滑膜肉瘤的診斷及預(yù)后治療新進(jìn)展

陳少華，黃種心，林 娜，吳珍水，吳春林

滑膜肉瘤屬于間葉源性腫瘤，表現(xiàn)不同程度的上皮分化，包括腺體的形成，遺傳學(xué)上具有特異的t(X; 18)(p11.2; q11.2)基因易位，并產(chǎn)生SS18-SSX融合基因[1-2]?；と饬稣架浗M織肉瘤的5%～10%，是除橫紋肌肉瘤外青年人最易發(fā)的軟組織肉瘤?；と饬雠c其它軟組織肉瘤在生物學(xué)行為、預(yù)后及治療上存在較大差異；如滑膜肉瘤對化療更為敏感，分子靶向及免疫治療靶點(diǎn)差異大等[3-5]。回顧性研究[6-7]顯示，晚期滑膜肉瘤患者化療后的無進(jìn)展生存期和總生存期比其它晚期軟組織肉瘤效果更好。因此，正確診斷滑膜肉瘤對患者臨床治療具有重要意義。由于滑膜肉瘤與其它軟組織肉瘤在臨床特征、組織形態(tài)學(xué)、免疫表型等存在重疊[2,4,7-8]，導(dǎo)致滑膜肉瘤的精準(zhǔn)診斷具有一定的困難，尤其在分子檢測SS18-SSX陰性時。1983～2012年美國滑膜肉瘤發(fā)病率和生存率研究顯示其處于上升趨勢，患者5年生存率并未有明顯改善[9]。難以根治切除、晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的滑膜肉瘤患者預(yù)后較差[3-5]。本文總結(jié)近年滑膜肉瘤的診斷、治療及預(yù)后的新進(jìn)展，分析潛在的治療策略，以期改善該腫瘤的臨床治療。

1 病理診斷

滑膜肉瘤生長常較緩慢，好發(fā)于青少年，偶見于兒童；腫瘤常發(fā)生于肢體深部軟組織內(nèi)，少見部位有心臟、頜下腺、精索等[10]；腫瘤直徑通常為3～10 cm。組織學(xué)上有兩種主要亞型(雙相型和梭形細(xì)胞型)和較少見亞型(單相上皮型、差分化型、鈣化/骨化和黏液樣型)。因滑膜肉瘤組織學(xué)與其它軟組織腫瘤重疊，導(dǎo)致診斷有一定困難，需注意與纖維肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、孤立性纖維性腫瘤、上皮樣肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨外尤因肉瘤、未分化肉瘤等鑒別。然而，滑膜肉瘤形態(tài)學(xué)也有一些診斷線索[1-2, 4, 7-8]，如形態(tài)均一的梭形細(xì)胞緊密排列，邊界不清，核重疊，背景幾乎沒有膠原間質(zhì)，是典型梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤的特征。廣泛鈣化、骨化特征及血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)對滑膜肉瘤的診斷具有提示作用，尤其是差分化型滑膜肉瘤。部分病例可見肥大細(xì)胞，通過Giemsa染色或CD117標(biāo)記可清晰顯示，而罕見其它炎癥細(xì)胞存在，對滑膜肉瘤的診斷具有提示意義。經(jīng)全面取材和切片也有一定幫助，梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤通?？梢娫钚缘纳掀訁^(qū)域，而單相上皮型通?？梢娫钚缘乃笮瘟黾?xì)胞成分，但兩者均屬于雙相型滑膜肉瘤。接受新輔助治療滑膜肉瘤患者的術(shù)后病理組織學(xué)常表現(xiàn)為腫瘤壞死、腫瘤細(xì)胞退變、間質(zhì)纖維化，可見囊性出血、含鐵血黃素沉著及肉芽腫性炎，其中明顯的腫瘤細(xì)胞退變特征為細(xì)胞大、怪異、常為多核，染色質(zhì)模糊和(或)空泡化[11]。治療反應(yīng)的病理評估主要以腫瘤殘留比例、腫瘤壞死程度及間質(zhì)纖維化程度為主，但尚未見這些病理因素與患者生存預(yù)后存在明顯相關(guān)性的大宗病例報道。因此，滑膜肉瘤新輔助治療的術(shù)后病理有效評估系統(tǒng)，仍有待不斷探索及完善。

