660例關(guān)節(jié)腔積液有形成分分析

楊清蘭，饒華春，游玉權(quán)，王佳穩(wěn)，郭慶昕

(福建省泉州市正骨醫(yī)院檢驗科，福建泉州 362000)

正常情況下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有3～5 mL積液，無色透明，黏稠度極高不易抽取。病理情況下，關(guān)節(jié)腔積液(joint effusion)量增多，組分也發(fā)生改變，臨床上常見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。我院為骨科?？漆t(yī)院，對關(guān)節(jié)腔積液的檢查重視程度高，常能發(fā)現(xiàn)有意義的有形成分并報告給臨床，為其診斷提供有效證據(jù)，避免盲目治療而延誤患者病情。

1 材料與方法

1.1標本來源 2017—2018年，我院送檢的關(guān)節(jié)腔積液共660例，其對應(yīng)的疾病及分布情況見表1。

表1 660例關(guān)節(jié)腔積液分布情況

注：*，包括焦磷酸鈣沉積癥(假性痛風(fēng))和色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎各5例，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎4例，銀屑病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎各3例，SLE、髕骨軟化癥各2例，關(guān)節(jié)肌腱炎、關(guān)節(jié)紊亂、腸病性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、滑膜軟骨瘤各1例，未明確診斷18例。

1.2主要儀器與試劑 Eclipse E100普通顯微鏡(日本尼康公司)、7180生化儀(日本日立公司)、DM LB2偏光顯微鏡(德國萊卡公司)、TDZ5離心機(湖南湘儀公司)、BC6900全自動化血液體液細胞計數(shù)分析儀(深圳邁瑞公司)，瑞氏-吉姆薩染色試劑(深圳貝索公司)、雙相血培養(yǎng)瓶(鄭州安圖公司)。

1.3關(guān)節(jié)腔積液前處理 由臨床醫(yī)生采集，其中2 mL注入EDTA-K2抗凝管；需細菌培養(yǎng)的標本，直接注入培養(yǎng)瓶中2～3 mL，立即常溫送檢。關(guān)節(jié)腔積液有形成分的檢查，將關(guān)節(jié)腔積液1 500～2 000 r/min離心4 min后，取沉渣充分混勻制作2張涂片，其中一份采用瑞氏-吉姆薩染色，另一份如有必要，采用HE染色或蘇丹Ⅲ染色。

1.4關(guān)節(jié)腔積液顯微鏡檢查 在低倍鏡下捕捉可疑形態(tài)，在油鏡下確認。在有尾涂片的“海岸線”查找分布完整的大細胞。在無尾涂片的無尾區(qū)查找成團的細胞、成簇狀的結(jié)晶及大細胞等。任意選擇有尾或無尾涂片細胞分布均勻處，數(shù)100個有核細胞按各占百分比報告。偏振光顯微鏡查找結(jié)晶時，將沉渣涂抹成厚涂片。

1.5關(guān)節(jié)腔積液其他檢查項目 包括顏色、送檢量、透明度、凝塊、黏稠度、總蛋白、葡萄糖、類風(fēng)濕因子、腺苷脫氨酶。

1.6顯微鏡有形成分檢查的質(zhì)量保證 用偏振光顯微鏡查找結(jié)晶時，先對照陽性質(zhì)控片。所有涂片應(yīng)厚薄適宜，染色的細胞鮮艷明亮，至少觀察2張涂片。

2 結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)腔積液常見的生理性有形成分特征 健康人的關(guān)節(jié)腔積液較難獲得，有形成分(formative components)以軟骨素顆粒(chondroitin)為背景(圖1A)，不同階段的單核巨噬細胞(圖1B)約為65%，中性核粒細胞(圖1C)和淋巴細胞(圖1D)分別占20%和10%左右[1]，形態(tài)與外周血的一致，偶見滑膜細胞(圖1E～G)，形態(tài)多樣與單核巨噬細胞較難鑒別，細胞核規(guī)則，1個核或2個核偏一側(cè)，染色質(zhì)粗細不一，胞漿豐富，淡藍色，含有大小不等的空泡和紫紅色顆粒。凋亡細胞形態(tài)見圖1H。

注：A,軟骨素顆粒，染成紫紅色，由點狀顆粒連接，猶如一張厚薄不均的破漁網(wǎng);B,單核細胞呈圓形或類圓形，胞核有扭曲皺褶感，胞核染色質(zhì)細致疏松，胞漿灰藍色，有脂肪變性大小不一的空泡;C,中性分葉核粒細胞形態(tài)與外周血中的一致;D,淋巴細胞形態(tài)與外周血中的相近;E—G,滑膜細胞形態(tài)類似單核巨噬細胞，細胞核規(guī)則，1個核或2個核偏一側(cè)，染色質(zhì)粗細不一，胞漿豐富，淡藍色，含有大小不等的空泡和紫紅色顆粒;H,凋亡細胞的胞漿有膨松感，細胞核分散，染色質(zhì)結(jié)塊固縮。

