侯娟娟 劉 娟 賈小妮 范穎芳 鄭紅軍 趙海燕 劉 霞 姚志瑞 陳培松
(慶陽市人民醫(yī)院檢驗科,慶陽 745000)
新生兒黃疸(neonatal jaundice)是新生兒早期常見癥狀,如果黃疸嚴重,未結合膽紅素升高會導致中樞神經系統(tǒng)受損,引起核黃疸,重者可危及患兒生命[1]。引起新生兒黃疸的原因很多,病毒感染是導致病理性黃疸的主要原因,特別是人巨細胞病毒(HCMV)感染[2],如能及時明確病因,早期干預,對新生兒黃疸的治療有積極作用。HCMV 感染的實驗室診斷方法有多種,包括PCR方法檢測病毒DNA、血清抗體檢測、病毒分離培養(yǎng)、病毒抗原檢測、細胞學檢查等[3]。本文通過檢測我院300例新生兒黃疸患兒不同類型標本HCMV DNA、血清HCMV-IgM和IgG,對新生兒黃疸中HCMV的感染情況及臨床特征進行分析。
1.1一般資料 收集2018年2月至2019年2月在慶陽市人民醫(yī)院新生兒科以“全身皮膚黏膜黃染”為主訴入院的患兒400例,均符合新生兒病理性黃疸的診斷標準[1],入院當日經皮測得膽紅素值高于同胎齡同日齡膽紅素值則診斷明確(足月兒24 h內<6 mg/dl,48 h 內<9 mg/dl,72 h內<12.9 mg/dl;早產兒24 h 內<8 mg/dl,48 h 內<12 mg/dl,72 h 內<15 mg/dl)。排除病理分娩、宮內窘迫、窒息、頭顱血腫、紅細胞增多癥、靜點催產素史、母嬰ABO血型不合溶血癥、G6PD 缺陷及紅細胞增多癥等。最終入選300例,其中男178例,女122例,男、女比例1.46∶1;日齡3~21 d,平均(15.00±8.00)d。
選取同期在我院出生的正常新生兒150例作為正常對照組,其中男81例,女69例,男、女比例1.17∶1;日齡3~6 d,平均(4.50±1.00)d。本研究征得患兒家長知情同意,并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2方法
1.2.1HCMV感染的診斷 病理性黃疸新生兒的血漿、PBMC、尿液HCMV-DNA及血清HCMV-IgM,任一項陽性則判定為HCMV感染(單獨乳汁HCMV-DNA陽性的未列入),符合中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組制定的《兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[4]。
1.2.2治療與分組 動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平,并常規(guī)予以間歇性藍光照射,同時HCMV陽性的黃疸患兒作為治療組給予熊去氧膽酸片[武漢浦原藥業(yè)有限公司,10 mg/(kg·d)],相同例數(shù)的HCMV陰性的黃疸患兒作為對照組。
1.2.3實驗室檢測
1.2.3.1血液學指標的采集與檢測 抽取靜脈血,用日本AU2700全自動生化分析儀測定總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰氨基轉移酶(γ-GGT)、腺苷脫氨酶(ADA)、總膽汁酸(TBA)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)。
1.2.3.2HCMV-IgM、IgG抗體檢測 試劑為英諾特(唐山)生物技術有限公司提供,ELISA方法,儀器為安圖 PHOMO酶標儀。
1.2.3.3HCMV-DNA檢測 試劑為湖南圣湘生物科技有限公司提供,實時熒光定量PCR方法,儀器為美國 ABI 7500熒光PCR擴增儀。
1.2.3.4結果判斷 HCMV-DNA以增長曲線呈典型的S曲線且實驗定量結果>500 copies/ml為陽性,否則為陰性。HCMV-IgM≥18 U/ml為陽性,<18 U/ml 為陰性。
血液學指標的參考值:TBil 0~27 μmol/L,DBil 0~8.55 μmol/L,ADA 4~24 U/L,TBA 0.5~10 μmol/L,ALP 45~125 U/L,ALT 9~50 U/L,AST 15~40 U/L,γ-GGT 10~60 U/L,LDH 120~250 U/L,CK 50~310 U/L,CK-MB 0~24 U/L,α-HBD 72~182 U/L。
2.1黃疸患兒的肝功能和心肌酶譜異常特征 300例病理性黃疸患兒中,ALT 5.00~209.36 U/L,其中4例>2×正常值上限(ULN);ALP 73.81~657.25 U/L,其中10例>3×ULN;γ-GGT 23.84~417.61 U/L,其中210例>2×ULN;TBA 1.74~116.70 μmol/L,其中95例>2×ULN,68例>4×ULN;ADA僅2例>3×ULN。
LDH 287.00~3 772.34 U/L,均>ULN;CK超出>2×ULN有68例;CK-MB >2×ULN有188例;AST >3×ULN有77例;α-HBD 195.34~2 152.17 U/L,均>ULN。
每個患兒的TBil和DBil都升高明顯,分別為86.79~575.24 μmol/L和7.88~115.47 μmol/L。每日藍光照射,經皮測膽紅素變化(圖1)。
圖1 第1~7天上午和下午新生兒經皮膽紅素值變化趨勢圖Fig.1 Change trend of neonatal transcutaneous bilirubin in AM and PM from day 1 to day 7
