踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的效果觀察

宮 偉，馬甲升，馬曉軍，萬 鈞，溫 鵬

踝關(guān)節(jié)扭傷占所有運(yùn)動(dòng)損傷的10%～15%，其中85%為內(nèi)翻性扭傷，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體損傷[1]。由于未能及時(shí)診斷，不恰當(dāng)?shù)某跗谥委熡?0%～45%的患者發(fā)展為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定(CAI)[2-4]。本研究探討踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組收錄2017-2019年寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院診治的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者49例，其中男11例，女38例，年齡10～54歲，平均年齡(32±1.5)歲；左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定17例，右踝32例；病史2～7年，平均病史(4.5±1.5年)。

1.2 術(shù)前查體及評(píng)分:術(shù)前所有患者均接受詳細(xì)查體，詳細(xì)記錄患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻動(dòng)度，明確踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，并進(jìn)行AOFAS評(píng)分[5]記錄。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、核磁及CT掃描檢查，CT須行三維重建。

1.3 手術(shù)方法:本組患者均于椎管麻醉下完成手術(shù)，采用平臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)伸出手術(shù)臺(tái)邊緣。常規(guī)選用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡探查，明確踝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況及踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體撕裂范圍及程度。取脛骨近端前內(nèi)側(cè)弧形入路長約3 cm，切取自體骨薄肌腱交由助手進(jìn)行編制縫合，形成標(biāo)準(zhǔn)韌帶移植體4 mm×220 mm。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下交替以射頻刀、刨削刀對距腓前韌帶及跟腓韌帶距骨、腓骨止點(diǎn)進(jìn)行新鮮化處理，清除韌帶足印區(qū)瘢痕組織。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立距腓前韌帶距骨足印區(qū)骨道及跟腓韌帶跟骨足印區(qū)骨道，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于距腓前韌帶腓骨足印區(qū)至跟腓韌帶腓骨足印區(qū)之間植入2枚3.0 mm可吸收帶線錨釘，尾線引出入路外待用。引入牽引線，牽引肌腱移植體穿過跟骨骨道、腓骨肌腱深層，經(jīng)過腓骨足印區(qū)最后穿過距骨骨道。以腓骨足印區(qū)預(yù)置錨釘尾線穿過肌腱移植體中段打結(jié)完成表面固定，滿意后于踝關(guān)節(jié)中立位收緊跟腓段移植體；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以4.5 mm可吸收界面擠壓螺釘、擠壓固定跟腓段移植體，再于踝關(guān)節(jié)中立位收緊距腓段移植體；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以4.5 mm可吸收界面擠壓螺釘、擠壓固定距腓段移植體，完成固定后關(guān)節(jié)鏡下再次探查確認(rèn)內(nèi)、外踝間隙，確認(rèn)肌腱移植體與距骨無撞擊。術(shù)后患踝于中立位采用“U”型石膏托外固定2周，拆除傷口縫線后拆除外固定。術(shù)后麻醉消退后即刻開始踝關(guān)節(jié)屈伸肌群靜力收縮煉習(xí)，2周拆除石膏外固定后記錄初次踝關(guān)節(jié)屈伸角度，并開始踩墻主動(dòng)屈伸煉習(xí)1周內(nèi)達(dá)到完全動(dòng)度，術(shù)后3周開始部分負(fù)重，術(shù)后4周開始扶墻提踵煉習(xí)。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，行正側(cè)位X線、CT及核磁復(fù)查，檢查記錄患踝屈伸角度，內(nèi)外翻度數(shù)，并進(jìn)行AOFAS功能評(píng)分。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝及后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效，該系統(tǒng)通過疼痛(40分)、動(dòng)度(10分)、功能(50分)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能[5]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果：49例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均隨訪(13.6±1.5)個(gè)月。術(shù)前AOFAS功能評(píng)分為(54.33±3.83)分，術(shù)后6個(gè)月為(89.16±3.28)分，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=48.35，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：本組踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體重建治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定手術(shù)均為同一手術(shù)組實(shí)施完成，平均手術(shù)時(shí)間(80±9)min。本組患者中均未發(fā)生傷口感染、錨釘拔出、韌帶再次斷裂、踝關(guān)節(jié)僵直等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)肌腱供區(qū)隱神經(jīng)髕下支損傷癥狀，患側(cè)膝前內(nèi)下約10 cm×15 cm大小面積皮膚淺感覺減退，隨訪6個(gè)月后癥狀減輕。3例患者出現(xiàn)患側(cè)腓淺神經(jīng)部分損傷癥狀，患側(cè)足背中外側(cè)皮膚淺感覺減退，均于隨訪3個(gè)月左右上述癥狀消失。

