第三方評價在公立醫(yī)院薪酬績效制度改革中的應用研究

●史成霞 司小平

習近平總書記強調，“沒有全民健康，就沒有全面小康”“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求”。為了實現(xiàn)“健康中國”的戰(zhàn)略，黨和國家一直高度重視醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，全力推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革。當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，其中一個很重要的方面是如何調動廣大醫(yī)務人員的積極性。這就需要推進醫(yī)療行業(yè)薪酬制度改革，建立激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度。而引入第三方評價制度，將成為推進醫(yī)療行業(yè)薪酬制度改革的重要舉措。

一、公立醫(yī)院薪酬績效分配管理現(xiàn)狀

較長一段時間以來，公立醫(yī)院作為國家事業(yè)單位，一直執(zhí)行統(tǒng)一的工資政策和工資標準，這對調動廣大醫(yī)務人員工作積極性發(fā)揮了十分重要的作用。但是，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，以及事業(yè)單位分類改革的推進，兼具醫(yī)療行業(yè)具有人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術難度大、責任擔當重、工作時間不穩(wěn)定等特點，傳統(tǒng)的工資制度不能提現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動技術價值，醫(yī)務工作者勞動付出與薪酬水平不成正比，醫(yī)院吸引力下降，人才隊伍流失情況多有發(fā)生①。公立醫(yī)院薪酬績效制度改革迫在眉睫。對此，2015 年8 月，江蘇率先全國出臺了《關于深化我省先行先試地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，明確了“提高績效工資總量調控水平、強化績效考核、擴大單位內部分配自主權、建立績效工資總量動態(tài)增長機制、支持醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)、試行院長績效工資年薪制、鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生高層次科技人才創(chuàng)新”等7 項新的政策舉措。通過試點，公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效工資水平普遍有了較大幅度提高，醫(yī)生行業(yè)特點、職業(yè)特點得到有力體現(xiàn)（梁萬年，2016）。

2017 年，國家人社部連發(fā)兩個文件，其中，〔2017〕10 號《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》明確提出，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破“現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平”，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。〔2017〕92 號《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》提出，推動建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制，進一步調動醫(yī)務人員積極性。我國52 個地級城市160 多家公立醫(yī)院也就此開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作，從合理確定水平、優(yōu)化薪酬結構、落實分配自主權等方面進行探索。2017 年12 月，試點范圍進一步擴大到所有地級以上城市。試點地區(qū)結合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點和本地實際，不斷完善崗位績效工資和內部分配辦法。鼓勵醫(yī)院內部分配鼓勵公立醫(yī)院探索建立符合自身特點的個性化崗位設置，以及基于崗位價值、能力素質、績效貢獻的復合性工資分配辦法。探索公立醫(yī)院領導人員年薪制，開展公立醫(yī)院績效考核以及領導人員年度和任期目標責任考核，考核結果與年薪掛鉤②。

截至2019 年6 月14 日，全國有2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫(yī)院總數(shù)的20%，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。上海、福建、安徽、江蘇、浙江、青海6 省份已全面推開薪酬制度改革。

時至今日，雖然公立醫(yī)院薪酬制度改革取得了一些成果，典型的如福建省三明市實行的“全員目標年薪制、年薪計算工分制”；安徽省推行院長年薪制、試行高層次人才協(xié)議工資制、項目工資制等；北京市砍掉耗材加成，將醫(yī)生的勞動價值以提高服務項目的方式呈現(xiàn)。南京醫(yī)科大學常州第二人民醫(yī)院實行了RBRVSR 薪改制度。這些地方在探索薪酬制度方面進行了創(chuàng)新，具有一定啟示意義。但總體而言，尚未形成一套可供普遍推廣的經驗，公立醫(yī)院薪酬制度改革依然在探索之中。

