醫(yī)院自助支付模式下的社保結(jié)算探究

●陳飛飛

在我國現(xiàn)代化、信息化、全球化發(fā)展的過程中，相關(guān)政府部門雖然頒布并出臺了相關(guān)的社保結(jié)算實施標準，但由于社保結(jié)算環(huán)節(jié)較為復(fù)雜、涉及環(huán)節(jié)繁多，在實際的操作中依舊存在著諸多的問題，假如醫(yī)保結(jié)算體系缺乏合理性、科學性，將嚴重影響到醫(yī)院的整體收入，激化醫(yī)院與患者間的矛盾，制約著醫(yī)院的長遠發(fā)展。然而在自主支付模式下，醫(yī)院能夠憑借自助機的功能優(yōu)勢，提升社保結(jié)算的信息化、現(xiàn)代化、自動化程度，破解社保結(jié)算所存在的常規(guī)問題，提升社保結(jié)算的實效性與有效性。

一、醫(yī)院社保結(jié)算所存在的問題

（一）醫(yī)院診療記錄缺乏

醫(yī)院在社保結(jié)算工作中經(jīng)常面臨診療記錄缺乏的問題。雖然患者在醫(yī)院診療的過程中，工作人員會為其構(gòu)建出相應(yīng)的個人檔案，并對其護理、住院、用藥、看診等環(huán)節(jié)進行全面記錄。然而由于缺乏科學有效的管理制度，加之病患規(guī)模龐大，致使診療記錄存在缺陷，難以幫助醫(yī)護人員明確患者的用藥情況、檢查項目及住院天數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療賬單及病歷存在漏記或重復(fù)記錄的問題，嚴重影響了醫(yī)保結(jié)算的真實性、可靠性與準確性。

（二）社保信息的不均衡

根據(jù)相關(guān)實證研究能夠發(fā)現(xiàn)，影響社保結(jié)算準確性與真實性的主要因素是醫(yī)患間所存在的信息不對等問題。醫(yī)院在診治病患時，沒有與家屬或患者建立深入的溝通關(guān)系，家屬及病患對用藥情況及治療方案一知半解。將導(dǎo)致整個診療過程由醫(yī)護人員主導(dǎo)，家屬及病患將難以獲得較為全面的治療信息，加之，家屬或病患缺乏相應(yīng)的診療常識，很可能出現(xiàn)藥品濫用問題，使患者和家屬多花冤枉錢，嚴重影響了醫(yī)院的權(quán)威性。此外由于醫(yī)院與社保局的信息不對稱，將導(dǎo)致騙保、詐保等現(xiàn)象日漸突出，嚴重地浪費了我國的社保資源，不利于社保體制的健康發(fā)展。

（三）費用單據(jù)不夠清晰

現(xiàn)階段我國醫(yī)院所出具的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)存在不清晰、不詳細的現(xiàn)象，部分醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算時，缺乏清單明晰，收費標準和項目分類，從而讓患者在醫(yī)保結(jié)算的過程中，滿頭霧水，難以充分滿足患者的發(fā)展需求，導(dǎo)致醫(yī)院和患者在醫(yī)保結(jié)算時產(chǎn)生沖突，從而造成拒絕支付醫(yī)療費用等問題。其根本原因在于醫(yī)院缺乏相應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算制度，缺乏相應(yīng)的操作流程，從而造成收費單不清晰、不規(guī)范、不標準等問題。

（四）用藥價格的調(diào)整

醫(yī)院社保管理機構(gòu)在費用結(jié)算的過程中，沒有及時調(diào)整用藥價格和數(shù)量，導(dǎo)致費用結(jié)算出現(xiàn)偏差，嚴重影響到整個醫(yī)保結(jié)算體系，不利于醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，很多受到調(diào)控的藥物在售價上會出現(xiàn)明顯的波動，有時會因生產(chǎn)成本或降費政策的出臺，進行下調(diào)或上調(diào)。而醫(yī)院社保管理機構(gòu)往往在此方面存在明顯的滯后性，難以及時地調(diào)整藥物的售價，導(dǎo)致社保結(jié)算不規(guī)范、不合理等問題的出現(xiàn)。究其原因，在于醫(yī)保管理人員缺乏管理意識，對國家政策及市場行情缺乏較高的關(guān)注力度。

