Smoothened 抑制劑的耐藥機(jī)制及克服耐藥性的策略研究

張婉婉，張磊，徐云根，張晶晶

（中國藥科大學(xué)藥物化學(xué)系，江蘇 南京 211198）

HH（Hedgehog）信號(hào)通路以一種高度保守的形式存在于人體中，對于胚胎的發(fā)育、組織修復(fù)以及干細(xì)胞調(diào)節(jié)至關(guān)重要[1]。在成年人體內(nèi)，除了傷口愈合和組織修復(fù)期間，HH 配體不表達(dá)，HH 通路處于靜止?fàn)顟B(tài)[1]。當(dāng)HH 配體高表達(dá)時(shí)，HH 配體與膜受體Patched1（PTCH1）結(jié)合，解除PTCH1對7 次跨膜蛋白Smoothened（SMO）的抑制作用，激活的SMO 會(huì)解除融合抑制蛋白（suppressor of fused，SUFU）對通路下游關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因家族鋅指蛋白（glioma-associated oncogene family zinc finger，GLI）的抑制，并將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至GLI，GLI 轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核中引起靶基因的轉(zhuǎn)錄，HH通路被激活[1]，如圖1 所示[2]。異?；罨腍H 通路被證實(shí)與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，例如：基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MB）等[1]。因此，靶向HH 通路成為治療腫瘤的一種有效手段。SMO 蛋白是HH通路中最重要的正性調(diào)節(jié)蛋白，與G 蛋白偶聯(lián)受體同源。第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的SMO 抑制劑是異甾體類生物堿cyclopamine（1）。自從化合物1 被發(fā)現(xiàn)可以有效阻斷HH 通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而抑制腫瘤生長后，SMO 抑制劑的研究成為近年來抗癌藥物研發(fā)的熱點(diǎn)之一[3]。

1 已上市和處于臨床階段的Smoothened 抑制劑

2012 年1 月，由羅氏和基因泰克公司共同開發(fā)的vismodegib（GDC-0449，2）獲美國FDA 批準(zhǔn)上市，用于轉(zhuǎn)移性BCC 的治療，這也是首個(gè)被FDA批準(zhǔn)上市的SMO 抑制[4]。2015 年7 月，諾華公司研發(fā)的sonidegib（erismodegib，NVP-LDE225，3）被FDA 批準(zhǔn)用于手術(shù)或放射治療后復(fù)發(fā)的局部晚期BCC 的治療[5]。2018 年11 月，輝瑞公司研發(fā)的glasdegib（PF-04449913，4）被FDA 批準(zhǔn)與低劑量阿糖胞苷聯(lián)合使用，用于年齡在75 歲及以上或者由于身體原因不適合進(jìn)行高強(qiáng)度化療的新診斷急性髓性白血病的治療，這也是首個(gè)以急性髓性白血病為適應(yīng)證的SMO 抑制劑[6]。

此外，還有很多處于臨床階段的SMO 抑制劑，包括處于Ⅲ期臨床的saridegib（IPI-926，5；NCT03703310）、處于Ⅰ/Ⅱ期臨床的taladegib（LY2940680，6；NCT02530437）、處于Ⅱ期臨床的itraconazole（7；NCT04018872，NCT03972748，NCT02749513）等。盡管SMO 抑制劑的研究成果令人欣慰，但是隨著SMO 抑制劑的臨床使用，其耐藥的問題已引起研究者們越來越多的關(guān)注，也成為今后HH通路抑制劑開發(fā)中需要克服的一大難題。下面將對SMO 抑制劑的主要耐藥機(jī)制進(jìn)行闡述，并介紹相應(yīng)的克服耐藥的策略。

圖1 處于抑制和活化狀態(tài)的Hedgehog 通路[2]Figure 1 “Off”and“On” states of Hedgehog pathway[2]

2 Smoothened 抑制劑產(chǎn)生耐藥的機(jī)制

化合物2 的臨床研究結(jié)果顯示，雖然部分BCC患者可以達(dá)到部分或完全緩解，但超過50%的患者沒有臨床獲益或治療無效，而超過20%早期達(dá)到緩解的患者會(huì)產(chǎn)生耐藥并出現(xiàn)疾病的惡化或復(fù)發(fā)。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，對化合物2 產(chǎn)生耐藥的BCC 患者對化合物3 也耐藥[7]。目前發(fā)現(xiàn)SMO 耐藥的機(jī)制主要有以下幾種，如圖2 所示[2]。