二、第三方評價參與公立醫(yī)院薪酬績效制度改革的可行性與必要性

早在2015 年，李克強總理在《政府工作報告》中就指出，過去一年，國務院“狠抓重大政策措施的落實，認真開展督察，引入第三方評估和社會評價，建立長效機制，有力促進了各項工作”，這說明，第三方評估作為政府工作創(chuàng)新的有效方式已經開始運用。公立醫(yī)院薪酬制度改革與每位醫(yī)務人員的切身利益掛鉤，同時，涉及人事、醫(yī)院運營、政府補助等多方面內容，具有關注度高、影響面大、系統(tǒng)性強等特點，再加上傳統(tǒng)薪酬制度實施的慣性和改革過程中許多地方的不成熟性，從獨立、客觀、公正的角度，都要求第三方評價參與公立醫(yī)院薪酬制度改革。

（一）薪酬制度改革的復雜性需要第三方評價增加公信力

由于諸多原有醫(yī)院管理機制方面的原因，以及市場經濟體制的不完善，形成了醫(yī)院和醫(yī)生扭曲的收入機制。醫(yī)生一方面作為事業(yè)單位的員工，工資收入受到國家人社部門事業(yè)單位薪酬規(guī)定的限制，無法體現(xiàn)出其真正的市場價值和社會價值；另一方面，他們又是醫(yī)療市場經濟行為的主體，在醫(yī)藥市場中，非常容易被藥品、耗材回扣這些“灰色收入”所裹挾。隨著“兩個允許”辦法的出臺，雖然給了各公立醫(yī)院薪酬變化的空間，但是在實踐中也存在：（1）醫(yī)院整體薪酬水平難以核定。即不同公立醫(yī)院應該被核定多高的薪酬水平，尚無科學合理的辦法。雖然許多地方采用參考歷史數(shù)據(jù)的辦法，但這很容易造成歷史水平越高的醫(yī)院被核定的薪酬水平也越高，發(fā)展也就會也好；歷史水平越低的醫(yī)院被核定的薪酬水平也越低，也就越吸引不了人才，最終形成惡性循環(huán)，反而與改革目標背向而馳。（2）薪酬總量管理也具有一定難度。據(jù)相關報導，公立醫(yī)院薪酬改革試點中出現(xiàn)兩個極端現(xiàn)象： 有的地區(qū)對公立醫(yī)院薪酬總量管理僵化，一經核定就難以調整; 而也有的地區(qū)事實上放棄了薪酬總量管理，公立醫(yī)院能發(fā)多少就允許發(fā)多少。管理機制不健全，致使薪酬總量管理未能發(fā)揮強化公益屬性的導向作用②。（3）薪酬經費難以保障。隨著醫(yī)改的不斷推進，各級財政對全國公立醫(yī)院的直接補助已經從2010 年的849 億元增加到2018年的2705 億元，年均增長15.6%；2018 年，全國公立醫(yī)院財政直接補助收入占總支出的比例達到10.1%，深圳市、北京市分別達到31.6%和21%③。但是，由于取消藥品加成帶來的收入虧損、醫(yī)保報銷額度限制、發(fā)展建設性長期債務化解、退休職工養(yǎng)老保險未納入當?shù)亟y(tǒng)一社保體系等帶來的資金缺口多由公立醫(yī)院自行承擔，再加之財政投入也未真正完全落實到位，使得公立醫(yī)院并沒有足夠的收支結余空間用于改革。

改革過程中這些問題的存在，需要第三方的積極參與，包括如何確定各不同醫(yī)院的整體薪酬水平，如何加強各公立醫(yī)院的薪酬總量管理，以及財政補助資金的合理分配和撥付等。通過第三方評價，一方面可以增強解決這些問題的公信力；另一方面可以增加解決這些問題的合理性。

