主動迎接鍛煉過程中的各種挑戰(zhàn)。

3.4 功能鍛煉依從性的影響因素

3.4.1 年齡 年齡是功能鍛煉依從性的影響因素,且與功能鍛煉依從性呈負相關(guān),年齡較低者,其功能鍛煉依從性較高,這與Pinto等[20]等研究結(jié)果一致,可能是由于年輕乳腺癌患者正處于家庭和事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時期,<30歲者即將面臨社會角色的轉(zhuǎn)變,對未來生活充滿期待,而30～39歲者則承擔(dān)著多種社會角色,有較高的家庭和社會責(zé)任。因此年輕乳腺癌患者具有較高的生存需求,能以積極的心態(tài)主動參與功能鍛煉。高年齡段者的功能鍛煉依從性較低,可能與隨著年齡的增長其生理機能衰退,難以應(yīng)對定期的功能鍛煉有關(guān)。此外,患病時間較長的高年齡段患者容易出現(xiàn)治療疲潰感,喪失治療的信心,從而降低其功能鍛煉依從性。

3.4.2 學(xué)歷 學(xué)歷是功能鍛煉依從性的影響因素,且與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),學(xué)歷較高者,其功能鍛煉依從性較高,分析其原因,可能是由于學(xué)歷與認知水平密切相關(guān),高學(xué)歷的患者對功能鍛煉的重要性和必要性有更深的認識,對與功能鍛煉相關(guān)的疾病知識有更多的關(guān)注,也愿意將時間和精力花費在功能鍛煉上。同時,其理解能力較強,能較快領(lǐng)悟功能鍛煉的方法和要領(lǐng)。提示醫(yī)護人員在告知患者功能鍛煉方法和目的時,應(yīng)分層次對不同學(xué)歷的患者采取不同的健康教育指導(dǎo),尤其應(yīng)運用通俗易懂的語言、圖片和文字對低學(xué)歷患者進行宣教。

3.4.3 是否有未成年子女 是否有未成年子女是功能鍛煉依從性的影響因素,有未成年子女者,其功能鍛煉依從性高于無未成年子女者。分析其原因,可能是由于有未成年子女者對撫養(yǎng)未成年子女有較強的責(zé)任感,迫切希望回歸健康狀態(tài),盡快將患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)槟赣H照護者的角色,因此對治療和康復(fù)的期望值高,更愿意通過堅持功能鍛煉活動促進康復(fù)。而無未成年子女者的家庭責(zé)任相對輕,容易沉浸在患者角色,其迫切康復(fù)的意愿也相對小。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視對無未成年子女患者的功能鍛煉健康教育,幫助其樹立康復(fù)信心。

3.4.4 正性態(tài)度 正性態(tài)度是自我效能感的基礎(chǔ),個體對自身能完成某種行為并取得成功報以正性態(tài)度,越能促使個體產(chǎn)生“我能行”的信念,從而激發(fā)患者的行動力。有研究顯示,正性態(tài)度決定行動的持久性和自身的努力程度,對患者是否堅持功能鍛煉起關(guān)鍵性作用[19]。本研究結(jié)果顯示,正性態(tài)度是功能鍛煉依從性的重要影響因素,且與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),正性態(tài)度得分越高者,功能鍛煉依從性越高。分析其原因,可能是由于患者態(tài)度越積極,其疾病治療和康復(fù)的信心越強,對完成鍛煉越有信心,患者就越能堅持功能鍛煉。提示如何通過培養(yǎng)患者的正性態(tài)度以提高其功能鍛煉的依從性應(yīng)是未來學(xué)者們重點探討的內(nèi)容。

綜上所述,乳腺癌患者術(shù)后的自我效能感和功能鍛煉依從性均不高,建議加強對高年齡段、低學(xué)歷以及無未成年子女患者的心理關(guān)懷和健康教育,從提升正性態(tài)度改善自我效能感出發(fā),促進功能鍛煉依從性的提高,最終達到提升生活質(zhì)量的目的。