圖2 Smoothened 抑制劑產(chǎn)生耐藥的機(jī)制[2]Figure 2 Drug resistance mechanisms of Smoothened inhibitors[2]

2.1 Smoothened 蛋白特定位點(diǎn)氨基酸的突變

作為一個(gè)7 次跨膜蛋白，SMO 蛋白的胞外結(jié)合域和胞外連接域在細(xì)胞膜表面形成了一個(gè)洞口，使小分子化合物得以進(jìn)入SMO 的7 次跨膜區(qū)域，化合物1、2、3 等SMO 抑制劑都是結(jié)合于此區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，對SMO 抑制劑產(chǎn)生耐藥的BCC 患者中，有50%出現(xiàn)了SMO 的突變，并保持高水平的HH/GLI 通路活性；SMO 蛋白配體結(jié)合口袋發(fā)生D473G、H231R、W281C、Q477E 和W535L 突變可能會(huì)使BCC 細(xì)胞對化合物2 的敏感性部分降低，在一定情況下，會(huì)導(dǎo)致臨床上BCC 患者產(chǎn)生耐藥；SMO 蛋白遠(yuǎn)離配體結(jié)合口袋區(qū)域發(fā)生W535L突變會(huì)影響化合物2 與SMO 的結(jié)合，引起耐藥的產(chǎn)生，而此區(qū)域發(fā)生F460L、V321M、L412F 突變在促進(jìn)腫瘤發(fā)生和獲得性耐藥中具有雙重作用[8]，如圖3A 所示[9]。Sharpe 等[10]發(fā)現(xiàn)，SMO 蛋白發(fā) 生L412F、W535L、S533N、T241M、I408V、A459V、C469Y、V321M、W281C、N219D、D384N、S387N 突變都在一定程度上引起腫瘤對化合物2 的耐藥，如圖3B 所示[9]。Zhao 等[11]發(fā)現(xiàn)，SMO 蛋白D477G、L225R、S391N 的突變也與SMO 抑制劑的耐藥相關(guān)，如圖3C 所示[9]。

圖3 Smoothened 蛋白與化合物2 結(jié)合的結(jié)構(gòu)（PDB：5L7I）[9]Figure 3 The binding structure of Smoothened protein and compound 2 (PDB：5L7I)[9]

2.2 膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因家族鋅指蛋白2 的過度表達(dá)或融合抑制蛋白表達(dá)降低

轉(zhuǎn)錄因子GLI 家族包括GLI1、GLI2 和GLI3，通常認(rèn)為GLI1 是關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄激活因子；GLI2 既可以充當(dāng)激活因子，也可以充當(dāng)抑制因子；GLI3 是弱的激活因子，主要是轉(zhuǎn)錄抑制因子[12]。抑制性蛋白SUFU 位于HH 通路下游，正常情況下抑制GLI 的活性[1]。Sharpe 等[10]研究復(fù)發(fā)的BCC 樣本時(shí)發(fā)現(xiàn)，包含GLI2基因的2 號(hào)染色體含量有所增加，而包含SUFU基因的10 號(hào)染色體含量卻有所減少，這種異?？赡苁窃赟MO 下游引起腫瘤對化合物2 耐藥的原因。Zhao 等[11]通過將外源基因整合到SMB 細(xì)胞（能致癌并保留SHH 亞型的MB 細(xì)胞）的基因組中，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定表達(dá)GLI2 或GLI2△N（N 末端缺失的GLI2 突變體）的SMB 細(xì)胞對SMO 抑制劑耐藥，將此類細(xì)胞接種到小鼠體內(nèi)依舊顯示出對SMO抑制劑的耐藥；而穩(wěn)定表達(dá)GLI1 與GLI3 不會(huì)引起耐藥。與對化合物3 敏感（未經(jīng)化合物3 治療）的腫瘤相比，經(jīng)過化合物3 治療后耐藥的SMB 移植腫瘤的SUFU 蛋白水平大大降低，且多數(shù)耐藥腫瘤組織中SUFU基因缺失[11]。此外，SUFU的敲除可以引起MB 細(xì)胞對SMO 抑制劑耐藥[11]。Buonamici 等[13]研究SMO 抑制劑耐藥機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，與對照組（對化合物3 敏感）相比，對化合物3 耐藥的小鼠MB模型中包含GLI2基因的2 號(hào)染色體局部出現(xiàn)擴(kuò)增，GLI2 mRNA 水平升高，GLI1 和GLI3 則未見區(qū)別。

