胃肝樣腺癌的病理學(xué)研究進(jìn)展

韓 銀，何風(fēng)霞，王 焱

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma, HAC)是發(fā)生于肝外的具有肝樣分化的腺癌，常伴血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)升高，在胃、膽囊、結(jié)腸、肺、胰腺、小腸、輸卵管、子宮等多部位均可發(fā)生[1]，其中胃是HAC最好發(fā)的部位，雖然其在胃癌中占比較低(0.3%～2%)，但易發(fā)生淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移[2]，與普通型胃癌相比其預(yù)后更差。因此，充分認(rèn)識(shí)胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)的臨床病理學(xué)特征、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型和分子學(xué)特點(diǎn)等，對(duì)病理外檢工作尤為重要，亦能為臨床預(yù)后提供參考。

1 臨床病理學(xué)特征

HAS好發(fā)于老年男性，平均年齡約63.5歲，胃竇和幽門為好發(fā)部位，多數(shù)患者有血清AFP升高，少數(shù)可正常。臨床表現(xiàn)常見為貧血、上腹痛和全身乏力等癥狀，計(jì)算機(jī)斷層掃描常表現(xiàn)為偏心性胃壁增厚，并表現(xiàn)為顯著的肝和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移趨勢(shì)，在原發(fā)性胃腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝腫瘤周圍可見靜脈浸潤趨勢(shì)[2]。目前確診為HAS的患者大多為晚期手術(shù)切除者，少數(shù)為早期患者[3]。HAS侵襲性強(qiáng)，脈管侵犯多見，即使是早期患者亦可出現(xiàn)肝和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，可能與其產(chǎn)生AFP、α-1抗胰蛋白酶(α-1-antitrypsin, AAT)和α-1抗胰糜蛋白酶(α-1-antichymotrysin, ACT)有關(guān)[4]。無論肝臟轉(zhuǎn)移與否，AFP陽性胃癌患者均比AFP陰性胃癌患者預(yù)后差，血清AFP水平是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子[5]。

HAS是產(chǎn)AFP胃癌(AFP-producing gastric carcinoma, AFPGC)最主要的組織學(xué)類型，亦有其他類型可表現(xiàn)為肝樣分化。目前，HAS及相關(guān)的病理類型：(1)肝樣型(即HAS)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與肝細(xì)胞相似，由立方或多邊形細(xì)胞組成，嗜酸性或透明，胞質(zhì)豐富并可見糖原顆粒和透明小球，呈小梁狀排列或呈實(shí)性巢狀，有狹窄的纖維間質(zhì)分隔、血管和血竇豐富，常見脈管內(nèi)瘤栓。(2)腸母細(xì)胞分化型(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)，以腺樣、乳頭樣結(jié)構(gòu)為特征，伴顯著的核周和胞質(zhì)空泡。上述兩種類型的診斷主要依靠形態(tài)學(xué)，但仍需有至少一項(xiàng)免疫組化指標(biāo)的支持。(3)其他：缺乏肝細(xì)胞或腸母細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，腫瘤表現(xiàn)為普通腺癌的特征，通常中～低分化，患者可有或無血清AFP升高，免疫組化提示有肝樣分化。

在病理外檢工作中，實(shí)性低分化腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃壁細(xì)胞癌均需與HAS進(jìn)行鑒別，劉丹丹等[6]報(bào)道有少量HAC可與神經(jīng)內(nèi)分泌癌共存。當(dāng)觀察到透亮細(xì)胞且以腺樣、乳頭樣結(jié)構(gòu)生長時(shí)，應(yīng)考慮GAED的可能。

