中國慢性乙型病毒性肝炎臨床治愈(珠峰工程)期待解決的臨床問題

淦偉強(qiáng) 高志良

乙型肝炎病毒(HBV)感染嚴(yán)重影響人類健康，慢性HBV感染可進(jìn)展為各種類型終末期肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝細(xì)胞癌(HCC)等。據(jù)估計(jì)全球慢性HBV感染者約有2.4億，每年約超過88.7萬人死于HBV相關(guān)終末期肝病[1-2]。2018年全球乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)血清流行病學(xué)綜合分析數(shù)據(jù)顯示，我國HBV表面抗原(HBsAg)流行率為6.1%[3]，據(jù)此推算，我國慢性HBV感染者約有8 600萬，其中慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者約2 000萬。2015年，我國《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出CHB功能性治愈(臨床治愈)的概念，即停止治療后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失伴ALT恢復(fù)正常和肝臟組織學(xué)改善。該指南中明確指出，在治療過程中，對部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈[4]。隨后世界主要的肝病學(xué)會包括美國肝病研究協(xié)會(AASLD)和歐洲肝病學(xué)會(EASL)，陸續(xù)確認(rèn)了臨床治愈的概念[5]。此外，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)也于2019年11月發(fā)布了乙肝治愈的相關(guān)策略文件[6]。追求CHB的臨床治愈已成為肝病專家共同的治療目標(biāo)。

目前用于治療CHB的抗病毒藥物主要分為兩類：核苷(酸)類似物(NAs)和干擾素(IFN)。隨著抗HBV治療經(jīng)驗(yàn)的積累，目前已能夠達(dá)到長期抑制HBV復(fù)制、緩解疾病進(jìn)展的治療目標(biāo)。但無論是NAs還是IFN均無法通過徹底清除HBV達(dá)到真正意義上的乙肝治愈。乙肝治療新藥多數(shù)處于研發(fā)及藥物臨床試驗(yàn)階段，主要分為直接抗病毒藥物及間接抗病毒藥物，前者包括siRNA、HBV進(jìn)入抑制劑、衣殼抑制劑、反義RNA等[7-9]，后者包括治療性疫苗、宿主作用途徑藥物等[10]。在治愈乙肝新藥尚未面世的情況下，通過合理使用現(xiàn)有抗病毒藥物組合實(shí)現(xiàn)乙肝的臨床治愈，是現(xiàn)階段可及的更高治療目標(biāo)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者通過NAs和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)聯(lián)合、序貫等策略，在CHB患者中開展了一系列的優(yōu)化治療研究，對CHB的臨床治愈新方案進(jìn)行了探索。初步研究結(jié)果顯示，在NAs經(jīng)治CHB患者達(dá)到合適條件、通常HBV e抗原(HBeAg)陰性和HBV DNA檢測不到、HBsAg低水平時(shí)，序貫或聯(lián)合Peg-IFN治療可使患者達(dá)到較高的HBsAg清除水平，或伴HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換[11-14]。在此基礎(chǔ)上，由中國肝炎防治基金會組織的《中國慢性乙型肝炎臨床治愈(珠峰)工程項(xiàng)目》擬在3年內(nèi)納入30 000例CHB患者，使其中部分患者達(dá)到臨床治愈。2018年該項(xiàng)目在人民大會堂正式啟動(dòng)，截至2020年6月已有數(shù)萬名CHB患者被納入珠峰工程項(xiàng)目，本文針對珠峰工程項(xiàng)目期待解決的臨床問題進(jìn)行概述。