圖1關(guān)節(jié)腔常見的生理性有形成分(瑞氏-吉姆薩染色，×1 000)

2.2關(guān)節(jié)腔積液常見的病理性有形成分 關(guān)節(jié)腔積液中常見病理性有形成分有尿酸鈉結(jié)晶(sodium urate crystals)、焦磷酸鈣結(jié)晶(calcium pyrophosphate crystals)、橙色血質(zhì)結(jié)晶(hematoidin crystals)、狼瘡細胞(lupus cells)、賴特細胞(Wright cells)、噬菌細胞(phagocytes)、脂肪滴(fat droplet)等。

檢查結(jié)晶形態(tài)時應(yīng)結(jié)合普通光學(xué)顯微鏡油鏡、偏振光顯微鏡和化學(xué)檢查。在偏振光下尿酸鈉結(jié)晶呈微微泛黃的針尖狀，不同形態(tài)(圖2A)，焦磷酸鈣結(jié)晶在黑色背景下是明亮的，以菱形為主，大小不一，也有長短不一的棒狀，偶見針形(圖2B)；在油鏡下，這2種結(jié)晶易見，均可被中性粒細胞和單核巨噬細胞吞噬，也可呈游離狀態(tài)，不著色，被吞噬進細胞的晶體僅呈現(xiàn)一個輪廓，內(nèi)部為無色透明(圖2C～E,2F～H)，若光學(xué)顯微鏡的光源太強，結(jié)晶易漏檢，可降低聚光鏡、提高對比度來避免漏檢；橙色血質(zhì)結(jié)晶(圖2I)呈菱形或長條形，也可見束狀等不規(guī)則形態(tài)，折光性強，有散在分布的，也有聚集存在的，可存在于白細胞內(nèi)外。

狼瘡細胞為中性分葉核粒細胞吞噬了均勻體，使得中性粒細胞的分葉核擠向邊緣，胞體腫脹。狼瘡細胞應(yīng)與塔特細胞相鑒別，后者為2個中性粒細胞吞噬一個胞核，該胞核不具有均勻無結(jié)構(gòu)的特性[2](圖2J)。賴特細胞是中性粒細胞或單核巨噬細胞吞噬了變性的中性粒細胞或吞噬了1～3個的嗜堿性物質(zhì)(圖2K)。噬菌細胞為有吞噬功能的白細胞胞漿吞噬細菌，可作為確診感染的指標(圖2M～N)，但是胞漿里的細菌應(yīng)注意與瑞氏-吉姆薩染色的染料沉渣相鑒別，沉渣一般著色不均、大小及形態(tài)不一且廣泛分布于涂片的各個部位，而胞內(nèi)菌呈紫色、圓形、大小均勻一致、排列整齊，關(guān)節(jié)腔積液中找到病原菌，結(jié)合革蘭染色、抗酸染色及細菌培養(yǎng)的結(jié)果等進一步確認。

脂肪滴易浮于涂片的邊緣，在濕片中見該類物質(zhì)，呈無色、圓形、大小不一、折光性強，應(yīng)與氣泡相鑒別(圖2N)。若是氣泡，用光學(xué)顯微鏡微調(diào)可見邊緣呈黑色的一圈，也可用細棍攪拌氣泡使其破裂。

2.3660例關(guān)節(jié)腔積液有形成分檢查結(jié)果 我院2017—2018年送檢的關(guān)節(jié)腔積液共660例，其中261例來自明確診斷為痛風(fēng)的患者，192例檢出尿酸鈉結(jié)晶和/或尿酸鈉吞噬細胞，即陽性率為73.56%。另外，還檢出焦磷酸鈣結(jié)晶8例，狼瘡細胞3例，賴特細胞32例，細菌或噬菌細胞8例(其中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌4例，其他細菌4例)，脂肪滴18例，橙色血質(zhì)結(jié)晶3例。見表2。