2.3 非經(jīng)典的膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因家族鋅指蛋白激活途徑

經(jīng)典的HH 通路需要HH 配體和SMO 蛋白的共同參與來激活GLI，而GLI 轉(zhuǎn)錄因子作為HH 信號(hào)通路的末端效應(yīng)子，也可以通過不依賴HH 配體和SMO 蛋白的其他通路激活，稱為非經(jīng)典的GLI激活途徑，即非經(jīng)典HH 通路[1]。目前非經(jīng)典HH信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制尚未被完全了解，但據(jù)報(bào)道，已有多條通路或不同靶點(diǎn)可以通過直接或間接與GLI 作用，激活非經(jīng)典HH 通路。

2.3.1 大鼠肉瘤蛋白/迅速加速纖維肉瘤蛋白/絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶通路 大鼠肉瘤蛋白/迅速加速纖維肉瘤蛋白/絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（rat sarcoma/rapidly accelerated fibrosarcoma/mitogenactivated extracellular signal-regulated kinase/extracellular regulated protein kinase，RAS/RAF/MEK/ERK）通路涉及許多細(xì)胞過程，包括細(xì)胞增殖、生長和存活，該通路的失調(diào)與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[14]。HH通路與RAS/RAF/MEK/ERK 通路在腫瘤中的相互作用已得到了研究的證實(shí)。Riobo 等[15]發(fā)現(xiàn)，RAS/RAF/MEK/ERK 通路對HH 通路有正性調(diào)節(jié)作用：在NIH 3T3 細(xì)胞中，RAS/RAF/MEK/ERK 通路的激活會(huì)充分激活內(nèi)源性和過表達(dá)的GLI 蛋白的轉(zhuǎn)錄活性，HH 通路與RAS/RAF/MEK/ERK 通路同時(shí)激活協(xié)同促進(jìn)細(xì)胞增殖。此外，研究發(fā)現(xiàn)RAS/RAF/MEK/ERK 通路的激活會(huì)導(dǎo)致SMO 抑制劑產(chǎn)生耐藥。Zhao 等[11]發(fā)現(xiàn)，SMB[ 同時(shí)具有Harvery 鼠肉瘤蛋白（Harvery rat sarcoma，HRAS）突變]細(xì)胞移植到裸鼠后同樣對SMO 抑制劑耐藥，且耐藥的腫瘤組織中有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）通路激活程度比對照組強(qiáng)；RAS 激活會(huì)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，在一位罕見MB 患者的轉(zhuǎn)移病灶中發(fā)現(xiàn)高水平的MAPK通路激活，而原發(fā)病灶中只有很低水平的MAPK激活。

另有研究發(fā)現(xiàn)，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）可以通過RAS/RAF/MEK/ERK 通路調(diào)節(jié)GLI 的活性，與HH 通路協(xié)同促進(jìn)癌癥的發(fā)生發(fā)展[16]。