（二）薪酬制度改革的系統(tǒng)性需要第三方評價增加客觀公正性

公立醫(yī)院醫(yī)生具有社會責任重、培養(yǎng)周期長、工作時間緊、職業(yè)風險高、知識更新快等特征，這就需要對這一行業(yè)的醫(yī)生具有穩(wěn)定、較高的薪酬給予保障，合理體現(xiàn)醫(yī)生的人力資本價值。但是，由于多方面因素，公立醫(yī)院醫(yī)生收入分配機制一直處于扭曲狀態(tài)，具體體現(xiàn)在：（1）公立醫(yī)院醫(yī)生的陽光薪酬水平較低，與其市場價值嚴重不符。但是，醫(yī)生又是醫(yī)療市場經濟行為的主體，面都數(shù)萬億產值的醫(yī)藥市場，當自身價值無法正常體現(xiàn)時，很容易被藥品、耗材回扣這些“灰色收入”裹挾。實踐中，許多醫(yī)院醫(yī)生“收紅包”“走穴”“拿回扣”等現(xiàn)象已經屢見不鮮④，個別醫(yī)院領導甚至還涉及職務犯罪。（2）公立醫(yī)院隸屬于事業(yè)單位。傳統(tǒng)上，事業(yè)單位必須受政府管理和控制，遵循事業(yè)單位的管理條例。如在財務制度上實行收支兩條線，收入與付出脫鉤，這就很容易導致醫(yī)院和醫(yī)務人員產生“干好干壞一個樣”的心理，并不利于效率的提高。而且，如果簡單地按照事業(yè)單位的相關規(guī)定和政策來調控工資福利待遇，就根本無法匹配醫(yī)務人員的勞動價值。為了改變這種狀況，許多醫(yī)院開始實施基于科室收減支提成的內部分配辦法，根據(jù)各科室每月或季度結余，按照事先約定的比例，作為績效分配給各科室，再由各科室負責人根據(jù)科室人員的職稱、職務，以及加班等因素，以獎金的方式計算發(fā)放給各醫(yī)生和醫(yī)務人員。部分醫(yī)院甚至建立了以掛號費和手術費提成為主的績效改革方式。但是，這種與醫(yī)院或科室收入掛鉤的方法十分容易導致過度醫(yī)療。對此，國家相關部門專門出臺了不得將醫(yī)生收入和工作量掛鉤的規(guī)定。然而，這一規(guī)定，又使醫(yī)院回歸到了大鍋飯的結果。（3）公立醫(yī)院的薪酬制度與編制、人事制度緊密相關。公立醫(yī)院醫(yī)生的人事權，決策主體不在院長，而在政府的組織部門、人事部門和編制部門。一方面，醫(yī)院無權解聘有編人員，或者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展要求靈活機動變動編制；另一方面，編制又與工資水平、福利待遇掛鉤。這種狀況造成的結果是對于醫(yī)生而言，通過多點執(zhí)業(yè)獲取額外經濟報酬的渠道被限制，個人效益和效率無法充分發(fā)揮；對于醫(yī)院管理而言，由于存在“在編”和“非編”兩種人員，使得薪酬制度改革更加增添難度。

因此，公立醫(yī)院薪酬體制改革不僅是一個醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)內部的事，還涉及人事管理、藥品耗材采購與流通、財政補助、價格管理等多方面內容。薪酬體制改革系統(tǒng)性特征，在許多方面需要第三方評價，增加改革依據(jù)和判斷的客觀公正性。