一、CHB臨床治愈的合適群體

我國HBV感染人數(shù)眾多，感染群體有不同的特點(diǎn)，據(jù)2019版《慢性乙型肝炎防治指南》將感染人群分為慢性HBV攜帶狀態(tài)、HBeAg陽性CHB、非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)、HBeAg陰性CHB、隱匿性HBV感染及乙型肝炎肝硬化[15]。除此之外，根據(jù)患者曾經(jīng)是否接受過抗病毒藥物治療又分為CHB初治患者及經(jīng)治患者。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用不同治療方案，探索不同類型CHB患者的臨床治愈情況：一項(xiàng)國內(nèi)研究納入144例非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，分為治療組(102例)及對照組(42例)，治療組患者單用Peg-IFN或聯(lián)合使用阿德福韋酯治療96周，對照組患者不用藥進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果提示48周時(shí)治療組HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為29.80%、20.20%，明顯高于對照組(2.5%、0)，隨著治療時(shí)間延長，HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率進(jìn)一步提高，治療96周時(shí)治療組HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為44.70%、38.30%，明顯高于對照組(2.5%、0)[11]。OSST研究對接受恩替卡韋(ETV)治療9～36個(gè)月后達(dá)到HBeAg<100 PEIU/ml及HBV DNA<1 000 copies/ml的CHB患者序貫Peg-IFN α-2a治療48周，結(jié)果提示序貫治療組較繼續(xù)ETV治療組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg陰轉(zhuǎn)率更高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對部分優(yōu)勢患者(HBV DNA檢測不到、HBeAg陰性、HBsAg<200 IU/ml)，HBsAg陰轉(zhuǎn)率高達(dá)71.4%。New Switch研究亦證實(shí)了NAs序貫Peg-IFN α-2a治療CHB患者48或96周可明顯提高其HBsAg陰轉(zhuǎn)率，且對優(yōu)勢患者其陰轉(zhuǎn)率明顯升高[12]。

以上臨床研究雖納入CHB初治及經(jīng)治患者，但均為小樣本研究，且主要集中在入組時(shí)HBsAg水平較低的CHB經(jīng)治患者，對于HBeAg陰性CHB患者、肝硬化患者的研究仍較少，珠峰工程項(xiàng)目擬納入更多不同類型的CHB患者，包括代償期肝硬化患者以探索CHB臨床治愈的合適群體。

二、治療方案不同療效有無差異

為追求CHB的臨床治愈，目前多數(shù)研究均采用NAs和Peg-IFN聯(lián)合治療方案，主要包括以下三種策略：(1)NA和Peg-IFN初始聯(lián)合治療策略；(2)“換用”治療策略；(3)“加用”治療策略[16]。早期的臨床研究對CHB采取初始聯(lián)合治療的主要治療終點(diǎn)為HBV DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，隨著對HBsAg檢測技術(shù)的提升，研究者對初始聯(lián)合治療對HBsAg的影響有了更深入的認(rèn)識。Tangkijvanich等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與單用ETV相比，Peg-IFN α-2b聯(lián)合ETV治療在HBV DNA陰轉(zhuǎn)率及HBsAg陰轉(zhuǎn)率方面無明顯差異?！皳Q用”治療策略即使用NAs長期治療達(dá)到HBV DNA陰轉(zhuǎn)后換用Peg-IFN治療。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，“換用”治療策略可明顯提升HBsAg陰轉(zhuǎn)率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，如OSST、New Switch、I CURE等[12,18]。“加用”治療策略即在NAs實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后加用Peg-IFN治療。除聯(lián)合治療策略外，治療時(shí)間長短對療效亦有一定影響。I CURE系列研究中期結(jié)果提示，NAs治療超過1年并達(dá)到HBsAg<1 000 IU/ml、HBeAg陰性及HBV DNA<100 IU/ml后換用Peg-IFN治療48周后停藥，隨訪24周時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)率為23.08%(I CURE 1)；如換用Peg-IFN治療不固定療程(最長不超過96周)，HBsAg陰轉(zhuǎn)即停藥，治療72周時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)率為42.86%(I CURE 2)；如加用Peg-IFN與NAs聯(lián)合治療12周后應(yīng)用Peg-IFN單藥治療，HBsAg陰轉(zhuǎn)即停藥，治療72周時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)率為66.67%(I CURE 3)[18]。