2.3.2 磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白通路 磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/the mammalian target of rapamycin，PI3K/AKT/mTOR）通路在腫瘤細(xì)胞生長、代謝、增殖、分化中發(fā)揮重要作用[17]。該通路介導(dǎo)的非經(jīng)典HH/GLI 信號(hào)激活在多種腫瘤中影響其體外增殖、克隆形成以及體內(nèi)腫瘤生長。Ju 等[18]利用斑馬魚共表達(dá)HH 通路和PI3K/AKT/mTOR 通路發(fā)現(xiàn)，單一表達(dá)HH 通路不足以引起腫瘤的發(fā)生，而2 個(gè)通路共表達(dá)可以引起多種腫瘤的發(fā)生，例如：梭形細(xì)胞肉瘤、橫紋肌肉瘤、眼黑色素瘤、星形細(xì)胞瘤和黏液瘤。Buonamici 等[13]在化合物3 耐藥的MB 小鼠模型中檢測到PI3K 信號(hào)通路的上調(diào)，而對照組（對化合物3 敏感）中并沒有出現(xiàn)PI3K 信號(hào)通路的高表達(dá)，表明PI3K 通路的代償性上調(diào)可能促進(jìn)耐藥的產(chǎn)生。

2.3.3 非典型蛋白激酶ι/λ 在哺乳動(dòng)物中，蛋白激酶（protein kinase C，PKC）有10 種亞型，分為3組，分別稱為典型或傳統(tǒng)的PKC（cPKC）、新型PKC（nPKC）和非典型PKC（aPKC），在癌癥發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用[19]。Atwood 等[20]在BCC 細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，aPKCι/λ 可以增強(qiáng)GLI1 的DNA結(jié)合能力以及轉(zhuǎn)錄活性，同時(shí)GLI1 可以促進(jìn)編碼aPKCι/λ 的基因的轉(zhuǎn)錄，GLI1 與aPKCι/λ 之間可以形成一個(gè)正反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)。此外，一部分對SMO抑制劑耐藥的BCC 小鼠模型（未發(fā)生SMO 蛋白或SUFU 蛋白突變或GLI2 蛋白的高表達(dá)）與對照組相比，aPKC 的表達(dá)水平升高，表明aPKC 的高表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致SMO 抑制劑的耐藥[20]。

3 克服Smoothened 抑制劑耐藥的策略

以上耐藥機(jī)制體現(xiàn)了SMO 抑制劑存在的缺陷，并為開發(fā)新型靶向HH 通路抑制劑提供了思路。

3.1 第2 代Smoothened 抑制劑的開發(fā)

對現(xiàn)有SMO 抑制劑耐藥機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，SMO蛋白D473H突變是小分子抑制劑耐藥的關(guān)鍵。如果新的SMO 抑制劑與SMO 中473 位的天冬氨酸沒有直接作用，或者結(jié)合位點(diǎn)區(qū)別于已有SMO 抑制劑的結(jié)合位點(diǎn)，則有可能克服耐藥?；衔? 是一個(gè)新型的SMO 抑制劑，與已上市的藥物（2、3）不同，化合物6可以有效抑制SMO（D473H）突變[21]。NVP-LEQ506（8）是輝瑞公司研發(fā)的第2 代SMO抑制劑，而且可以有效抑制對化合物2 耐藥的SMO突變的MB 細(xì)胞系[22]。TAK-441（9）作為一個(gè)高效可口服SMO 抑制劑，對野生型和D473H 突變的SMO 具有相同的親和力，具有克服化合物2 耐藥的潛力[23]。MRT-92（10）是?；翌怱MO 抑制劑，可以與SMO 整個(gè)跨膜空腔結(jié)合，且不受SMO D473H 突變影響[24]。近年來，抗真菌藥7 被發(fā)現(xiàn)可以通過靶向SMO 抑制HH 通路活性，且與SMO蛋白的結(jié)合位點(diǎn)區(qū)別于化合物1，對突變SMO 蛋白仍然保持良好的抑制活性[25]。ALLO-1 和ALLO-2（11～12）作為新一代SMO 抑制劑，與SMO 蛋白的結(jié)合位點(diǎn)與已有SMO 抑制劑和激動(dòng)劑皆不同。Zhou 等[26]通過化合物11 的衍生探針，利用共定位的方法，揭示了化合物11 和12 結(jié)合于SMO 蛋白的底部口袋，是一個(gè)新的結(jié)合口袋，其對SMO 的抑制活性不受SMO D473H 突變的影響。

3.2 膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因家族鋅指蛋白抑制劑的開發(fā)