（三）薪酬績效分配的綜合性需要第三方評價增加獨立性

公立醫(yī)院過去普遍實施基于科室收減支提成的內部分配辦法，這種主要以經濟效益為導向的分配方法帶來了諸多不良影響。為此，許多公立醫(yī)院進行薪酬績效制度改革，在強調公益導向的同時，注重對效率的激勵，真正體現(xiàn)醫(yī)護人員實際價值貢獻。這就需要對醫(yī)護人員建立綜合評價制度。如福建省三明市，對于院長，實行目標年薪制，目標年薪由基本年薪和管理績效年薪兩部分構成。其中，管理績效年薪與院長年度考核結果掛鉤，考核內容包括：財政補助、醫(yī)保支付、薪酬總額、醫(yī)院評審評價等。對于醫(yī)務人員，建立了以崗位工作量、服務質量、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等為主要指標的內部績效綜合考核體系，考核結果與個人薪酬掛鉤，力圖做到少勞少得、多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬⑤。從建立的指標體系、考核內容上來看，雖然較為全面，但是也不可避免的是許多方面需要主觀評價，這就涉及到怎么評的問題。許多地方正是由于薪酬分配辦法的復雜性，以及自身無法進行客觀、綜合評價，導致薪酬內部分配改革難以有效推進，許多地區(qū)甚至因此放棄了對公立醫(yī)院主要負責人年薪制的嘗試。對于醫(yī)療行業(yè)來說，“做大蛋糕不難，如何分配蛋糕才是真正難點”，而由第三方評價無疑可以增加評價結果的獨立性，并容易被各方接受。

三、第三方評價參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理的實踐運用

第三方評估作為一種必要而有效的外部制衡機制，可以彌補傳統(tǒng)公立醫(yī)院自我評估或系統(tǒng)內自我檢查的缺陷，在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革方面發(fā)揮十分重要的促進作用。但是，要使第三方評價在參與公立醫(yī)院薪酬績效分配改革中真正發(fā)揮作用，還應做好以下幾個方面工作：

（一）第三方評價參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理可以由人大主導

一直以來，公立醫(yī)院的各項檢查和評價均由其主管部門——衛(wèi)計委（原衛(wèi)生局）來組織和安排。這種制度安排對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了很好的作用。但是，隨著改革進入深水區(qū)，面臨的都是硬骨頭。如果還是單憑衛(wèi)生系統(tǒng)內部監(jiān)督和檢查，顯然取得的效果會大打折扣：（1）衛(wèi)計委作為諸多公立醫(yī)院的“娘家人”，在平衡各公立醫(yī)院的關系，尤其是經濟利益關系時，包括核定醫(yī)院整體薪酬水平，很難做到公平公正。（2）公立醫(yī)院薪酬績效改革是個系統(tǒng)工程，涉及組織、人社、財政等多個部門，需要多方協(xié)調，共同謀劃，衛(wèi)計委顯然無法獨立完成。為了使改革進行到底，筆者建議，對于第三方評價參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理的這項制度安排，可以由人大進行主導，原因如下：一是人大作為權力機關，行使監(jiān)督權，具有法理根基和法律依據(jù)；二是公立醫(yī)院薪酬體系改革，涉及面大、影響力廣，政策性強，直接關系到醫(yī)改的成敗，這就需要由權威部門來主導。全國和對方各級人民代表大會作為國家權力機關，擁有立法權、決定權、任免權及對核心權力的監(jiān)督權，具有充分的權威性；三是人大相對于政府體制而言，具有相對獨立超然的立場，可以有效地解決以往由主管部門主導評價產生的角色沖突和公信力不足等問題。（4）人大自身構成的特殊性，尤其是財政經濟委員會和預算工作委員會，成員構成具有多元性，十分有助于吸收、動員、聘請和組織社會各界人士參與公立醫(yī)院薪酬績效改革評價，不僅擴展了評價主體的代表性，使之具有廣泛的社會基礎，更是增強了評價結果的公信力。

（二）第三方評價在參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理中可以進行多元組合

從以往開展的諸如財政支出、政府績效、高校人才培養(yǎng)質量等第三方評價等活動來看，第三方的組成包括：高校專家組成的臨時專家組、專業(yè)管理咨詢公司、社會代表、專業(yè)性社、社團和民眾參與等模式。鑒于公立醫(yī)院薪酬績效分配管理涉及面廣、內容多，因此采用第三方評價時，應進行多元組合。如，對于醫(yī)院各科室服務質量、醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等情況調查時，可以采用民眾參與模式；對于專業(yè)儀器設備、耗材等使用效率、關鍵崗位、高強度、高風險崗位等情況，可以采用專家評價模式；對于醫(yī)院總體薪酬水平的確定和動態(tài)調整、政府補助等，可以采用社會代表（含政府代表）評估模式；對于醫(yī)院薪酬體系的建立與評價，可以采用專業(yè)管理咨詢公司模式等。通過靈活采用不同第三方評估方式，在確?！暗谌健钡摹蔼毩⑿浴钡耐瑫r，增強“第三方”的專業(yè)性和權威性。