以上研究顯示不同治療策略及治療時(shí)間的長短對CHB臨床治愈率均有影響，但對于是否聯(lián)合Peg-IFN與NAs、聯(lián)合使用時(shí)間長短、何時(shí)停用NAs目前仍無大樣本研究證實(shí)，珠峰工程項(xiàng)目擬通過對大樣本CHB患者使用不同治療策略以探索CHB最佳臨床治愈方案。

三、基線HBsAg水平與療效關(guān)系

多項(xiàng)研究結(jié)果提示，NAs經(jīng)治患者入組時(shí)基線HBsAg水平越低，換用Peg-IFN治療后HBsAg陰轉(zhuǎn)率越高。我們對中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科入組的珠峰工程項(xiàng)目153例患者治療36周后的指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果提示HBsAg檢測不到者占比為27.5%，HBsAg水平為0.05～10.00 IU/ml者占比為28.8%，HBsAg水平為10.00～100.00 IU/ml者占比為18.3%，HBsAg水平>100 IU/ml者占比為25.5%，各組相對應(yīng)的基線HBsAg平均值分別為196 IU/ml、332 IU/ml、409 IU/ml、679 IU/ml。對既往研究及珠峰工程項(xiàng)目初步結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，HBsAg水平與臨床治愈率呈反比關(guān)系，但亦存在一定的個(gè)體差異，造成這種差異的原因及機(jī)制需從病毒學(xué)及宿主免疫狀態(tài)來進(jìn)一步解答。珠峰工程項(xiàng)目擬通過對入組患者不同隨訪時(shí)間點(diǎn)臨床基本資料、病毒學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測及分析，以探明其在CHB臨床治愈中的作用。

四、早期(24周內(nèi))應(yīng)答對療效的影響

Han等[19]的研究通過對NAs經(jīng)治患者(HBV DNA<1 000 copies/ml、HBsAg<3 000 IU/ml)換用Peg-IFN治療72周結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)答預(yù)示更高的臨床治愈率，如治療12周時(shí)HBsAg下降超過1 lg IU/ml，72周時(shí)HBsAg檢測不到率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為80.00%、60.00%；而24周HBsAg下降超過1 lg IU/ml，72周時(shí)HBsAg的檢測不到率及血清學(xué)的轉(zhuǎn)換率分別為62.50%、40.63%；而未出現(xiàn)如上早期應(yīng)答的患者HBsAg檢測不到率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為22.40%、13.30%，提示早期HBsAg應(yīng)答的患者療效更好。New Switch研究結(jié)果亦提示，如24周HBsAg<200 IU/ml，治療組48周HBsAg清除率明顯高于其他總體平均水平(51.4% 比 14.4%)，而96周療效更明顯(58.7% 比 20.7%)[12]。I CURE系列研究結(jié)果亦提示在治療12周時(shí)，HBsAg及前基因組RNA(pgRNA)水平較低組比較高組能更快達(dá)到臨床治愈。以上研究結(jié)果均證實(shí)，與基線HBsAg值比較，早期HBsAg應(yīng)答能更好預(yù)測臨床治愈率。整體CHB人群的情況及是否存在其他預(yù)測指標(biāo)需要更大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