無論是經(jīng)典的HH 信號(hào)通路，還是非經(jīng)典HH信號(hào)通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，最終的結(jié)果都是引起轉(zhuǎn)錄因子GLI 的表達(dá)，故直接抑制GLI 活性可以有效阻斷HH 通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而克服SMO 抑制劑的耐藥問題。Lauth 等[27]發(fā)現(xiàn)了最早的GLI 抑制劑GANT58/GANT61（13～14），可以抑制體外腫瘤細(xì)胞增殖，其中化合物14 能夠抑制活細(xì)胞中GLI1的DNA 結(jié)合能力。HPI1～HPI4（15～18）是另一類GLI 抑制劑，這4 個(gè)分子均有獨(dú)特的作用機(jī)制?；衔?5 和18 會(huì)干擾GLI 蛋白的加工和穩(wěn)定，化合物16～18 會(huì)干擾GLI 向纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)[28]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，三氧化二砷（ATO）在橫紋肌肉瘤細(xì)胞中可以通過與GLI1 直接結(jié)合來抑制HH 通路活性，且ATO 與化合物7 聯(lián)用能夠減少橫紋肌肉瘤干細(xì)胞在克隆形成實(shí)驗(yàn)中克隆形成的數(shù)量和成球?qū)嶒?yàn)中成球的體積[29]。最近，Lospinoso Severini 等[30]報(bào)道了一個(gè)SMO/GLI 雙靶點(diǎn)化合物（19），該化合物可以通過同時(shí)抑制SMO 和GLI 的活性來抑制MB 的生長，并且對野生型和突變型SMO表現(xiàn)出相似的抑制效果。

3.3 基于Smoothened 抑制劑的多藥聯(lián)用

研究發(fā)現(xiàn)，多條通路或靶點(diǎn)可以與HH 通路發(fā)生相互作用，引起SMO 抑制劑耐藥。同時(shí)抑制HH通路與其他通路或靶點(diǎn)可以有效克服SMO 抑制劑的耐藥問題，目前不同靶點(diǎn)間藥物聯(lián)用已經(jīng)有多個(gè)臨床前或臨床實(shí)例。

3.3.1 Smoothened 抑制劑與大鼠肉瘤蛋白/迅速加速纖維肉瘤蛋白/絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶通路抑制劑聯(lián)用 Zhao 等[11]發(fā)現(xiàn)，在SMO 抑制劑耐藥的MB 細(xì)胞中去除致癌性HRAS 或堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF），可以恢復(fù)對SMO 抑制劑的敏感性。與2 條通路協(xié)同致癌一致，同時(shí)抑制2條通路也可以協(xié)同抑制腫瘤的生長。研究發(fā)現(xiàn)，SMO 抑制劑BMS-833923（20）與MEK 抑制劑selumetinib（21）聯(lián)用，不僅能改變胰腺癌小鼠模型腫瘤微環(huán)境的基因表達(dá)譜，而且可以阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移，單用SMO 抑制劑則對腫瘤的轉(zhuǎn)移沒有影響；此外，2 種抑制劑的聯(lián)用，還顯著抑制細(xì)胞的增殖并減少CD45+細(xì)胞（尤其是Ly6G+CD11b+細(xì)胞）[31]。與單用化合物1 相比，SMO 抑制劑1 與EGFR 酪氨酸激酶抑制劑gefitinib（22）的聯(lián)用大大提高了前列腺癌細(xì)胞的凋亡率[32]。同樣地，GLI 抑制劑14與EGFR 抑制劑22 聯(lián)用，抑制小鼠BCC 細(xì)胞系的增殖和活力的效果比單藥更明顯[33]。SMO 抑制劑4與EGFR 抑制劑單抗cetuximab 聯(lián)用治療復(fù)發(fā)性頭頸癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成（NCT01255800），結(jié)果顯示聯(lián)用有效且耐受性良好[34]。McCleary-Wheeler 等[35]報(bào)告了SMO 抑制劑1 和EGFR 抑制劑erlotinib·HCl（23）聯(lián)用治療晚期前列腺癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果（NCT00878163）。結(jié)果顯示，雖然化合物1 和23 聯(lián)用耐受性良好，但總體上對患者的病情并沒有顯著影響。他們認(rèn)為聯(lián)用無效的可能原因主要有3 個(gè)：其一，不是所有受試前列腺腫瘤中都伴隨EGFR 通路的激活；其二，EGFR 通路的下游可以繞過EGFR 被其他因素激活，例如作者在文中提到樣本中ERK 和AKT 的表達(dá)并沒有明顯變化；其三，晚期前列腺腫瘤的增生程度可能會(huì)限制腫瘤暴露于化合物23[35]。