（五）缺乏費用結(jié)算監(jiān)督審核機制

我國醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算中存在著諸多的問題，短時間內(nèi)難以得到切實地解決，嚴重地影響到醫(yī)保結(jié)算的質(zhì)量。究其原因在于醫(yī)院缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，沒有從結(jié)算制度和人員控制的角度出發(fā)及構(gòu)建出科學合理的審核機制，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算問題一直存在。使醫(yī)院無法深入、全面地規(guī)范醫(yī)保結(jié)算體系，使醫(yī)保管理亂象愈發(fā)嚴重，繼而影響到醫(yī)院整體的管理水平。而在管理理念上，社保結(jié)算并非醫(yī)院組織管理的主體，難以為醫(yī)院獲取豐富的經(jīng)濟收益，無法影響醫(yī)院的社會影響力，因此在制度建設(shè)及體系構(gòu)建的過程中，很難獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視。

二、自助支付設(shè)備的功能與作用

（一）就醫(yī)卡辦理

就醫(yī)卡是全面記錄病患診療過程的憑證，是病患在就診期間所進行繳費、取藥、檢查等活動的重要介質(zhì)，可以有效解決病患就醫(yī)繁瑣、醫(yī)院數(shù)據(jù)管理混亂等問題。病患可以用社保卡或身份證在自助機上辦理就醫(yī)卡，從而將患者的身份信息、就診信息全部呈現(xiàn)在就醫(yī)卡中，從而為后續(xù)的銀行開轉(zhuǎn)賬、費用繳納等手續(xù)提供了技術(shù)支持。

（二）預(yù)存款功能

病患或家屬可將現(xiàn)金預(yù)存到就醫(yī)卡中，形成唯一的、獨立的虛擬賬戶，并在取藥或診療活動中，讓醫(yī)院直接從就醫(yī)卡預(yù)存賬戶中扣除相關(guān)的診療費用。以此縮減病患就診時間，提升醫(yī)院的就診效率。然而為保障用戶的財產(chǎn)安全，自助機在提供預(yù)存款服務(wù)時，通常會要求用戶設(shè)置賬戶密碼或人臉識別，提升虛擬賬戶的安全性與有效性。

（三）取號和掛號

醫(yī)院可以將掛號資源放到醫(yī)院公眾號或特定的APP 軟件上，病患預(yù)約后，可用就醫(yī)卡直接取號，與此同時，患者可以在設(shè)備上掛“當天號”或掛“3 天之內(nèi)的號源”。而在社保結(jié)算層面，自助機能夠根據(jù)病患有無參與醫(yī)療保險，對掛號費用進行實時結(jié)算，即當患者選擇“醫(yī)?；颊摺边x項后，系統(tǒng)會根據(jù)患者的社保繳納情況及相關(guān)比率，對掛號費用進行自動分割，病患只需要支付相應(yīng)的費用即可。而在費用繳納方式上，自助機會根據(jù)患者的繳納方式進行不同的處理。譬如病患用銀行卡繳納，費用將從病患賬戶直接轉(zhuǎn)入系統(tǒng)賬戶；如果選擇預(yù)存款支付，則費用會從患者的預(yù)存款中進行扣除。

（四）醫(yī)療繳費

首先，非醫(yī)保病患在費用繳納成功后，可獲得相應(yīng)的繳費憑證，上面標明了具體的費用明細，患者可以利用繳費憑證參與相應(yīng)的治療或檢查活動。其次醫(yī)保病患在用自助機繳費時，系統(tǒng)平臺會自動進行醫(yī)保結(jié)算工作，并根據(jù)相應(yīng)的繳納比例，將檢查費、藥費、治療費等費用進行分割，表明醫(yī)院承擔的費用和患者所應(yīng)繳納的自負金額。在整個過程中，醫(yī)保結(jié)算都是即時性的、可控性的，患者能夠清晰地看到醫(yī)保繳納情況。

（五）退費管理

病患在診療過程中，往往存在退費需求，此時可通過自助機直接進行退費操作，相關(guān)管理人員只需要通過遠程設(shè)備，查看相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息，便可幫助病患完成退費工作。而退還的資金會根據(jù)用戶繳費形式的不同，進行不同的處理，即用銀行卡繳費的病患，費用會直接退還到銀行卡賬戶中，使用虛擬賬戶的用戶，費用則會返還到虛擬賬戶內(nèi)，極大地提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。如果在退費過程中存在問題，病患可通過自助機的遠程通訊功能，直接與工作人員取得聯(lián)系，從而減少不必要的沖突和麻煩。