3 討論

3.1 治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的重要性:踝關(guān)節(jié)扭傷占所有運(yùn)動(dòng)損傷的10%～15%，其中85%為內(nèi)翻性扭傷，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體損傷[6]。踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶三條韌帶，三條韌帶在腓骨遠(yuǎn)端共用弧形足印區(qū)。由于三條韌帶最大失效載荷閾值不同，跟腓韌帶的最大失效載荷是距腓前韌帶的2.5～3倍，所以內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷中單純距腓前韌帶損傷65%，距腓前韌帶并跟腓韌帶損傷占20%[7]。由于未能及時(shí)診斷，不恰當(dāng)?shù)某跗谥委煷蠹s有20%～45%可發(fā)展為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定(CAI)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指踝關(guān)節(jié)扭傷病史>12月，最近6個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生2次扭傷[3]。CAI如果不能得到及時(shí)科學(xué)的治療，踝關(guān)節(jié)長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，關(guān)節(jié)軟骨將會(huì)發(fā)生不可逆的損害，由于不穩(wěn)定狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)踝與距骨關(guān)節(jié)面反復(fù)撞擊，則導(dǎo)致前踝及距骨體部增生進(jìn)而發(fā)生前踝撞擊癥。針對CAI，及時(shí)科學(xué)的診斷，盡早通過韌帶修復(fù)或重建恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、幫助患者以良好的踝關(guān)節(jié)功能重返生活、重返運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。

3.2 韌帶修復(fù)與韌帶解剖重建的選擇:針對踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的腓側(cè)韌帶復(fù)合體損傷有很多種手術(shù)方式，原位修復(fù)、原位修復(fù)加強(qiáng)術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)，根據(jù)手術(shù)技術(shù)路線原理可以分為韌帶修復(fù)術(shù)式、韌帶重建術(shù)式[8]。針對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定損傷韌帶的殘端往往由于失去正常血供而質(zhì)地不佳，同時(shí)韌帶殘端往往被瘢痕結(jié)締組織覆蓋，進(jìn)行鏡下清創(chuàng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致韌帶殘端質(zhì)地進(jìn)一步破壞，所以鏡下韌帶修復(fù)很難實(shí)施[9]。另一方面，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)往往只能選擇帶線錨釘尾線縫合打結(jié)表面固定的修復(fù)方式，對于踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定損傷韌帶殘端質(zhì)地不佳的患者，表面固定韌帶殘端很難獲得理想的腱骨愈合結(jié)果[10]。本研究針對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者選擇全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了傷口皮緣壞死、傷口感染、不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)全部手術(shù)過程均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，確保韌帶足印區(qū)定位準(zhǔn)確，預(yù)先制備骨道，一次性牽入肌腱移植體操作簡單便利。肌腱韌帶移植體跟骨端及距骨端采用骨道擠壓固定，腱骨愈合更為肯定。腓骨端采用雙錨釘表面固定增大了腱骨接觸面積，增強(qiáng)固定初期穩(wěn)定性的同時(shí)提高了腱骨愈合的可能。

3.3 移植材料的選擇:目前用于踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體重建可以選擇的移植材料有自體肌腱材料、異體肌腱材料、人工韌帶材料。異體肌腱有著遠(yuǎn)期松弛率較高、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，而人工韌帶在踝關(guān)節(jié)較少應(yīng)用?，F(xiàn)已報(bào)道的應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)韌帶重建的自體肌腱有自體腓骨短肌腱、自體1/3～1/2束腓骨長肌腱、自體股薄肌腱、自體半腱肌腱[11]。自體腓骨長、短肌腱由于解剖結(jié)構(gòu)臨近，獲取方便，臨床應(yīng)用較為便利。但是在獲取肌腱的過程中容易損害腓淺神經(jīng)，同時(shí)切取腓骨長短肌腱可能對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定及足外翻功能造成進(jìn)一步的損害，所以選擇了自體股薄肌腱。自體股薄肌腱、半腱肌腱獲取同樣安全便利，移植體質(zhì)地良好，肌腱直徑及長度充分，是解剖重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體較為理想的選擇。在針對踝關(guān)節(jié)韌帶翻修手術(shù)、BMI指數(shù)>30、術(shù)后運(yùn)動(dòng)訴求較高的患者，最好應(yīng)用半腱肌腱，因?yàn)榘腚旒‰斓闹睆礁帧?/p>

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復(fù)合體治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定是一項(xiàng)精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、中長期療效優(yōu)良、值得在臨床推廣的治療方法。需要說明的是本研究只對比了踝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能評(píng)分的評(píng)價(jià)，缺乏對重建韌帶長期結(jié)構(gòu)變化的組織學(xué)、影像學(xué)研究，在未來的實(shí)踐中將進(jìn)一步探究。