2 免疫表型

AFP是最早研究的關(guān)于HAS和AFPGC的標(biāo)記，大多數(shù)HAS中AFP陽性。隨后肝細(xì)胞標(biāo)志物(HepPar-1和Arginase-1)、癌胚蛋白(Glypican-3)、干細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白(SALL4)和其他標(biāo)志物(PLUNC、LIN28和Claudin6)也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)在HAS中呈陽性[7-11]。HepPar-1在腸化的胃上皮及部分普通型胃癌中也呈陽性，其特異性相對(duì)較差。Arginase-1在HAS中具有較高的特異性，但敏感性較差，且在腸母細(xì)胞分化型和有肝樣分化的普通型腺癌中呈陰性[12]。Glypican-3和SALL4在HAS及其相關(guān)的腸母細(xì)胞分化型、普通型中具有較高的特異性和敏感性[7-8]。聯(lián)合幾種標(biāo)志物檢測(cè)可提高HAS的檢出率。以肝臟腫塊為首發(fā)臨床表現(xiàn)的病例，可利用CK7、CK19、SALL4、CDX2、PLUNC、LIN28鑒別原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和轉(zhuǎn)移性HAS，前者標(biāo)志物常呈陰性。另外，在HAS中呈陰性而在HCC中高度特異性的標(biāo)志物，如肝細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白膽鹽輸出泵(bile salt export pump, BSEP)、多藥耐藥蛋白3(multidrug-resistance protein 3, MDR3)和甜菜堿同型半胱氨酸S-甲基轉(zhuǎn)移酶(betaine-homocysteine S-methyltransferase, BHMT)可資鑒別[13-14]。有研究表明SWI/SNF相關(guān)基質(zhì)關(guān)聯(lián)肌動(dòng)蛋白依賴性調(diào)節(jié)因子亞家族B 1(Switch/sucrose non-fermentable (SWI/SNF)-related, matrix-associated, actin-dependent regulator of chromatin subfamily B member 1, SMARCB1/INI1)在鑒別HCC(多為陰性)和HAS中也具有診斷價(jià)值[15]。文獻(xiàn)報(bào)道HAS中SALL4與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，HepPar-1和PLUNC分別與肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。因此，聯(lián)合檢測(cè)PLUNC、HepPar-1和SALL4對(duì)HAS的預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義[16]。

3 分子學(xué)特點(diǎn)

癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas, TCGA)根據(jù)基因表達(dá)譜、全基因組拷貝數(shù)芯片技術(shù)和靶向基因測(cè)序技術(shù)，將胃癌分為4種亞型：EB病毒(epstein barr virus, EBV)陽性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(microsatellite instability, MSI)、基因組穩(wěn)定型(genomically stable, GS)和染色體不穩(wěn)定型。目前，利用EBV編碼的小RNA(EBER)原位雜交，錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, MMR)蛋白免疫組化聯(lián)合檢測(cè)p53、E-cadherin、HER-2狀態(tài)以及組織學(xué)形態(tài)觀察可進(jìn)行分子分型。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HAS中多有p53突變[17]、HER-2過表達(dá)[18]，且常合并存在管狀/乳頭狀腺癌，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HAS是染色體不穩(wěn)定型，最近有日本學(xué)者分析52例HAC的分子亞型替代標(biāo)志物、細(xì)胞周期生物學(xué)標(biāo)志物以及基因突變，發(fā)現(xiàn)有少量MSI型的HAS[19]。HER-2在HAS中的過表達(dá)提示Trastuzumab可能對(duì)其治療有效，有研究表明HER-2陽性的Lauren腸型胃癌患者進(jìn)展為HAS的風(fēng)險(xiǎn)高于HER-2陰性者[18]。文獻(xiàn)報(bào)道[20-22]在乳腺癌中HER-2與干細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白(Nanog、Oct3/4和Sox2)有相關(guān)性，提示在HAS中HER-2可能是SALL4等的上游調(diào)節(jié)因子。Kodama等[23]通過基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)HAS中頻繁出現(xiàn)20q11.21-13.12處的拷貝數(shù)增加(copy number gains, CNG)，近50%的HAS在20q11.21-13.12處有至少一個(gè)帶有CNG的基因，認(rèn)為CNG可能與HAS的不良生物學(xué)行為有關(guān)。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道[21]miR-122-5p可作為AFPGC特異性的microRNA，且與AFPGC的肝轉(zhuǎn)移相關(guān)。

