高頻超聲在細小神經(jīng)診療中的臨床應用

賀佳偉 鄭元義

目前CT、MRI等影像技術難以實時動態(tài)地對細小周圍神經(jīng)進行觀測，而隨著高頻超聲技術與設備的快速發(fā)展，超聲已成為周圍神經(jīng)顯像的重要手段，甚至對一些十分細小的神經(jīng)也能夠成像［1-2］。肌電圖被認為是評估周圍神經(jīng)疾病的最優(yōu)選擇，但超聲能夠動態(tài)觀察神經(jīng)的形態(tài)及其與周圍組織器官的毗鄰關系，有助于超聲引導下的神經(jīng)阻滯［3］，且可定量分析神經(jīng)病變，對周圍神經(jīng)病變的診斷、鑒別診斷及治療均有一定的指導意義，具有與肌電圖媲美的臨床應用價值。本文從頭面部、頸部、軀干部、上肢及下肢5個部分對臨床常見的細小神經(jīng)超聲顯像的應用現(xiàn)狀進行綜述。

一、超聲對頭面部細小神經(jīng)的應用

1.面神經(jīng)：為運動和感覺復合神經(jīng)，具有復雜的解剖結構，其成像在評估面神經(jīng)障礙中有重要作用。Bell's麻痹是世界范圍內(nèi)常見的面神經(jīng)麻痹，研究［4］報道Bell's麻痹發(fā)作后2～7 d應用超聲可測量面神經(jīng)莖乳突孔、入腮腺處及兩者中點處直徑，結果發(fā)現(xiàn)異常的面神經(jīng)往往腫脹增粗，神經(jīng)外膜模糊及神經(jīng)束顯示不清，且可以預測3個月后預后較差的患者（陰性預測值77%），表明超聲可用于預測Bell's麻痹的預后且效果優(yōu)于其他電生理檢查。

2.三叉神經(jīng)：為運動和感覺復合神經(jīng)，分為三主支，即眼支、上頜支及下頜支。三叉神經(jīng)痛是一種慢性神經(jīng)性疼痛綜合征，嚴重影響患者生活質量。高分辨率超聲有助于動態(tài)觀測神經(jīng)及周圍鄰近組織結構，實現(xiàn)精確定位，通過神經(jīng)阻滯緩解疼痛。具體操作為：將探頭橫向放置于眼眶邊緣的頂部，上下滑動探頭連續(xù)掃描觀察骨皮質連續(xù)性，聲像圖表現(xiàn)為低回聲的缺口即為眶上孔位置；掃查鼻部外側矢狀面及第二前磨牙水平的下頜下部，可以確定眶下孔及頦孔的位置。研究［5］對6具尸體的眶上孔、眶下孔和頦孔分別在超聲引導下進行亞甲基藍染料注射，結果發(fā)現(xiàn)平面內(nèi)入路的準確率為100%，平面外入路的準確率為94%，表明超聲引導可用于三叉神經(jīng)輔助注射，具有較高的準確率，具有一定的臨床價值。

3.耳大神經(jīng)：耳朵的大部分感覺神經(jīng)支配是由耳大神經(jīng)的前后分支提供，耳部撕裂和耳部膿腫等常導致耳部疼痛。早期大多耳大神經(jīng)阻滯基于使用大量局部麻醉劑完全阻斷胸鎖乳突肌外側邊緣的淺表頸叢而實現(xiàn)［6］，可能導致膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯等引發(fā)的并發(fā)癥。目前應用超聲可精準識別耳大神經(jīng)，達到用較小劑量選擇性地進行神經(jīng)阻滯的目的。鑒別耳大神經(jīng)最好的初始位置即胸鎖乳突肌中部的內(nèi)側深部，在探頭橫切放置后，以稍微斜向頭側或足側的方式調(diào)整探頭，可清楚地識別耳大神經(jīng)的深部走行。在超聲引導下有針對性地對耳大神經(jīng)進行阻滯，可以降低麻醉劑用量，減少穿刺次數(shù)，增加成功率［7］。