各種標(biāo)志物在滑膜肉瘤中的診斷價值因其缺乏敏感性和(或)特異性而受到限制，較為有幫助的抗體包括EMA、CKpan、CK7、CK19、vimentin、Calponin、BCL-2、CD99、TLE1、INI1等蛋白[1-2, 4,7-8]。雖然部分標(biāo)志物在滑膜肉瘤中的表達(dá)與其它軟組織肉瘤相重疊，易誤診，但多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測，對滑膜肉瘤的診斷及鑒別診斷具有重大意義。S-100蛋白在約30%的滑膜肉瘤中表達(dá)，易誤診為神經(jīng)源性腫瘤，但SOX-10幾乎不表達(dá)于滑膜肉瘤。約70%的滑膜肉瘤表達(dá)Calretinin，部分上皮樣細(xì)胞區(qū)域可表達(dá)HBME-1，易與惡性間皮瘤混淆，但滑膜肉瘤不表達(dá)WT-1，極少表達(dá)CK5/6和D2-40[1-2]。CD99在滑膜肉瘤中更常表達(dá)于胞質(zhì)，有助于與胞膜陽性的尤因肉瘤等鑒別[2,8]。CK8和CK18可表達(dá)于多種軟組織肉瘤，但CK7和CK19僅表達(dá)于滑膜肉瘤[8]。心臟滑膜肉瘤中的EMA通常局灶弱表達(dá)，對診斷有幫助，鏡下閱片易被忽略，而CKpan表達(dá)卻較低[10]。大多數(shù)滑膜肉瘤中INI1的表達(dá)存在特殊模式，即瘤細(xì)胞部分染色變?nèi)酰糠窒?，這可能與SS18-SSX融合基因能夠可逆性降解BAF復(fù)合體有關(guān)[12]。NY-ESO-1在約1/2的滑膜肉瘤中彌漫強(qiáng)表達(dá)，具有較高的特異性[2, 4,7-8]。Calponin在約1/3的滑膜肉瘤中有局灶或彌漫中度表達(dá)，尤其在小圓細(xì)胞差分化型滑膜肉瘤的鑒別診斷中，特異性較高[8]。TLE1在滑膜肉瘤診斷中具有良好的敏感性，表現(xiàn)為胞核彌漫強(qiáng)表達(dá)，但特異性有限，可表達(dá)于多種常需鑒別的腫瘤，尤其是神經(jīng)源性腫瘤[2, 4,7-8]。雖然，TLE1和Calponin特異性較低，但兩者若均不表達(dá)，診斷滑膜肉瘤需慎重。文獻(xiàn)報道，部分滑膜肉瘤還可表達(dá)BerEP4、MMP-2、MMP-14、MUC-4、h-CALD、CEA、MAGE-CT、DOG1、E-cadherin、N-cadherin、β-catenin、CXCR4、H3K27me3、VEGF、Pax-7、Pax-8、Twist、Snail、SOX-2、CD133、CD29、CD44、Nestin、ALDH1、CDK4等[1-2,8,13]，而CD34、SATA-6、SMA、desmin、MSA、h-Cadesmon等罕見表達(dá)[1-2, 8]。

當(dāng)組織形態(tài)學(xué)及免疫表型難以鑒別滑膜肉瘤時，特征性超微結(jié)構(gòu)對其診斷有一定幫助。電鏡下可見腫瘤上皮細(xì)胞區(qū)域具有真正腺上皮的特點(diǎn)，即完整的細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)，而梭形細(xì)胞區(qū)域有時也可見早期上皮分化特點(diǎn)，如細(xì)胞間隙中的突起、特殊的細(xì)胞連接等[1-2]。

目前，通過熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)或逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR)檢測SS18-SSX融合基因，仍是確診滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。曾有學(xué)者報道75%的惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤也能檢測到SS18-SSX，但大多數(shù)學(xué)者的研究成果均顯示真正的惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤檢測不到SS18-SSX，從細(xì)胞遺傳學(xué)角度也否定了該觀點(diǎn)[2]。SS18-SSX在滑膜肉瘤中具有高度特異性，其融合類型與組織學(xué)類型相關(guān)，表達(dá)SS18-SSX1的滑膜肉瘤多為雙相型，而表達(dá)SS18-SSX2者多為梭形細(xì)胞型，少見表達(dá)SS18-SSX4[2,4,7-8]；特定的SS18-SSX融合類型在原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤中被證明是一致的，并且在疾病過程中始終不變[8]，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤中存在ADAM17的多個錯義突變[14]。FISH的敏感性優(yōu)于RT-PCR，尤其針對年代較久的存檔組織塊。文獻(xiàn)報道[15]，少數(shù)滑膜肉瘤標(biāo)本經(jīng)SS18分離探針FISH檢測可表現(xiàn)為單紅色信號，而綠色信號缺失，但RT-PCR仍可檢測到SS18-SSX融合基因，該情況仍判讀為陽性。Vergara-Lluri等[16]報道1例罕見有滑膜肉瘤和骨外黏液樣軟骨肉瘤形態(tài)重疊的軟組織肉瘤，分子檢測顯示SS18-SSX2和EWSR1-NR4A3基因融合，同時具有滑膜肉瘤和骨外黏液樣軟骨肉瘤的特征。<5%的滑膜肉瘤患者不攜帶特征性的SS18-SSX融合基因，而可能是發(fā)生罕見的基因融合(如SS18L1/SSX1)或隱秘重排[7, 17]，故滑膜肉瘤的正確診斷應(yīng)綜合多方面的結(jié)果，包括組織學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因檢測等。