3.3.2 Smoothened 抑制劑與磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白通路抑制劑聯(lián)用 PI3K 抑制劑buparlisib（24）或PI3K/mTOR 雙重抑制劑dactolisib（25）與SMO 抑制劑2 聯(lián)用，可以顯著延遲MB 小鼠模型產(chǎn)生耐藥[18]。此外，化合物24 與2 協(xié)同抑制膠質(zhì)母細(xì)胞瘤起始細(xì)胞的自我更新能力。與單藥相比，藥物聯(lián)用在抑制腫瘤生長，調(diào)節(jié)干細(xì)胞標(biāo)志物、細(xì)胞周期和細(xì)胞增殖以及調(diào)節(jié)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等方面表現(xiàn)優(yōu)異[36]?；衔? 與24 聯(lián)合治療晚期BCC 在2014 年開始進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02303041），但是，該臨床試驗(yàn)已經(jīng)由于不良事件被終止[37]。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，71%的患者疾病穩(wěn)定或有部分響應(yīng)。SMO 抑制劑2 和mTOR 抑制劑sirolimus（26）聯(lián)用治療轉(zhuǎn)移性或無法手術(shù)切除的實(shí)體瘤或胰腺癌患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)于2012 年3 月開始，于2018 年6 月完成（NCT01537107），目前尚未公布試驗(yàn)結(jié)果。SMO抑制劑2 和mTOR 抑制劑everolimus（27）的聯(lián)用也在2014 年進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段，目前正處于Ⅰ期臨床（NCT02138929），用于治療晚期胃食管腺癌。3.3.3 Smoothened 抑制劑與組蛋白脫乙?；敢种苿┞?lián)用 研究發(fā)現(xiàn)，組蛋白脫乙?；福╤istone deacetylases，HDACs） 抑制劑SAHA（28） 和SMO 抑制劑1 的聯(lián)用，協(xié)同抑制多種消化道腫瘤細(xì)胞的生長[38]，SMO/HDAC 雙靶點(diǎn)抑制劑IHRSAHA（29）對SMO L412F 和W535L 表現(xiàn)出明顯抑制活性[39]。

4 總結(jié)與展望

HH 通路在多種惡性腫瘤中的調(diào)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的過程，其調(diào)節(jié)機(jī)制至今尚未完全被人們了解。近年來，通過靶向SMO 從而抑制HH 通路取得了巨大的成功。但是，頻繁且快速產(chǎn)生耐藥的現(xiàn)狀，迫切需要開發(fā)新一代HH 通路抑制劑。本文闡述了SMO 抑制劑產(chǎn)生耐藥的原因，以及HH 通路與其他通路或靶點(diǎn)之間存在的協(xié)同機(jī)制，總結(jié)了克服現(xiàn)有SMO 抑制劑耐藥性的方案，包括第2 代SMO 抑制劑的開發(fā)、SMO 下游轉(zhuǎn)錄因子GLI 抑制劑的開發(fā)以及SMO 抑制劑與其他相關(guān)通路（靶點(diǎn)）抑制劑的聯(lián)用。但新一代SMO 抑制劑的開發(fā)難以趕上因突變而產(chǎn)生耐藥的速度；而藥物聯(lián)用也存在藥物間相互作用、藥動(dòng)學(xué)特性不均一以及毒性疊加等問題。基于HH 通路與其他通路或靶點(diǎn)之間存在的協(xié)同機(jī)制，開發(fā)SMO 與其他靶點(diǎn)的多重抑制劑，既可以達(dá)到協(xié)同增效的目的，又可以避免藥物聯(lián)用產(chǎn)生的一系列負(fù)面問題，因此，開發(fā)SMO 與其他靶點(diǎn)的多重抑制劑值得期待。