二、超聲對頸部細小神經(jīng)的應用

1.枕大神經(jīng)：來自第二頸神經(jīng)的背支，穿斜方肌深面至皮下，為頭皮后部的主要感覺支。枕大神經(jīng)阻滯是診斷及治療枕部神經(jīng)痛的重要手段［8］。Greher等［9］首次對枕大神經(jīng)的超聲顯像進行了說明，并發(fā)現(xiàn)了一種依賴于超聲引導的新型阻滯方法。傳統(tǒng)遠端枕大神經(jīng)超聲引導下阻滯的定位方法是將超聲探頭橫向置于枕骨粗隆外側2～3 cm以上水平，緊靠枕動脈內(nèi)側或外側的篩網(wǎng)狀結構即為枕大神經(jīng)，由此處定位進行阻滯的成功率約為80%，且對此處進行消毒需要備皮，極為不便。新的定位方法則是將超聲探頭橫向放置于枕骨中線區(qū)域，朝足側移動探頭，找到第2頸神經(jīng)后，將探頭橫向移動后再順時針或逆時針旋轉，使探頭的內(nèi)側緣位于第2頸神經(jīng)棘突上方，外側緣位于第1頸神經(jīng)水平的上方，觀察到頭下斜肌與頭半棘肌間的篩網(wǎng)狀結構即為枕大神經(jīng)。新型定位方法更靠近臨床上的神經(jīng)卡壓位置，且還有無需備皮、易于消毒、組織顯像更清晰等優(yōu)勢，增強了臨床對枕部神經(jīng)痛的認識。枕大神經(jīng)還與頭痛相關，通過在近端或遠端進行枕大神經(jīng)阻滯，可以短期內(nèi)降低頭痛的強度，減少頭痛時間，改善睡眠中斷［10］。

2.迷走神經(jīng)：為復合神經(jīng)，其運動纖維起自疑核，與舌咽神經(jīng)并行，穿出腦干后經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。超聲在軸向掃查至甲狀腺軟骨水平時，可以識別雙側迷走神經(jīng)。研究［11］表明帕金森病的進展與迷走神經(jīng)的萎縮程度相關，應用超聲測量甲狀腺的軟骨水平迷走神經(jīng)最粗處的橫截面積可以用于評估帕金森病的病程。

3.副神經(jīng)：經(jīng)頸靜脈孔出顱后與顱根分開，經(jīng)過胸鎖乳突肌深面向外下行，進入斜方肌深面，分為數(shù)支支配斜方肌。有較長一段副神經(jīng)位置較為淺表，容易在外科手術、粗針穿刺活檢及射頻消融術中損傷。超聲可以持續(xù)觀測該段副神經(jīng)并評估其在斜方肌深面的走行與分支，以及其在胸鎖乳突肌下的情況，有助于避免神經(jīng)損傷［12］。

4.（頸后）膈神經(jīng)：來源于頸叢，伴頸內(nèi)靜脈斜行向下，走行于前斜角肌淺面。臂叢神經(jīng)阻滯術后往往并發(fā)膈神經(jīng)受阻，高頻超聲可于沿著頸部的不同水平定位膈神經(jīng)，獲得清晰的膈神經(jīng)圖像。其主要方法可從鎖骨上區(qū)域進行掃查，以識別鎖骨下動脈外側的臂叢神經(jīng)，然后將探頭跟隨臂叢神經(jīng)找到C5前支，接著沿前斜角肌外側邊緣進行掃描找到膈神經(jīng)。盡管目前超聲已經(jīng)可以識別膈神經(jīng)，但在超聲引導下能否避免肌間溝臂叢阻滯中的膈神經(jīng)受阻仍然需要更多研究確定［13］。

三、超聲在軀干部細小神經(jīng)的應用

1.肋間膈神經(jīng)：食管切除術后，未充分鎮(zhèn)痛的患者無法咳嗽和深呼吸，容易導致低氧血癥、肺不張等肺部并發(fā)癥肋間膈神經(jīng)阻滯可有效地緩解術后疼痛。可使一項前瞻性研究［14］結果表明，食管切除術患者術后進行超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯不僅可以減輕患者的嚴重疼痛，還可改善患者的通氣功能，縮短了患者在麻醉病房的時間。

2.肩胛背神經(jīng)及胸長神經(jīng)：肩胛背神經(jīng)主要起源于第5頸神經(jīng)，穿透斜角肌分布于肩胛提肌、大菱形肌和小菱形??；胸長神經(jīng)起源于第5～7頸神經(jīng)，在臂叢和肱脈管后下行，主要支配前鋸肌。目前尚無肌間溝阻滯損傷二者上述神經(jīng)的報道。超聲對其的準確識別，可避免肌間溝阻滯中不必要的神經(jīng)損傷［15］。

四、超聲在上肢細小神經(jīng)的應用

1.正中神經(jīng)分支：起于臂叢的內(nèi)外側束，與第5～8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)均有關，其分支包括外側支、內(nèi)側支、手掌支等。在腕部手術中正中神經(jīng)手掌支可能受損，腕管的注射治療在超聲引導下進行，可避免神經(jīng)損傷［16］。

2.尺神經(jīng)分支：起于臂叢內(nèi)側束，包含第7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)的纖維，在不同部位分別分出掌皮支、手背支、淺支、深支等。臨床可能因為各種原因的壓迫及刺激導致該神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)對應癥狀。高分辨率超聲可以對尺神經(jīng)的各個分支進行追蹤掃查，尋找病變部位［17-19］。

3.橈神經(jīng)分支：橈神經(jīng)主干在肘窩肱二頭肌腱的橈側1 cm處，肱骨外上髁的前方分為橈神經(jīng)淺、深兩大終末支。研究［20］證實超聲可檢查并鑒別橈神經(jīng)淺支各個分支，有助于超聲引導下注射治療Wartenberg綜合征。此外，超聲可以檢測橈神經(jīng)深支的壓迫情況，其壓迫處近端神經(jīng)橫截面積增大、回聲減低及彩色多普勒血流信號，有助于診斷治療前臂疼痛無力為主要癥狀的患者［21］。

