基于公立醫(yī)院改革的某省級三甲醫(yī)院應(yīng)對DRG 支付改革初探

●李琳琳

一、某省級三甲醫(yī)院實施DRG 支付改革的背景

2017 年6 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55 號）》中指出：各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。DRG 即診斷相關(guān)分組是醫(yī)院依據(jù)診斷、治療過程及病情進(jìn)展將患者進(jìn)行分類，將不同的病例按上述分類標(biāo)準(zhǔn)分為同一組，經(jīng)過這樣的分組，可以將某一地區(qū)所有的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。這一理論首先是由美國人在20 世紀(jì)60 年代提出，主要用于醫(yī)療質(zhì)量評定與績效評價。

2017 年6 月16 日，原衛(wèi)計委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點工作的通知》。國家衛(wèi)健委發(fā)展中心作為指導(dǎo)組成員組織試點培訓(xùn)、指導(dǎo)試點地區(qū)制定工作方案及細(xì)則、完成基礎(chǔ)工具對接、建立地區(qū)信息平臺及幫助試點地區(qū)制定基礎(chǔ)費率等工作。三明市、深圳市、福建省相繼開展試點工作。國家醫(yī)保局于2019 年6 月開始發(fā)布DRG 試點城市名單，各試點城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立試點領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和技術(shù)團(tuán)隊，確保2020 年模擬運行，2021 年啟動實際付費。

二、DRG 支付改革在公立醫(yī)院改革中的作用

DRG 是公立醫(yī)院改革的切入點。其打包支付的原理，徹底破除了藥品耗材層層加價的現(xiàn)象，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制的產(chǎn)生；DRG 是一種先進(jìn)的工具。以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分成若干組別進(jìn)行管理，有了疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，以實現(xiàn)績效管理和收付費管理；DRG 是一個系統(tǒng)工程。必將推動醫(yī)院的基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、管理能力、流程再造；DRG 是醫(yī)院精細(xì)化管理的抓手。DRG 收付費方式成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要渠道，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動進(jìn)行成本管理，控制成本，減少浪費，優(yōu)化資源的合理分配。

為積極響應(yīng)DRG 付費工作，為支出增長率得到有效控制實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余、醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控水平和管理績效得以提升、群眾就醫(yī)權(quán)益得到保障。應(yīng)在以下幾方面進(jìn)行努力。

三、醫(yī)院實施DRG 前相關(guān)準(zhǔn)備工作

（一）制定方案，建立多部門間的統(tǒng)籌協(xié)作

結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定一個能滿足國家醫(yī)保局DRG 試點任務(wù)要求的、聯(lián)動的、全面的、科學(xué)的、公平的頂層設(shè)計以及DRG 試點實施方案。本著科學(xué)、合理、規(guī)范簡便的改造原則進(jìn)行設(shè)計。確定流程改造的設(shè)計者，以及改造者各自的職責(zé)。

成立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)各部門意見，統(tǒng)籌推進(jìn)。比如成立以質(zhì)管部為主的領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)保部、病案科、信息網(wǎng)絡(luò)部、醫(yī)務(wù)部為主的建立一把手院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)下的多部門協(xié)作體系。各部門的分工是：管理層制定有效政策，加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，協(xié)調(diào)解決各項矛盾，提出質(zhì)量控制要求以及違規(guī)防范要求；臨床醫(yī)生規(guī)范診療行為和術(shù)語，正確書寫診斷及首頁，在病程和輔助檢查報告中能夠體現(xiàn)支持依據(jù)，按臨床路徑提出簡化程序和層級間的關(guān)系；醫(yī)輔部門提供質(zhì)優(yōu)價廉的方法和技術(shù)支撐；質(zhì)控部門負(fù)責(zé)優(yōu)化流程日程監(jiān)管，學(xué)透DRG 相關(guān)文件及相關(guān)知識，用好質(zhì)檢報告，把控整體醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)保人員：及時了解國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，動態(tài)掌握地域的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)；服務(wù)部門做好后勤保障；價格部門負(fù)責(zé)成本測算和監(jiān)測分析；編碼員熟悉編碼規(guī)則，對有疑義的編碼及時與醫(yī)師溝通，核實修改，提出病歷審核的邏輯關(guān)系；信息人員貫穿整個流程的信息改造，進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸，維護(hù)信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定。提供技術(shù)支持，提出技術(shù)優(yōu)化的建議。