三、自助支付模式下社保結(jié)算的路徑

（一）構(gòu)建自助支付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機制

根據(jù)自主機的功能分析及繳費方式，可以發(fā)現(xiàn)自助機能夠有效地解決傳統(tǒng)社保結(jié)算問題，使病患及家屬更全面、更清楚地了解費用繳納情況，緩解了醫(yī)患沖突。而在醫(yī)院社保結(jié)算層面，自助機能夠有效地將病患診療過程、診療信息、治療及繳費記錄呈現(xiàn)給醫(yī)院，使社保結(jié)算工作更加便捷有效。然而在功能設(shè)定上，自助機依舊存在著一些不足，首先應(yīng)實現(xiàn)社保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)機制，使社保局能夠明確不同地區(qū)、不同醫(yī)院的社保結(jié)算情況，為跨地區(qū)開展醫(yī)保結(jié)算工作奠定基礎(chǔ)。其次，構(gòu)建通用就醫(yī)卡機制，使就醫(yī)卡能夠呈現(xiàn)患者不同時期、不同地點的就診信息、社保繳納情況及社保結(jié)算狀況。最后，實現(xiàn)藥價自動調(diào)控功能，相關(guān)政府部門只需要在自主機控制系統(tǒng)中調(diào)整藥品價格，便能幫助醫(yī)院解決藥品價格調(diào)整不及時的問題。

（二）構(gòu)建社保結(jié)算管理制度

雖然自主機能夠有效地提升社保結(jié)算質(zhì)量，然而在具體的工作中，依舊需要科學合理的結(jié)算制度作為保障。首先，根據(jù)自助機的服務(wù)功能，制定相應(yīng)的工作標準，明確社保結(jié)算部門的責任與義務(wù)，提升社保結(jié)算質(zhì)量與效率。譬如對賬流程、退費流程的設(shè)計等。其次，構(gòu)建相應(yīng)的監(jiān)督機制，確保社保結(jié)算人員能夠有效地滿足病患的服務(wù)需求，提升醫(yī)院的服務(wù)水平。并以激勵制度的形式，調(diào)動社保結(jié)算人員的工作積極性及主觀能動性。最后，加強財務(wù)內(nèi)控，由于社保結(jié)算與財務(wù)部門擁有較為鮮明的關(guān)系，直接影響到醫(yī)院服務(wù)水平，因此財務(wù)部門應(yīng)加強對就醫(yī)卡、資金流、超期退費、票據(jù)及未達賬款項的控制，

（三）設(shè)計社保結(jié)算報表與對賬流程

由于醫(yī)院自助支付涉及到醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)，所以醫(yī)院需要對原有的報表需要進行重新的規(guī)劃和設(shè)計，即在原有的“就醫(yī)卡日報表”“掛號日報表”“押金報表”的基礎(chǔ)上增加與社保自助結(jié)算業(yè)務(wù)相關(guān)的統(tǒng)計欄目及“銀行與自助設(shè)備對賬報表”等，從而確保自助設(shè)備所形成的資金收益與醫(yī)院賬戶的金額數(shù)量相同。而在對賬層面，自助機內(nèi)的HIS 系統(tǒng)會將每日的經(jīng)濟收入與各大銀行所產(chǎn)生的經(jīng)濟收入進行核對，如果相符就進行對賬核銷，如果不符，則根據(jù)相關(guān)的流程，進行處理。

（四）優(yōu)化設(shè)備結(jié)算的憑證機制

自助支付模式能夠幫助患者及時分割社保金額，使社保結(jié)算質(zhì)量與效率得到有效提升，然而在相關(guān)手續(xù)及流程上仍需要相應(yīng)的收據(jù)和憑證，自助機卻難以打印出相應(yīng)的憑證和收據(jù)，導(dǎo)致患者不得不到醫(yī)院窗口進行打印，而有些病患可能不需要憑證或收據(jù)，這便導(dǎo)致傳統(tǒng)按單據(jù)核算模式出現(xiàn)“收入統(tǒng)計”與“實際確認”不符的問題。因此在憑證及單據(jù)處理上，醫(yī)院應(yīng)制定出相應(yīng)的憑證管理機制，使收入統(tǒng)計與收據(jù)使用相分離，提升后期結(jié)算的質(zhì)量。

四、結(jié)語

自助支付模式的快速發(fā)展，使得機器結(jié)算成為醫(yī)院社保結(jié)算的主要方向，然而人工結(jié)算方式卻以其特有的功能及作用，成為機器結(jié)算的功能輔助與技術(shù)補充，因此如何在自助支付模式下提升社保結(jié)算質(zhì)量，如何發(fā)揮人工結(jié)算的主體功能，提升醫(yī)院資金的準確性、及時性與安全性，則需要我們不斷的努力和探索。