五、臨床治愈的持久性

臨床治愈已成為CHB治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，停藥后臨床治愈的持久性也是關(guān)注焦點(diǎn)之一。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了5 872例長期接受NAs治療的CHB患者，共有70例出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，HBeAg陽性及陰性患者出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的中位治療時(shí)間分別為3.6、5.1年。其中54例患者在NAs鞏固治療平均7個(gè)月后停用NAs并接受1.6年的停藥后隨訪，有5例患者出現(xiàn)了病毒學(xué)突破(HBV DNA陽性)，但仍維持HBsAg陰性；有2例患者出現(xiàn)HBsAg復(fù)陽但HBV DNA仍陰性；所有患者在隨訪中均未出現(xiàn)ALT超過2倍正常參考值上限、肝功能失代償、原發(fā)性肝癌或死亡[20]。通過對238例經(jīng)IFN治療獲得HBsAg清除的患者進(jìn)行長期隨訪(中位隨訪時(shí)間160周)，在停藥后26、52、78、104周累積復(fù)發(fā)率分別為0.84%、6.29%、6.88%、8.18%，復(fù)發(fā)多集中在52周內(nèi)。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)HBV S區(qū)變異、HBV表面抗體(抗-HBs)水平是影響復(fù)發(fā)的重要因素，抗-HBs≥100 IU/ml患者不易復(fù)發(fā)[21]。近年來對于新的HBV血清學(xué)標(biāo)志物研究主要集中在HBV核心抗體(抗-HBc)、HBV核心相關(guān)抗原(HBcrAg)、pgRNA等，其在一定程度上可預(yù)測抗病毒療效及HBsAg逆轉(zhuǎn)[22]。達(dá)到臨床治愈后的持久性及預(yù)測復(fù)發(fā)的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究，為避免停藥后出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)而加重患者病情，仍需更好的預(yù)警方案。此外，部分CHB患者仍可能出現(xiàn)肝癌，在達(dá)到臨床治愈后需對此部分患者進(jìn)行規(guī)律隨訪。

六、機(jī)體免疫在臨床治愈中的作用

CHB人群特異性T淋巴細(xì)胞免疫及特異性B淋巴細(xì)胞免疫均存在一定程度功能耗竭，HBV特異性T淋巴細(xì)胞在慢性感染中反應(yīng)較弱且功能不足[23]。隨著NAs治療時(shí)間延長，患者外周血特異性T淋巴細(xì)胞水平逐漸增加，且停藥后不易復(fù)發(fā)[24]，提示HBV特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)可作為一種潛在免疫學(xué)停藥指標(biāo)。盡管如此，與急性HBV感染相比，長期治療患者HBV特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能仍不健全，還需其他措施來挽救其功能損傷。B淋巴細(xì)胞在控制HBV感染中亦起重要作用，但對其功能的研究尚缺乏有效HBV抗原特異性B淋巴細(xì)胞檢測技術(shù)[25]。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示CHB患者HBsAg特異性B淋巴細(xì)胞增殖能力降低，且在刺激后不能產(chǎn)生抗-HBs；相反，HBsAg轉(zhuǎn)陰患者經(jīng)刺激后可產(chǎn)生抗-HBs。進(jìn)一步研究顯示，CHB患者HBsAg特異B淋巴細(xì)胞和總B淋巴細(xì)胞中經(jīng)典記憶性細(xì)胞亞群減少，而非經(jīng)典記憶B淋巴細(xì)胞增加[26]。Peg-IFN因?qū)γ庖哂姓{(diào)節(jié)作用，在臨床治愈方面較NAs有更明顯優(yōu)勢，珠峰工程項(xiàng)目擬利用Peg-IFN在免疫調(diào)節(jié)方面的優(yōu)勢來追求臨床治愈，并試圖解答在臨床治愈過程中機(jī)體免疫所起的作用。

世界衛(wèi)生組織提出了2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)，乙肝臨床治愈的關(guān)注度也越來越高。國內(nèi)外學(xué)者近年來對CHB臨床治愈的研究越來越多，這些研究證實(shí)了CHB在一定條件下可以達(dá)到臨床治愈。然而，相關(guān)治愈問題也逐漸增多，包括治愈的合適群體、治療方案、預(yù)測指標(biāo)、臨床治愈的持久性及復(fù)發(fā)、免疫學(xué)變化等問題，還需臨床研究者做出更多努力去解答，珠峰工程項(xiàng)目希望通過大樣本大數(shù)據(jù)研究去一一解答臨床治愈的相關(guān)問題，以期為臨床醫(yī)生在追求CHB臨床治愈的過程中提供更多的參考及循證學(xué)依據(jù)，從而在根本上改善CHB人群的臨床預(yù)后及達(dá)到2030年消除病毒性肝炎的終極目標(biāo)。