4.前臂外側皮神經(jīng)：肌皮神經(jīng)起自臂叢外側束，穿入喙肱肌后，下行于肱二頭肌與肱肌之間，于肱二頭肌腱的外緣，近肘窩部穿出，成為前臂外側皮神經(jīng)，為肌皮神經(jīng)的終末感覺支，與肱二頭肌遠端肌腱和頭靜脈的距離較近，容易因炎癥或創(chuàng)傷受壓，繼而引起肱骨外上髁炎或橈骨綜合征等。研究［22］發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)壓迫癥狀的前臂外側皮神經(jīng)的平均橫截面積為12.0 mm2，而健側正常前臂外側皮神經(jīng)平均橫截面積僅3.3 mm2，表明應用超聲了解前臂外側皮神經(jīng)的位置和形態(tài)對于確定外側肘部和前臂疼痛的潛在原因具有重要的意義。

五、超聲在下肢細小神經(jīng)的應用

1.股外側皮神經(jīng)：起源于第2、3腰神經(jīng)，自腰大肌外側緣到達髂前上棘的內(nèi)側后，通過腹股溝韌帶下方，在腹股溝韌帶遠端分為前支和后支，前支支配大腿前外側面，后支支配大腿后外側面。單純依靠體表解剖標志進行股外側皮神經(jīng)阻滯的成功率低，應用超聲持續(xù)監(jiān)測對神經(jīng)的識別率更高［23］。股外側皮神經(jīng)與神經(jīng)傳導研究結合，可用于鑒別診斷不同原因的疼痛，而神經(jīng)傳導研究與超聲引導相結合可以使刺激的位置更準確，并避免一些由于解剖變異引起的誤差［24］。

2.腓神經(jīng)：自腘窩向下外斜行，到達腓骨頸分成深支和淺支，支配對應小腿和足部位的運動與感覺功能。應用超聲可在踝后部腓骨外側觀察到腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)。研究［25］應用超聲測得小纖維神經(jīng)病變患者腓腸神經(jīng)的平均橫截面積為（3.2±0.8）mm2，對照組為（2.7±0.6）mm2，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明小纖維神經(jīng)病變患者腓腸神經(jīng)橫截面積增大，這可能為該病變的診斷提供新的思路。

3.閉孔神經(jīng)：來自第2～4腰神經(jīng)的前支，通過腰大肌向下延伸，沿小骨盆側壁走行，進入大腿，分布于髖關節(jié)內(nèi)收肌群。閉孔神經(jīng)阻滯是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術中預防大腿內(nèi)收肌痙攣的常用方法［26］，也可為膝關節(jié)手術提供鎮(zhèn)痛［27］，還可治療慢性髖關節(jié)疼痛［28］。盡管目前超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯技術與其他技術間尚無直接的比較，但正確的超聲引導可以減少神經(jīng)阻滯過程中的意外血管穿刺和神經(jīng)損傷。

4.隱神經(jīng)：于在大腿近端處從股神經(jīng)中分離，是股神經(jīng)的末梢感覺支，其在膝關節(jié)內(nèi)側分出支配髕骨下方皮膚的髕下支，而主干繼續(xù)伴大隱靜脈下行至小腿和足內(nèi)緣，分布于小腿內(nèi)側和足內(nèi)側緣皮膚。隱神經(jīng)髕下支在膝關節(jié)區(qū)域的手術中很容易受傷，下肢挫傷也是隱神經(jīng)損傷的一個常見原因。在內(nèi)收肌管處可以找到大隱靜脈，隱神經(jīng)就在其鄰近區(qū)域，繼續(xù)向遠端追蹤即可掃查隱神經(jīng)的主干及其髕下支。超聲可以觀測到損傷神經(jīng)的腫脹，也有助于更精確地定位用于電生理測試的電極，對于隱神經(jīng)痛的診斷和治療均能提供幫助［29］。

六、總結

通過超聲顯像可觀測到上述極為細小的神經(jīng)的情況，結合臨床癥狀及臨床需求，超聲可以有目的地配合診斷和治療。其優(yōu)勢在于可以動態(tài)顯示神經(jīng)的形態(tài)及其毗鄰結構，因此在細小神經(jīng)顯像和相關診斷及神經(jīng)阻滯中具有重要的作用。肌骨超聲醫(yī)師應準確掌握細小神經(jīng)的解剖結構及超聲表現(xiàn)，方可為臨床醫(yī)師提供可靠的信息，以精確治療。希望在未來，超聲可以作為大多數(shù)神經(jīng)病變診斷的常規(guī)工具，也能作為精準神經(jīng)阻滯的常規(guī)引導工具。