2 預(yù)后因素

滑膜肉瘤的生物學(xué)行為可表現(xiàn)為惰性到高度侵襲性，預(yù)后不良，5年生存率為60%～80%?；と饬雠c其它軟組織肉瘤相反，具有晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢，常轉(zhuǎn)移至肺和肝[10,18]。對滑膜肉瘤患者進(jìn)行5～10年的臨床隨訪是不充分的，推薦超過10年的長期隨訪。除腫瘤切除時的診斷分期或切緣狀態(tài)外，預(yù)后變量可細(xì)分為臨床特征、組織學(xué)、遺傳因素、免疫表型等。大多數(shù)研究[1-2,8-9,18-19]顯示患者有以下特征常提示預(yù)后較差：(1)臨床特征：年齡大(>65歲)、腫瘤位于軀干和頭頸、腫瘤直徑≥5 cm；(2)組織學(xué)特征：低分化(成分>20%)、核分裂象(>10個/10 HPF)、壞死(>50%)、瘤細(xì)胞有橫紋肌樣形態(tài)、骨和神經(jīng)脈管侵犯、雙相型滑膜肉瘤；(3)遺傳因素：表型為SS18-SSX1者，有學(xué)者認(rèn)為SS18-SSX1更像是“增殖癌基因”，賦予細(xì)胞增殖、遷移和侵襲的優(yōu)勢，而SS18-SSX2的功能主要是作為“位置癌基因”，對細(xì)胞結(jié)構(gòu)、黏附和骨架特性有影響[4]，該觀點(diǎn)可解釋SS18-SSX1患者預(yù)后較差的現(xiàn)象。反之，患者預(yù)后則較好。此外，患者性別與預(yù)后無關(guān)，而組織學(xué)上腫瘤若有明顯鈣化或較多肥大細(xì)胞提示患者預(yù)后較好[1-2, 8]。免疫組化標(biāo)記BCL-2、C-myc、Survivin、FGFR3、Secernin-1、PRAME、NY-ESO-1、CXCR4、IGF-1R、GINS1等有預(yù)后價值[7, 13, 20-21]。Chinen等[22]研究發(fā)現(xiàn)滑膜肉瘤患者血液中可檢測到循環(huán)腫瘤細(xì)胞，而Fricke等[23]研究顯示通過檢測滑膜肉瘤患者血液中上調(diào)7個miRNA(包括miR-99a-5p、miR-146b-5p、miR-148b-3p、miR-195-5p、miR-223-3p、miR-500b-3p和miR-505-3p)，有助于腫瘤早期復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷，但檢測SS18-SSX融合基因?qū)ΡO(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)[24]?；虮磉_(dá)譜中，肉瘤復(fù)雜性指數(shù)和基因組指數(shù)特征分別是67-基因板和97-基因板，已被發(fā)現(xiàn)對滑膜肉瘤中的轉(zhuǎn)移具有預(yù)測價值[4,25]。

3 治療進(jìn)展

目前，滑膜肉瘤的主要治療手段有手術(shù)、放化療、分子靶向治療、細(xì)胞免疫治療等，治療方案的選擇取決于腫瘤分期和預(yù)后因素。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑(<5 cm)、四肢或軀干淺表部位的滑膜肉瘤患者，仍以局部廣泛性或根治性切除為主，應(yīng)積極獲得適宜的陰性切緣。當(dāng)腫瘤直徑(≥5 cm)、特殊部位(如頭顱、脊柱、毗鄰重要的神經(jīng)血管等)、位置深等因素，導(dǎo)致無法行根治性切除時，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明通過術(shù)后輔助放、化療和(或)術(shù)前新輔助治療，可明顯提高患者生存率[3-4,7-8]，但仍存在爭議。新輔助化療方案多以多柔比星(或表柔比星)聯(lián)合異環(huán)磷酰胺(AI方案)為主[3]?；と饬霰绕渌浗M織肉瘤對化療更為敏感。輔助化療除AI方案藥物外，常見的還有蒽環(huán)類藥物如阿霉素等。當(dāng)滑膜肉瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時，化療效果大多較差，但部分臨床試驗(yàn)和回顧性分析發(fā)現(xiàn)，曲貝替定(Trabectedin)及衣伏磷酰胺(Evofosfamide)可使一些患者病情得到緩解，從而提高了患者的生存期，晚期滑膜肉瘤的療效顯著[3]。對于低風(fēng)險滑膜肉瘤患者，臨床醫(yī)師不主張行放、化療。