（二） 提高全員的重視程度和對“DRG”的認(rèn)識

加強(qiáng)全體員工對DRG 相關(guān)知識的培訓(xùn)和普及，認(rèn)識“DRG”、了解“DRG”、熟悉“DRG”。通過醫(yī)院內(nèi)部OA 發(fā)布各科室相關(guān)DRG 測算指標(biāo)，供科室加強(qiáng)指標(biāo)管理；通過公眾號，及時發(fā)布DRG 相關(guān)理論及知識；通過微信群，及時反饋影響DRG入組的問題病案及病歷質(zhì)控問題，及時改進(jìn)，以提高入組率；通過宣傳冊、宣傳欄、海報等，宣傳DRG 的意義、作用，提高全員重視程度；通過院級培訓(xùn)，提高DRG 知識普及率；通過進(jìn)臨床科室針對性地培訓(xùn)其病歷首頁及病歷書寫問題、分析其DRG入組情況等，提高其病歷書寫水平、入組率，幫助臨床科室進(jìn)行DRG 入組模擬測試。

（三）籌建一支過硬的專業(yè)團(tuán)隊

1.由院長牽頭，多部門組成的專業(yè)團(tuán)隊，包含辦公室、政策監(jiān)督組、臨床專家組、付費與價格組、DRG 分組方案研究組、成本數(shù)據(jù)組、信息支撐組、病案質(zhì)控組、病案編碼組。團(tuán)隊要具有全面統(tǒng)籌的戰(zhàn)略高度、較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和溝通能力。

2.打造優(yōu)秀的病案書寫團(tuán)隊。主要措施有加強(qiáng)病歷書寫知識的培訓(xùn)及考核，將病歷書寫能力列為醫(yī)師“三基”考核內(nèi)容。病案科加強(qiáng)對青年醫(yī)師尤其住院總、新入職醫(yī)師的病歷書寫及DRG 相關(guān)知識的講解，，通過建立病案科與臨床科室的病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員制度，架起雙方溝通的橋梁，及時反饋及改正病歷書寫的問題。同時病案科積極參加臨床科室的病例討論制度和查房等，參與病例分析，促進(jìn)病例質(zhì)控質(zhì)量的提高。醫(yī)務(wù)部通過電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控病歷書寫的過程管理，進(jìn)行“運行病歷”抽檢。通過病案管理委員會舉辦“優(yōu)秀病案”評選，在全院營造重視病案的氛圍，促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。

3. 打造一支過硬的專業(yè)的編碼員隊伍。創(chuàng)造學(xué)習(xí)（包括專業(yè)繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流及進(jìn)修等）機(jī)會，幫助進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃，提供職稱和崗位上升空間和機(jī)會，激發(fā)工作熱情和積極性。積極開展編碼工作自檢和病案首頁數(shù)據(jù)把關(guān)。

（四)統(tǒng)一疾病診斷與手術(shù)操作術(shù)語，完善編碼規(guī)則

ICD－10 是國際統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)的是類，無處分類的疾病可根據(jù)情況分類到同類目下的0.8 (其他特指)和0.9(未特指)；而臨床診斷名稱和手術(shù)操作名稱具有專一性、細(xì)節(jié)性、特別性，能明顯區(qū)別于其他，兩者的使用對象、目的用途不完全兼容。

根據(jù)DRG 分組的要求，建立醫(yī)院統(tǒng)一的臨床疾病診斷和手術(shù)操作術(shù)語庫，并建立與分類編碼體系的對應(yīng)關(guān)系。制定院內(nèi)統(tǒng)一的編碼規(guī)則，提高編碼的準(zhǔn)確性。

