自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防進展

邱樂樂，王建榮*，馮 哲，向 晶，程艷爽

（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

維持性血液透析是延長終末期腎病患者生命的重要治療方法，自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常見的血管通路，具有壽命長、使用方便、并發(fā)癥少等不可替代的優(yōu)點，被國內(nèi)外的指南和專家共識[1-2]推薦為首選的血液透析用血管通路。由于臨床上自體動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥時有發(fā)生，維護及采取預(yù)防并發(fā)癥的措施一直是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和不斷探索的問題。

1 自體動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及發(fā)生機制

自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥按發(fā)生的階段可以分為穿刺并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥，當穿刺并發(fā)癥處理不當或頻繁發(fā)生、修復(fù)時間過長，可導(dǎo)致遠期并發(fā)癥的發(fā)生，引起自體動靜脈內(nèi)瘺失去功能。

1.1 穿刺并發(fā)癥

自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥一直是一個被低估的問題，自體動靜脈內(nèi)瘺滲血導(dǎo)致的皮下淤血與血腫[3]是最常見的穿刺并發(fā)癥，主要與自體動靜脈內(nèi)瘺啟用過早、管壁薄、拔針后按壓不當、局部或較短的自體動靜脈內(nèi)瘺區(qū)域內(nèi)穿刺導(dǎo)致的血管壁損傷不易愈合有關(guān)。皮膚瘢痕及皮下硬結(jié)主要由于受損的部位組織微粒、微血栓堆積引起非細菌性炎癥反應(yīng)且清除、吸收較緩慢引起。血管彈性下降與血管的反復(fù)穿刺、患者年齡、透析齡、基礎(chǔ)疾病的密切相關(guān)。由于各種原因?qū)е碌拇┐淌?、疼痛等，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮甚至處于抑郁狀態(tài)?？赡苓M一步影響患者不再選擇或者放棄使用已有的自體動靜脈內(nèi)瘺，從而影響患者對于自體動靜脈內(nèi)瘺選擇的決策。

1.2 遠期并發(fā)癥

自體動靜脈內(nèi)瘺遠期并發(fā)癥主要包括動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄、假性動脈瘤、血栓、竊血綜合征、腫脹手綜合征、充血性心力衰竭及感染等。動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄，是導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺失功的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄可行血管球囊擴張術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)處理，晚期則需要行手術(shù)治療。假性動脈瘤是因穿刺的出血在血管周圍肌化，血腫肌化形成的瘤壁又與內(nèi)瘺相通，伴有搏動而形成的。早期的血栓形成與手術(shù)、血管滲血有關(guān)，使用期的血栓形成常見于反復(fù)穿刺致血管硬化或破壞、高齡或糖尿病、脫水量過大、低血壓，過度壓迫穿刺點或包扎過緊相關(guān)。

竊血綜合征、腫脹手綜合征及充血性心力衰竭發(fā)生比例較低，與手術(shù)引起的血流變化有關(guān)。國內(nèi)報道的血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染的比例也較低，主要與繩梯式穿刺方式下皮膚及皮下組織完全愈合，可以對外界細菌起到防御作用有關(guān)。

2 自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防措施

良好的自體動靜脈內(nèi)瘺狀態(tài)，穿刺部位淤血、血腫的減少為自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率提供了保障。目前國際上維護自體動靜脈內(nèi)瘺功能的護理方法有很多，主要分為三個領(lǐng)域：超聲引導(dǎo)及監(jiān)測技術(shù)；口服或局部用藥；物理治療。

2.1 超聲引導(dǎo)及監(jiān)測技術(shù)

通過學(xué)習(xí)超聲儀等設(shè)備的使用，提高了自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率，也可降低自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率以及嚴重程度。通過對醫(yī)務(wù)人員進行自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，可使其掌握自體動靜脈內(nèi)瘺的檢查要點，并將物理檢查與超聲檢查結(jié)果聯(lián)系起來，準確地評估自體動靜脈內(nèi)瘺的功能，及早發(fā)現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺的功能異常。

2.2 口服或局部用藥

2.2.1 口服用藥

抗血小板藥物和抗凝藥物被廣泛應(yīng)用于心腦血管及外周血管病的預(yù)防和治療，其在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用也有一些報道。氯吡格雷、雙嘧達莫及阿司匹林等藥物應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺患者中可以預(yù)防血栓的發(fā)生。

在一項42244例患者的回顧性分析中顯示，經(jīng)典的降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有助于維持自體動靜脈內(nèi)瘺的原發(fā)性通暢。另一項對這3類藥物的研究是對602例患者的前瞻性隊列研究，顯示只有鈣通道阻滯劑可以降低自體動靜脈內(nèi)瘺成熟失敗的風(fēng)險。

在動脈粥樣硬化治療中使用他汀類藥物可以減輕血管痙攣，一項臨床試驗分析聯(lián)合使用辛伐他汀和依澤替米貝的患者血管阻塞事件發(fā)生率低于對照組患者。但這項研究中聯(lián)合使用膽紅素吸收抑制劑，結(jié)果難以解讀。

對Omega-3脂肪酸的兩項小樣本的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)在移植物動靜脈內(nèi)瘺患者中使用魚肝油可以提升血管通暢率，但并沒有提升內(nèi)瘺的總體使用率。

2.2.2 局部用藥

多磺酸粘多糖經(jīng)常被稱為肝素類似物，具有防止淺表血栓形成、局部抗炎并防止局部炎癥發(fā)展和加速血腫吸收的作用。在自體動靜脈內(nèi)瘺的護理中使用多磺酸粘多糖乳膏可以有效減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，常用方法為熱敷加多磺酸粘多糖乳膏涂抹，部分研究采用遠紅外線結(jié)合多磺酸粘多糖乳膏使用的方法，都取得了顯著的效果。

艾灸、青鵬軟膏、活血化瘀方臘療、木瓜酒等自體動靜脈內(nèi)瘺的局部外用藥物研究也顯示了對自體動靜脈內(nèi)瘺皮膚瘢痕硬結(jié)、皮下血腫、淤血的發(fā)生及內(nèi)瘺血流量的影響效果。

最近的靶向研究主要包括鹽皮質(zhì)激素受體抑制劑、一氧化氮載體、脂肪細胞的維持等方面。

2.3 物理治療

2.3.1 冷敷與熱敷

自體動靜脈內(nèi)瘺在上機治療過程中發(fā)生滲血應(yīng)冰敷，同時避免透析治療的血流量過大。如果滲漏程度較嚴重，需要拔針后按壓。對于透析間期的滲血，應(yīng)首先找到出血點，即自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺點，進行按壓止血，必要時冷敷。確認不再出血后24小時可以進行熱敷。局部熱敷也是自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路的日常維護措施之一。

2.3.2 遠紅外線照射

遠紅外線在促進自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及維持其功能方面有較為良好的效果。應(yīng)用方法為使皮膚與遠紅外線保持30 cm距離，每次治療30～60 min，使皮膚溫度升至38～39℃。

3 討 論

雖然預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的方法有很多，但這些預(yù)防策略差異很大，很多臨床試驗樣本量偏小，還有一些是回顧性研究，不同研究之間的結(jié)果的異質(zhì)性較大，尤其是在藥物使用方面。新型藥物治療還需要開展大型的多中心的臨床隨機對照試驗來研究證實。通過對常用藥物使用方法的改進，簡化使用流程，提高患者的依從性或許是目前最經(jīng)濟且安全的方式。