滑膜肉瘤治療靶點(diǎn)：Olaratumab單克隆抗體可通過結(jié)合PDGFRα，阻斷PDGF-AA、PDGF-BB及PDGF-CC的受體結(jié)合和活化，干擾PDGF作用通路，抑制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和生長，可與化療藥物多柔比星聯(lián)用[26]；酪氨酸激酶抑制劑(帕唑帕尼、阿帕替尼、Regorafenib、安羅替尼等)主要抑制VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3以及PDGFRα、PDGFRβ、C-Kit，其中阿帕替尼可通過高效抑制VEGFR2發(fā)揮抑制腫瘤生長活性的作用[3]；以上靶向藥物經(jīng)臨床試驗(yàn)均使患者生存率及無進(jìn)展生存期明顯提高。Akt-mTOR通路中的mTOR抑制劑(依維莫司、地磷莫斯等)[3,7]及IGF-1R抗體(cixutumumab)[4]在滑膜肉瘤患者的臨床試驗(yàn)中均未見客觀有效的臨床反應(yīng)。

近年免疫療法一直是腫瘤治療的研究熱點(diǎn)。NY-ESO-1在大部分滑膜肉瘤中呈彌漫強(qiáng)陽性；文獻(xiàn)報道，經(jīng)基因工程淋巴細(xì)胞治療NY-ESO-1陽性的滑膜肉瘤患者，超過一半患者有抗腫瘤反應(yīng)[3,7-8]。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對21例晚期滑膜肉瘤患者進(jìn)行SS18-SSX衍生多肽疫苗接種，有9例出現(xiàn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞增加，但僅有1例病灶短暫縮小[7]。臨床試驗(yàn)顯示PD-1抗體(Keytruda)能使部分晚期軟組織肉瘤患者病情得到部分緩解和提高無進(jìn)展生存期[3]，但尚無針對滑膜肉瘤亞型療效的報道。

目前，晚期滑膜肉瘤患者的治療效果普遍欠佳，迫切需要新的、有效的治療策略。CDK4抑制劑(Palbociclib)可通過Cyclin D1-CDK4/6-Rb軸干擾細(xì)胞周期進(jìn)展，使其停留在G1期[3]，但尚無針對滑膜肉瘤患者治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)。免疫組化檢測HER-2及EGFR(HER-1)蛋白在滑膜肉瘤中均有一定比例的表達(dá)，但分子檢測均未發(fā)現(xiàn)HER-2擴(kuò)增及EGFR突變[27]。HER-2靶向藥赫賽汀罕見針對滑膜肉瘤患者治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)，而EGFR靶向藥吉非替尼針對滑膜肉瘤患者治療的臨床試驗(yàn)顯示患者均未獲得客觀反應(yīng)[28]，可能與基因檢測未見HER-2擴(kuò)增或EGFR突變相關(guān)，但筆者認(rèn)為這并不代表滑膜肉瘤中不存在HER-2擴(kuò)增或EGFR突變者。有學(xué)者報道ER/PR在少部分滑膜肉瘤中呈弱～強(qiáng)陽性，滑膜肉瘤中ER/PR陽性者預(yù)后明顯好于ER/PR陰性者[29]；但尚無針對滑膜肉瘤ER/PR陽性者內(nèi)分泌激素治療的報道。Fleuren等[30]報道約14%(6/43)的原發(fā)性滑膜肉瘤可檢測到ALK蛋白表達(dá)，17%(1/6)的ALK免疫陽性腫瘤顯示ALK重排；50%以上的原發(fā)性滑膜肉瘤顯示MET蛋白表達(dá)，并發(fā)現(xiàn)Yamato-SS細(xì)胞在體外和體內(nèi)對克唑替尼敏感，提示ALK/MET作為該滑膜肉瘤亞型的潛在治療靶點(diǎn)[30]，但尚未見ALK/MET抑制劑(克唑替尼等)針對該滑膜肉瘤亞型治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)。

4 總結(jié)

由于滑膜肉瘤與其它軟組織肉瘤在生物學(xué)行為、預(yù)后及治療方面有較大差異，正確的病理診斷對患者的臨床治療尤為重要，需綜合臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特征、超微結(jié)構(gòu)、免疫表型、遺傳基因等方面進(jìn)行診斷。SS18-SSX融合基因檢測是滑膜肉瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因設(shè)備條件要求較高、費(fèi)用昂貴及小部分滑膜肉瘤病例未能檢出，仍需不斷探索更經(jīng)濟(jì)、有效的滑膜肉瘤鑒別手段。近年文獻(xiàn)報道各領(lǐng)域在滑膜肉瘤研究中均有較大進(jìn)展，但晚期患者整體療效欠佳，仍需加強(qiáng)對滑膜肉瘤發(fā)病機(jī)制及潛在靶點(diǎn)的分析，以期尋找更有效的預(yù)后指標(biāo)及治療策略。