（五）完善醫(yī)院信息化支撐體系

1.醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)改造，主要涉及臨床診療過程相關(guān)的內(nèi)容。（1）對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行信息化驗證。在多環(huán)節(jié)進(jìn)行信息化驗證。如HIS 填寫患者基本信息時、醫(yī)師進(jìn)行病案首頁填寫時、編碼員編碼時、醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)審核與報送時。設(shè)計結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)和病案首頁模塊，并增加多環(huán)節(jié)的審核校驗功能，以提高數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性；設(shè)計智能模糊查詢功能，提供全面的、規(guī)范的診斷、手術(shù)及操作術(shù)語庫供臨床醫(yī)師選擇。（2）病案首頁內(nèi)容最大化地自動獲取。最大化地使數(shù)據(jù)自動獲取，減少人工錄入，以最大化地保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，降低出錯率，提高工作效率。比如轉(zhuǎn)科信息、護(hù)理級別信息、呼吸機(jī)使用情況等，從HIS 系統(tǒng)自動提取到首頁中，以減輕臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)。同時，增加附頁的內(nèi)容，在不打印的病案首頁附頁上，增加DRG 分組所需的選擇。（3）在系統(tǒng)中嵌入醫(yī)院常用的診斷和手術(shù)操作術(shù)語集，供臨床醫(yī)生勾選確認(rèn)，ICD 編碼直接對照。編碼員只進(jìn)行審核。減少人工編碼造成的信息誤判，同時也提高工作效率。（4）完善病案關(guān)聯(lián)度質(zhì)控。如完善病案的邏輯質(zhì)控、關(guān)聯(lián)質(zhì)控和準(zhǔn)確度質(zhì)控。將主要診斷術(shù)語和主要手術(shù)(操作)列為病案首頁質(zhì)控的重點，電子病歷及HIS 中加入首頁填寫的相關(guān)校驗規(guī)則，加強(qiáng)質(zhì)量控制管理，如無效主要診斷無法保存。

2.醫(yī)院其他HIS 系統(tǒng)改造，主要涉及PACS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、臨床輔助決策系統(tǒng)等。

3.病案系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)。主要涉及支付結(jié)算相關(guān)的內(nèi)容。DRG 收付費改革要求患者出院時能夠進(jìn)行實時結(jié)算，改造后的信息系統(tǒng)應(yīng)能滿足此需求，例如不向省DRG 管理平臺提交病案首頁，患者無法辦理出院手續(xù)。

4.進(jìn)一步開發(fā)DRG 系統(tǒng)，增強(qiáng)審核功能。進(jìn)一步開發(fā)DRG 系統(tǒng)的審核功能，提示不入組病例及疑似病例，查明原因，整改到位，杜絕高碼低編及低碼高編的情況，以減少醫(yī)院損失或醫(yī)保違規(guī)行為，合理診療、合理付費。

5.做好與地方DRG 支付平臺的接口連通。

（六）做好醫(yī)院流程優(yōu)化

流程改造要本著尊重科學(xué)、遵守規(guī)范的原則進(jìn)行改造。要為未來的支付方式改革及醫(yī)院管理留置出改造的空間。規(guī)范術(shù)語屬性，做好病案分類和統(tǒng)計管理的準(zhǔn)備，亦為未來談判定價提供參考依據(jù)。真正地走流程，把改造落在實處。改造與優(yōu)化圍繞住院患者入院的就醫(yī)流程和診療流程，縮短住院日；優(yōu)化圍繞臨床醫(yī)生診斷及治療的操作流程，規(guī)范診療，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；優(yōu)化圍繞醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療管理的監(jiān)管流程。以流程為導(dǎo)向，結(jié)合一線醫(yī)務(wù)人員的工作需求進(jìn)行改造。通過流程的優(yōu)化，構(gòu)建起DRG 支付的統(tǒng)一基礎(chǔ)。

（七）引入DRG 關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)用于績效管理

引入DRG 關(guān)鍵指標(biāo)，并通過DRG在績效管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時整改及落實，不斷完善考核體系。在全院掀起學(xué)習(xí) DRG 理論的熱潮，提前適應(yīng)DRG考核。

牢牢管住“次均費用、CMI”兩個關(guān)鍵指標(biāo)，為DRG 付費改革打下堅實基礎(chǔ)：將臨床科室DRG 組數(shù)、CMI 值、平均住院日、次均費用、低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)，作為考核的關(guān)鍵指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率進(jìn)行評價，逐步建立新的績效分配體系，以適應(yīng)DRG 付費時代的到來。

（八）實施臨床路徑管理

不斷推進(jìn)臨床路徑工作，有完備的更新調(diào)整機(jī)制。通過臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程。加強(qiáng)臨床藥學(xué)管理，規(guī)范合理用藥；規(guī)范合理檢查和治療，降低患者診療成本；加強(qiáng)院感管理，減少院內(nèi)感染事件的發(fā)生；加強(qiáng)臨床用血管理，合理安全用血。通過一系列措施，規(guī)范臨床路徑管理，為實行DRG 打好基礎(chǔ)。

（九）開展病種成本測算，進(jìn)行成本管控

為適應(yīng)DRG 付費模式，對每一個病組進(jìn)行全成本測算，找到成本可控的切入點，開展精細(xì)化管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本。結(jié)合成本測算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付的異常結(jié)果，加強(qiáng)與醫(yī)保局的溝通，依據(jù)客觀情況協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)，合理實行DRG 付費。

