鼻膽管引流應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后患者的效果

劉敏

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450053）

膽囊結(jié)石是臨床上常見疾病，是以膽固醇結(jié)石為主的混合性黑色素結(jié)石。膽總管結(jié)石（CBDS）的形成與膽道寄生蟲、膽道感染和膽汁淤積密切相關(guān)，主要發(fā)生于膽總管中下部，由于結(jié)石的增多、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石的上下移動，常累及肝總管。目前患者多先患有膽囊結(jié)石，當(dāng)膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊掉入并停留膽管后，便形成膽囊結(jié)石合并CBDS。膽囊結(jié)石合并CBDS 發(fā)病后患者易出現(xiàn)上腹疼痛、肝功能異常等癥狀，如不及時治療可發(fā)生全身毒血癥、中毒性休克等，甚至危及生命。有研究顯示，腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合微創(chuàng)術(shù)式可縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在觀察腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后鼻膽管引流治療膽囊結(jié)石合并CBDS 患者療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018 年4 月～2019 年7月收治的125 例膽囊結(jié)石合并CBDS 患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組男35 例，女27 例，平均年齡（51.24±3.25）歲；觀察組男37 例，女26 例，平均年齡（51.50±3.30）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超檢查符合膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[1～2]，膽總管直徑≥8 mm，膽總管結(jié)石數(shù)量＜4 枚，患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽源性胰腺炎、腎功能障礙、凝血功能障礙。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，進(jìn)行麻醉、插管，給予人工氣腹，利用四孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對肝十二指腸韌帶進(jìn)行解剖，確認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)，采用頭皮針穿刺膽總管，抽出膽汁并確認(rèn)膽總管，在膽總管前壁縱行切開一個長約0.5～1.0 cm 的切口，使用手術(shù)鉗取出結(jié)石，在膽道鏡下使用電網(wǎng)將結(jié)石取凈。（1）對照組放置T 管引流，使用10～20 號乳膠T管，剪掉兩端1/3 的橫壁，置于膽總管內(nèi)。采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁，然后反復(fù)沖洗腹腔，清除膽汁。術(shù)后3 周進(jìn)行T 管造影，無不良情況拔除T 管。（2）觀察組采用腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合，在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，將鼻膽管順行放置并進(jìn)行引流，使用4-0 吸收線全層縫合膽總管，縫合完成后，在鼻膽管注入生理鹽水，檢查縫合處有無滲漏，在Winslow 孔附近放置腹腔引流管和腦室引流管各1 根。術(shù)后3 d 將腹腔引流管拔除，術(shù)后4 d 經(jīng)過鼻膽管進(jìn)行膽管造影，未見膽汁漏出和結(jié)石殘留，隨后將鼻膽管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)：觀察并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后3 d 膽汁引流量。（2）肝功能：手術(shù)前后分別抽取患者靜脈血離心，分離血清，采用連續(xù)監(jiān)測法檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）。（3）手術(shù)并發(fā)癥安全指標(biāo)：記錄術(shù)后膽汁漏出、腸道出血、胰腺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用%表示，行χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后3 d 膽汁引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對比（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能對比 術(shù)前，兩組患者肝功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組TBil、AST、ALT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能對比（±s）

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 手術(shù)治療后，觀察組發(fā)生膽汁漏出1 例，腸道出血1 例，胰腺炎2 例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%；對照組發(fā)生膽汁漏出3 例，腸道出血4 例，胰腺炎6 例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.97%。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最為常見的疾病，膽汁淤積和膽固醇代謝失衡是生成結(jié)石的主要因素。膽道結(jié)石包含CBDS、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，可單獨(dú)存在，也可合并存在。膽囊結(jié)石合并CBDS 是膽道結(jié)石疾病中最為復(fù)雜的一種，可引發(fā)膽囊炎、胰腺炎等并發(fā)癥，如不盡早進(jìn)行治療，可嚴(yán)重影響肝膽功能和代謝循環(huán)系統(tǒng)[3]。目前臨床上為了防止結(jié)石殘留多采用手術(shù)治療，腹腔鏡膽總管探查取石T 管引流術(shù)是臨床上較為經(jīng)典、安全的術(shù)式，但在膽總管取石的過程中壺腹部位組織易發(fā)生水腫，膽汁引流效果欠佳，故使用T 管引流可使膽汁流出，減低膽道內(nèi)壓力，促進(jìn)切口快速愈合。T 管引流還可支撐膽管，避免膽總管切口處生成瘢痕，防止膽道狹窄的發(fā)生；可形成T 管竇道，為再次取出膽道內(nèi)殘留結(jié)石提供有效通路。但T 管在身體內(nèi)留存時間較長，患者活動受限，使胃腸功能恢復(fù)緩慢，易造成膽管壁增厚、膽管腔內(nèi)膜發(fā)生潰瘍等。此外，膽汁的長時間流失，機(jī)體易發(fā)生酸堿和水電解質(zhì)失衡，引發(fā)惡心嘔吐等不良癥狀。T 管拔除后，膽汁可能流入腹腔，造成膽汁性腹膜炎，T 管撥出時也可能造成膽管受損和出血[4]。采用腹腔鏡膽總管探查取石T 管引流術(shù)可清除膽總管內(nèi)結(jié)石，利于膽汁排出，但易發(fā)生膽總管損傷等不良癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、膽汁引流量、TBil、AST、ALT均優(yōu)于對照組，提示膽總管探查一期縫合聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)治療，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善肝功能。在腹腔順行放置鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合，鼻膽管順行放置肝總管內(nèi)部，可避免由于ERCP的留置導(dǎo)致鼻膽管堵塞、滑脫的風(fēng)險和進(jìn)入胰管的狀況；可有效保障鼻膽管從無菌區(qū)轉(zhuǎn)放為菌區(qū)，促使引流更加通暢；在通暢引流的情況下可保證一期縫合的可靠性，避免膽道壓力升高而發(fā)生急性胰腺炎和膽瘺等并發(fā)癥。鼻膽管具有支撐括約肌的作用，一部分膽汁可進(jìn)入十二指腸內(nèi)，起到內(nèi)引流作用，避免水電解質(zhì)失衡和膽汁丟失現(xiàn)象的發(fā)生；還具有支撐擴(kuò)張、引流、減低膽道壓力作用，可提升膽總管切口處愈合速度，防止膽瘺的發(fā)生；當(dāng)T 管拔出后，可避免腹膜炎、膽汁漏出、腸道出血等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)材料容易獲得，技術(shù)要求較低，可降低插管失敗概率，有效保護(hù)Oddi 括約肌功能。術(shù)后進(jìn)行鼻膽管造影，可有效觀察有無殘留結(jié)石和膽漏的現(xiàn)象，根據(jù)病情程度拔出鼻膽管，無須拔除胃鏡，有效縮短患者住院時間，減輕機(jī)體疼痛[5]。與T 管引流對比，鼻膽管可充分保留膽總管的正常生理功能和完整性，可確保膽汁的正常流向，防止膽汁長時間丟失，有效預(yù)防機(jī)體酸堿和水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能和肝功能的恢復(fù)；鼻膽管經(jīng)過人體生理腔道引流，留置時間短，可降低T 管對膽總管戳孔現(xiàn)象，有效縮短術(shù)中出血量和腸功能恢復(fù)時間[6]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后鼻膽管引流通過支撐括約肌對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，可有效降低術(shù)中出血量、膽汁引流量和手術(shù)并發(fā)癥，改善胃腸功能和肝功能。