2.2黃疸患兒HCMV感染的陽性率 300例病理性黃疸患兒中,HCMV感染的總陽性率為13.33%(40例),其中血漿HCMV-DNA陽性為12例(4.00%),PBMC HCMV-DNA陽性20例(6.67%),血漿HCMV-DNA陽性的PBMC均為陽性;尿液HCMV-DNA陽性為30例(10.00%),乳汁HCMV-DNA陽性為138例(46.00%)。血清HCMV-IgM陽性13例中(4.33%),其乳汁HCMV-DNA全部陽性,8例為尿液HCMV-DNA和PBMC同時陽性,4例為尿液HCMV-DNA陽性。HCMV-IgG陽性率為228例(80.85%),HCMV-IgM、IgG均陽性為9例(3%,表1)。
表1 血漿、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的陽性率[n(%)]Tab.1 Positive rate of plasma,PBMC,urine,breast milk HCMV-DNA and serum HCMV-IgM[n(%)]
2.3不同類型標本中HCMV-DNA陽性率的比較 新生兒黃疸組血漿、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的陽性率顯著高于正常對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。300例病理性黃疸患兒中,母乳HCMV-DNA的陽性率最高(46.00%),顯著高于尿液(10.00%)、PBMC(6.67%)、血漿(4.00%),也顯著高于血清HCMV-IgM的陽性率(4.33%),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);尿液HCMV-DNA的陽性率明顯高于血漿HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的陽性率,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);尿液HCMV-DNA的陽性率高于PBMC,但差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05);而PBMC、血漿HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。
2.4治療組和對照組患兒治療前后各項生化指標比較 治療組和對照組患兒,兩組治療前TBil、DBil、TBA、γ-GGT、AST、CK、CK-MB比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后各項指標均有不同程度的降低,與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。
表2 治療組和對照組患兒治療前后各項生化指標比較Tab.2 Compare biochemical indicators before and after treatment in therapeutic group and control
新生兒病理性黃疸最常見的病因是HCMV感染,此病毒在母體中感染普遍,可以通過血液、胎盤、產道感染、乳汁、密切接觸等方式感染胎兒及新生兒[5,6]。目前已發(fā)現(xiàn)HCMV感染與新生兒膽汁淤積有關,成為嬰兒肝炎綜合征的重要病原體[7]。本研究中新生兒黃疸患兒入院生化指標中肝功能損害多見,其中TBil、DBil、γ-GGT、TBA等常用來反映肝臟對內源性物質代謝功能的指標升高明顯;心肌損傷表現(xiàn)在心肌酶升高方面,并與黃疸的程度有關,與國內報道相符[8-10]。300例病理性黃疸患兒中,HCMV感染的總陽性率為13.33%,說明HCMV在新生兒黃疸的病因中占據(jù)很大部分,同時也提醒臨床應注意對黃疸的新生兒常規(guī)檢查HCMV。張效本等[11]研究指出嬰兒血液、尿液及其母乳聯(lián)合檢測可能對嬰兒相關疾病溯源和HCMV感染起到互補診斷,具有重要的臨床意義。本研究對患兒血漿、PBMC、尿液HCMV-DNA,血清HCMV-IgM、IgG抗體,及其母親母乳HCMV-DNA進行了比較,母乳HCMV-DNA陽性率最高,其次為尿液,提示對于尿液或血液陰性,臨床又疑似患兒為HCMV感染,檢測母乳HCMV-DNA很有價值,即使對HCMV感染的診斷不能提供直接證據(jù),也對感染相關疾病后的溯源和臨床治療具有指導作用。同時,由于新生兒采血不方便,并會對嬰兒帶來較大痛苦,而新生兒的尿液及對應母乳標本則相對容易采集,所以對病理性黃疸新生兒HCMV感染的初步篩查,可以先檢測新生兒尿液及對應母乳的HCMV-DNA。此外,由于HCMV間歇性排毒性質,使得不排毒狀態(tài)時檢測的標本會出現(xiàn)不符合臨床診斷的情況,因此需多次連續(xù)檢測HCMV-DNA,以提高陽性率[12]。
新生兒黃疸患兒黃疸恢復期的平均時間為治療后2~3 d,考慮到更昔洛韋等抗病毒藥物可發(fā)生粒細胞減少癥、貧血、血小板減少癥等[13],本文中患兒未給予抗病毒藥物治療,常規(guī)予以間歇性藍光照射。熊去氧膽酸片主要成分為熊去氧膽酸,口服使用后在肝臟與甘氨酸或牛磺酸迅速結合,從膽汁排入小腸,參加肝循環(huán),從多個方面保護肝臟細胞,降低膽紅素水平[14,15],是目前臨床上應用較廣泛的藥物。本研究用熊去氧膽酸片聯(lián)合藍光照射,治療HCMV感染的黃疸患兒,與單用藍光照射相比,療效顯著,患兒各項生化指標尤其膽紅素明顯降低,可在一定程度上彌補光療治療的不足[16]。
由于本研究納入樣本數(shù)量較少,在時間選擇上比較短,并且入選的患兒均來自本地常住人口,系經濟和衛(wèi)生條件相對落后的地區(qū),這些均有可能對研究結果造成一定的影響。在接下來的研究中,我們會進一步對病理性黃疸患兒合并HCMV感染的實驗室診斷、病毒檢測頻率、喂養(yǎng)方式選擇、抗病毒治療的時機及方案選擇等進行大樣本的分析研究。