（十）提高病案首頁質(zhì)量

1.加強(qiáng)病案首頁審核。通過系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合、科室審核和病案科、財務(wù)部等院級審核相結(jié)合的方式進(jìn)行。重點審核病案首頁數(shù)據(jù)的各項目內(nèi)容、邏輯關(guān)系、費用合理性等。系統(tǒng)審核主要是信息系統(tǒng)判斷提示病案首頁字段的合理性和邏輯性和強(qiáng)制性校驗條件等；人工審核主要包括主要診斷、主要手術(shù)、低風(fēng)險死亡率等；科室審核是由科室或醫(yī)療組的病案質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行審核；病案科等對臨床科室提交的病案進(jìn)行再次審核，發(fā)現(xiàn)并反饋問題，相應(yīng)部門進(jìn)行整改，以提高DRG 分組的準(zhǔn)確性。

2.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的病案首頁填寫的培訓(xùn)與問題反饋溝通。病案科組織對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行DRG 相關(guān)內(nèi)容的專題培訓(xùn)，并進(jìn)臨床科室解讀DRG 收付費政策，針對存在的病歷書寫及病案首頁問題，培訓(xùn)如何正確書寫病歷及填寫病案首頁。在培訓(xùn)后根據(jù)病歷質(zhì)量，進(jìn)行培訓(xùn)效果的驗證。在日常的院級病案質(zhì)控中，每天及時向臨床科室反饋病歷書寫及病案首頁存在的問題，督促整改，定期總結(jié)反饋，不斷提高臨床醫(yī)師的病歷書寫水平和病案首頁填寫的正確率。以做到病案首頁質(zhì)量的有效控制和持續(xù)改進(jìn)管理。

3.全面提升臨床醫(yī)師的法律意識。病案質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益。醫(yī)患雙方產(chǎn)生分歧或有醫(yī)療投訴及糾紛時，病案質(zhì)量是重要的舉證材料。若病案管理質(zhì)量難以達(dá)到確切保障，則醫(yī)療糾紛很難被有效處理，對醫(yī)療活動運作過程形成一定干擾。患者的維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，需要醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員遵法、守法相關(guān)意識的教育與培養(yǎng)，整體提升法制觀念，不斷提高對病案質(zhì)量的認(rèn)識，將法律意識融合到病案書寫的過程中，從而使病案書寫質(zhì)量得到根本保障。

4. 充分發(fā)揮病案質(zhì)量管理組織的作用。醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高組織是病案管理委員會，醫(yī)務(wù)部、病案科、護(hù)理部、門診部、信息部、財務(wù)部、醫(yī)保部及各臨床科室的成員等是其主要的組成人員。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案科是住院病案的重要管理部門，門診部是門診病歷的重要管理部門，財務(wù)部對費用科學(xué)歸類，醫(yī)保加強(qiáng)結(jié)算審核，信息人員根據(jù)數(shù)據(jù)接口及時上傳數(shù)據(jù)。各部門各人員各司其職，有重要議題提交病案管理委員會。病案管理委員會根據(jù)院內(nèi)病案管理現(xiàn)狀，提出工作建議，通過管理決策，落實決策內(nèi)容，保障病案管理工作有序開展。全面貫徹落實病案管理委員會的正確決定，擬定病案管理的具體規(guī)程并落實各種管理方法。

5.加強(qiáng)病案管理科的管理。病案管理科加強(qiáng)管理，提高效能。不斷加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)量管理，將其作為科室管理重點。一是確保病案回收率。二是確?；厥詹“傅耐暾裕瑹o缺項缺頁，提升歸檔病案質(zhì)量。三是院級質(zhì)控醫(yī)師檢查出的病案質(zhì)量問題及時反饋、及時整改。

6.落實病案書寫規(guī)范及獎罰體制。醫(yī)務(wù)部、病案科對運行病歷和終末病歷，嚴(yán)格落實獎懲制度，針對優(yōu)秀病歷，組織全院學(xué)習(xí)，對在優(yōu)秀病案評比中獲勝的病歷，進(jìn)行精神和物質(zhì)的獎勵。對書寫不合格者，進(jìn)行月底質(zhì)量考核和通報批評，使其他醫(yī)師引以為戒。病案書寫能力和水平作為醫(yī)師年度考核的重要內(nèi)容，并與晉升掛鉤。