4 組織學(xué)起源和發(fā)病機(jī)制

1970年Bourreille等[22]首次報(bào)道1例伴血清AFP增高和肝轉(zhuǎn)移的胃腺癌。有文獻(xiàn)報(bào)道不伴肝轉(zhuǎn)移的胃癌也有血清AFP升高現(xiàn)象，并認(rèn)為AFP升高型胃癌具有兩種組織學(xué)類型：髓樣型和分化良好的乳頭狀或管狀型，其中髓樣型組織形態(tài)與HCC相似[23]。Nagai等[24]發(fā)現(xiàn)具有肝樣分化特點(diǎn)的胃癌中血清AFP可不升高，且46%的HAS病例中AFP呈陰性。因此，HAS的診斷應(yīng)根據(jù)特殊的組織學(xué)特征，而非血清AFP的產(chǎn)生，隨后文獻(xiàn)報(bào)道也進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)。

HAS的組織學(xué)起源以及發(fā)病機(jī)制經(jīng)過長時(shí)間的研究取得了一定的進(jìn)展。1990年，Ishikura等[25]首次提出HAS的概念，認(rèn)為HAC是非生殖細(xì)胞來源產(chǎn)AFP的內(nèi)胚層腫瘤的組織學(xué)亞型。Kishimoto等[26]關(guān)于胃癌中肝樣分化的來源提出兩點(diǎn)假設(shè)：(1)腺癌在腫瘤進(jìn)展過程中獲得肝細(xì)胞表型；(2)雙潛能細(xì)胞在癌變過程中可以同時(shí)分化成腺上皮型和肝細(xì)胞型。Ushiku等[11]發(fā)現(xiàn)AFPGC的胚胎干細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)上調(diào)，結(jié)合其獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)認(rèn)為AFPGC可能是前腸內(nèi)胚層干細(xì)胞向原始細(xì)胞逆行分化的結(jié)果，這些細(xì)胞既可分化為原始腸上皮細(xì)胞，也可分化為肝細(xì)胞譜系細(xì)胞。Akiyama等[27]發(fā)現(xiàn)共存的管狀/乳頭狀腺癌與HAS的黏蛋白分型均為腸型[CD10和(或)CDX2陽性]，基因檢測(cè)顯示兩者X染色體失活模式相同且均有TP53雜合性缺失(loss of heterozygosity, LOH)，提示HAS是腸型胃腺癌向肝樣分化進(jìn)一步轉(zhuǎn)化的結(jié)果。隨后有多項(xiàng)研究顯示，HAS表達(dá)腸型標(biāo)記，其中Kumashiro等[28]觀察CDX2在普通型腺癌成分中有表達(dá)，而在一部分肝樣分化的成分中表達(dá)缺失，表明HAS可能與CDX2表達(dá)水平降低有關(guān)。Kinjo等[29]報(bào)道36例AFPGC，發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)病變多為普通型腺癌或腸母細(xì)胞分化型，肝樣型僅出現(xiàn)在深部浸潤區(qū)，該現(xiàn)象表明腸型腺癌在向深部侵襲和增殖的過程中，發(fā)生一些基因?qū)W事件獲得產(chǎn)AFP的能力，并出現(xiàn)了形態(tài)學(xué)改變(肝樣)。此外，Yano等[30]報(bào)道HAS的白蛋白mRNA豐度與HCC、正常肝組織相當(dāng)，其表達(dá)量是非HAC和正常胃組織中的數(shù)百倍，表明HAS與白蛋白mRNA表達(dá)之間有相關(guān)性。

5 結(jié)語

AFPGC和HAS是高度侵襲性的胃惡性腫瘤，進(jìn)展迅速，早期轉(zhuǎn)移多見，臨床癥狀不典型，以肝臟腫塊為首發(fā)臨床表現(xiàn)的病例也為臨床診斷帶來挑戰(zhàn)。隨著近年對(duì)HAS研究的不斷深入，該類腫瘤的檢出率也在不斷增加。目前國內(nèi)消化道早癌的內(nèi)鏡下黏膜剝離技術(shù)和病理研究迅速發(fā)展，早期病例的診斷率可能有所提高，熟悉HAS及其相關(guān)病理類型腫瘤的鏡下形態(tài)和免疫表型對(duì)病理工作者十分重要。由于HAC的獨(dú)特性和罕見性，轉(zhuǎn)移性病例的治療方法仍有待確定。目前，靶向治療HAC的療效尚不清楚，HAC的分子發(fā)病機(jī)制以及化療也有待進(jìn)一步分析，以確定最佳的藥物治療方案。