（三）第三方評價在參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理中應體現(xiàn)價值理性與工具理性

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革已經到了深水區(qū)，公立醫(yī)院薪酬制度改革已成為這項改革事業(yè)成敗的關鍵。優(yōu)秀的醫(yī)護人員是公立醫(yī)院立院之本，攻克疑難雜癥、充分利用醫(yī)療資源，都離不開各級各類人才，只有廣大醫(yī)護人員共享改革果實，真正體現(xiàn)職業(yè)價值，他們才能成為改革堅定的踐行者。因此，對于第三方評價在參與公立醫(yī)院薪酬績效分配管理而言：（1）第三方評價是一種工具，但絕不是目的。采用第三方評價這種方式的目的是在于創(chuàng)新，在于不斷推動醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)的發(fā)展，在于實現(xiàn)健康中國的美好藍圖。因此，第三方評價是杠桿，更是理念。一方面，第三方評價可以促進形成科學、合理的公立醫(yī)院薪酬績效分配管理體系；另一方面，充分發(fā)揮導向性作用，促進醫(yī)院提升醫(yī)院管理水平、轉變管理理念。（2）公立醫(yī)院薪酬績效制度改革不僅針對醫(yī)院本身，還涉及政府管理體制的變革和管理方式的轉變。因此，第三方評價不僅評的是醫(yī)院，更是評的是政府行政部門和社會管理能力，這是一個制度的轉變過程和多元主體的形成過程，也將為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和推進政府治理體系和治理能力現(xiàn)代化發(fā)揮十分重要的作用。（3）公立醫(yī)院薪酬績效分配評價涉及社會效益、經濟效益、社會性目標、可持續(xù)發(fā)展與公眾滿意度等諸多綜合性評價指標。為了使評價更加合理、科學、客觀，除了建立系統(tǒng)、嚴密的指標體系外，還應充分利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡技術，包括云計算運用、大數(shù)據(jù)挖掘等?？梢哉f，大數(shù)據(jù)、云時代的到來已經為科學評估提供了更加有利的條件。通過第三方科學性、準確性、有效性結論，推動公立醫(yī)院薪酬制度改革，使改革的思路更加清晰，改革路徑更加合理，改革舉措更加精準，早日實現(xiàn)“共建共享、全民健康”的建設目標。

注釋：

①公立醫(yī)院薪酬改革宜早不宜遲. 經濟日報.2019.6.18.http：//guancha.gmw.cn/2019- 06/18/content_32927576.htm

②熊通成.落實“兩個允許”破解公立醫(yī)院薪酬改革難題.2019.6.4 http：//news.cctv.com/2019/06/04/ARTI23FtmHy1AzCIOIl0C MBd190604.shtml

③數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委：全國公立醫(yī)院直接補助從2010 年849 億元增至2018 年2705億元.https：//baijiahao.baidu.com/s?id=1636302550787504576

④具體見《公立醫(yī)院薪酬改革之困：醫(yī)生的奶酪哪里來？》，中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱2018 年接受記者采訪，直言醫(yī)生的收入大頭是藥品回扣。有的醫(yī)生月薪1.2 萬－1.5 萬元，但實際收入可能超過40 萬元。https：//www.sohu.com/a/223625289_739 335

⑤全國進一步推廣福建省和三明市醫(yī)改經驗新聞發(fā)布會在我市舉行.2019.12.8. http：//www.sm.gov.cn/zw/xwfbh/201912/t2019120 8_1454154.htm