變應性鼻炎的機制研究和治療進展

高 翔，童紅霞，馬鵬飛，崔亞寧

（1.陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗研究院，陜西 西安 710061；2.兵器工業(yè)521醫(yī)院，陜西 西安 710065）

變應性鼻炎（AR）也叫過敏性鼻炎，是特應性機體接觸致敏原后，由IgE抗體介導的介質釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性反應性疾病[1]。近年來，變應性鼻炎的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響人們的生活質量。本文利用AR、AR發(fā)病機制、AR治療手段等關鍵詞搜索數據庫并將相關研究資料進行整理和分析。

1 發(fā)病機制及相關概念

1.1 lgE與過敏反應

過敏反應也叫Ⅰ型變態(tài)反應，一般會經歷致敏、激發(fā)和效應三個階段[1]。致敏階段是指致敏原進入機體引起免疫細胞產生特異性IgE抗體，IgE抗體與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力受體FcεRI結合，完成致敏過程，少部分抗體處于游離狀態(tài)；激發(fā)階段是指完成致敏過程的機體再次接觸相同致敏原后，致敏原與IgE結合，并與肥大或嗜堿性粒細胞表面受體FcεRI交聯(lián)，激發(fā)細胞內第二信使通路，引起細胞內Ca2+濃度升高，使得肥大細胞或嗜堿性粒細胞脫顆粒并釋放生物活性介質，如組胺、趨化因子、氨基己糖苷酶、胰蛋白酶等，同時可以激活細胞內花生四烯酸代謝通路，進而通過5-脂氧合酶（5-LOX）和環(huán)氧化酶（COX）途徑分別產生白三烯和前列腺素等遲發(fā)相過敏介質；效應階段是指釋放生物活性介質作用于效應組織和器官，導致機體產生如毛細血管擴張、血管通透性增加、腺體分泌增多等一系列生理反應，從而引起局部或全身過敏反應。

1.2 速發(fā)相、遲發(fā)相反應

根據發(fā)生的速度，IgE抗體參與的Ⅰ型變態(tài)反應分為兩個時相。速發(fā)相反應：當機體再次接觸相同致敏原后，數秒至數十分鐘產生速發(fā)相反應，一般數小時后消退。速發(fā)相反應主要由生物活性介質如組胺等引起功能異常，嚴重時可能發(fā)生過敏性休克。遲發(fā)相反應：機體再次接觸相同致敏原后，一般數小時后發(fā)生遲發(fā)相反應，發(fā)作持續(xù)24小時后逐漸消退，引起局部炎癥等反應，也伴有某些細胞功能異常。

1.3 AR發(fā)病機制

變應性鼻炎屬IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應。當致敏原接觸特應性機體后，細胞因子（IL-4）刺激鼻黏膜CD4及T淋巴細胞使其分化成Th2細胞，釋放Th2類細胞因子，激活血管內皮細胞表達ICAM-1等黏附分子的表達，促使嗜酸性粒細胞、肥大細胞及T淋巴細胞向鼻黏膜遷移、黏附、定位[4]。機體產生的IgE抗體與已在鼻黏膜淺層和表面細胞（主要是肥大細胞或嗜堿粒細胞）定位的受體FcεRI結合，此過程是AR的致敏階段。

鼻黏膜再次受到致敏原刺激時，致敏原即與以上這些細胞表面IgE分子的Fab端結合，發(fā)生“橋連”，繼而激發(fā)細胞膜發(fā)生生化反應，導致組胺、白三烯等多種炎性介質的釋放，此過程為AR的激發(fā)階段。

組胺等炎性介質刺激鼻腔感覺神經末梢和血管，引起副交感神經興奮，導致鼻黏膜炎性反應[2]，致敏原刺激后數秒至數十分鐘發(fā)生，一般在數小時后消退，主要癥狀為鼻癢、打噴嚏、流涕等。該過程稱為速發(fā)相反應。炎性介質能誘導鼻腔血管內皮、上皮細胞等分泌細胞因子、黏附分子及趨化因子等，活化嗜酸粒細胞及 Th2 淋巴細胞等免疫細胞，導致進一步釋放前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎性介質，Th2免疫應答占優(yōu)勢，炎性反應得以持續(xù)和加重，鼻黏膜出現(xiàn)明顯組織水腫導致鼻塞[3]。致敏原刺激后一般數小時后發(fā)生，發(fā)作持續(xù)24小時后逐漸消退。該過程稱為遲發(fā)相反應。

變應性鼻炎是慢性炎癥性疾病。在某一時期，機體沒有或很少接觸致敏原，沒有產生癥狀，但鼻黏膜炎癥依然存在，表現(xiàn)為嗜血粒細胞數量和黏附分子ICAM-1的表達高于正常水平。此時為最輕持續(xù)性炎癥期（MPI）。

2 治療措施

2.1 避免接觸致敏原

目前常用的致敏原診斷方法是：病史結合致敏原皮試（皮膚點刺試驗，皮內試驗）、血清學總 IgE 檢查方法或鼻激發(fā)試驗?；颊呖赏ㄟ^佩戴眼鏡、口罩、鼻腔過濾器、定期清潔、室內安裝高效空氣濾過系統(tǒng)等措施避免接觸致敏原。

2.2 藥物治療

藥物治療是目前治療變應性鼻炎的關鍵手段。

鼻用糖皮質激素是一線治療藥物，它能抑制花生四烯酸代謝通道，降低白三烯等炎性介質合成，收縮血管，阻止生成細胞因子，抑制炎癥細胞及組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成等；H1類抗組胺藥也是一線治療藥物，適用于各種類型變應性鼻炎。大多數抗組胺藥與組胺有共同的乙胺基團：X-CH2-CH2-N，可以和組胺競爭靶細胞受體，從而減少組胺與受體結合，部分還有免疫調節(jié)作用；抗白三烯藥物包括：5-LOX活性抑制劑和LTs受體拮抗劑。5-LOX活性抑制劑主要通過影響花生四烯酸的5-LOX代謝途徑而抑制LTs的合成；LTs受體拮抗劑與支氣管平滑肌等部位上的受體結合，通過競爭阻斷半胱氨酸LTs（Cys-LTs）的作用來降低器官對LTs的反應；減充血劑，通過收縮血管而緩解鼻炎癥狀；抗膽堿藥，通過抑制亢進膽堿能神經的分泌發(fā)揮作用；肥大細胞膜穩(wěn)定劑，通過穩(wěn)定肥大細胞膜，減少炎性反應介質釋放而發(fā)揮預防作用[4]。

2.3 免疫治療

針對變應性鼻炎的自然進程，利用免疫調節(jié)機制的治療方式稱為AR的免疫治療。免疫治療是AR的對因治療，通過選用標準化的變應原疫苗或浸液，給予患者逐步增加劑量療法，誘導機體產生免疫力，患者再次接觸這一致敏原時不產生或者癥狀明顯減輕[5]。

2.4 手術治療

手術治療常用于重度持續(xù)性AR患者，作為輔助治療手段改善癥狀。目前應用較多的有激光、射頻治療、鼻甲部分切除術。手術治療對鼻黏膜的損傷較重，且只能緩解癥狀不能直接改變AR患者的免疫情況。

2.5 中醫(yī)治療

過敏性鼻炎中醫(yī)稱為鼻鼽，中醫(yī)理論認為，鼻鼽主要是肺氣不足，脾腎虛損，鼻竅阻塞所致[6]。通過辨證施治，針灸治療[7]等手段可以改善癥狀，取得較好的療效。