注：A,尿酸鈉結(jié)晶未染色在偏振光下，微微泛黃，呈針尖狀，長短不一，可散在分布也可呈簇狀；B,焦磷酸鈣結(jié)晶沉積在組織中經(jīng)HE染色在偏振光下，呈菱形大小不一的閃光體；C、D,單核巨噬細胞和中性核粒細胞吞噬的尿酸鈉結(jié)晶無色透明，筆直纖長，兩端呈細針狀；E,尿酸鈉結(jié)晶呈游離狀；F—H,巨噬細胞和中性核粒細胞吞噬的焦磷酸鈣結(jié)晶，該晶體無色透明呈長條寬幅狀及菱形；I,白細胞吞噬的橙色血質(zhì)結(jié)晶，金黃色菱形，折光性強;J,狼瘡細胞為中性核粒細胞吞噬了“均勻體”即紫紅色、圓形、均勻無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，使得中性核粒細胞的分葉核擠向邊緣，胞體腫脹；K,賴特細胞為單核巨噬細胞吞噬了變性的中性粒細胞;L,噬菌細胞是具有吞噬功能的白細胞胞漿內(nèi)細菌呈紫色、圓形、大小均勻一致、排列整齊；M,革蘭染色下的噬菌細胞；N,脂肪滴，經(jīng)蘇丹Ⅲ醋酸乙醇染為橘紅色，圓形、大小不一。A,×400；B,×100;C—H，×1 000。

圖2關(guān)節(jié)腔積液常見的病理性有形成分

表2 660例關(guān)節(jié)腔積液主要有形成分檢查結(jié)果

3 討論

正常關(guān)節(jié)腔積液淡黃色、透明清亮，內(nèi)含透明質(zhì)酸而黏稠度極高，不含凝血活酶、大分子蛋白質(zhì)等。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生病變，關(guān)節(jié)腔積液的滲出量隨著關(guān)節(jié)病變程度而增加，關(guān)節(jié)腔積液的理化組成和有形成分均會發(fā)生改變。

痛風(fēng)是高嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙致使血液中的尿酸超飽和，以尿酸鈉結(jié)晶的形式沉積在關(guān)節(jié)腔、韌帶、腎臟等軟組織處，國際上以在關(guān)節(jié)液或腫脹局部組織找到尿酸鈉結(jié)晶作為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標準[3]。筆者統(tǒng)計的660例關(guān)節(jié)腔積液中有261例明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其中檢出尿酸鈉結(jié)晶者為192例，陽性率為73.56%。關(guān)節(jié)腔積液中是否查見尿酸鈉結(jié)晶，結(jié)合患者關(guān)節(jié)腔積液的尿酸值和血液尿酸值，可提示臨床是否需要用降尿酸的藥物。假性痛風(fēng)，又稱焦磷酸鈣結(jié)晶沉積癥，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，急性者與痛風(fēng)發(fā)作相似，慢性者可有波動性，遷移性多關(guān)節(jié)炎、晨僵等表現(xiàn)，老年人中發(fā)生率較高[4]，臨床上確診假性痛風(fēng)應(yīng)在關(guān)節(jié)腔積液或活檢組織中找到焦磷酸鈣結(jié)晶[5]。在本研究中，有8例關(guān)節(jié)腔積液查見焦磷酸鈣結(jié)晶，僅僅3例診斷為假性痛風(fēng)；另外有3例診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，1例診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1例診斷為痛風(fēng)。橙色血質(zhì)結(jié)晶也稱血晶，是不含鐵血紅蛋白的分解產(chǎn)物，提示陳舊性的出血，若伴隨著完整紅細胞可以考慮持續(xù)性出血，本研究中僅查見3例。

狼瘡細胞是SLE患者的血液中含有的LE因子作用于細胞膜使細胞質(zhì)模糊不清所致，以往認為查見狼瘡細胞是SLE患者的特異性指征，在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液中出現(xiàn)的狼瘡細胞并不特異，有文獻報道其可見于藥物性狼瘡、偶見于其他疾病如系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)核、干燥綜合征及慢性活動性肝炎等，但在新鮮涂片上發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞有助于SLE的診斷[6]。本研究中檢出的3例狼瘡細胞中有1例診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，1例為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，1例是強直性脊柱炎合并病毒性肝炎。賴特細胞主要見于賴特三聯(lián)征(結(jié)膜炎、尿道炎、關(guān)節(jié)炎)中，32例檢出賴特細胞的關(guān)節(jié)腔積液中，診斷為痛風(fēng)17例，強直性脊柱炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，感染性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及巨細胞瘤各占1例。本研究共有8例關(guān)節(jié)腔積液檢出噬菌細胞，經(jīng)病原學(xué)檢測以金黃色葡萄球菌感染為主，由于微生物培養(yǎng)耗時長、費用高，關(guān)節(jié)腔積液有形成分檢查，能為快速、準確診斷感染性關(guān)節(jié)炎提供重要依據(jù)，特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。

關(guān)節(jié)腔積液中的脂肪滴主要見于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，若傷及骨髓致脂肪流出，鏡下檢查疑似脂肪滴，應(yīng)經(jīng)蘇丹Ⅲ染色進一步確認，本研究共有18例查見脂肪滴。

關(guān)節(jié)腔積液是關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，一旦關(guān)節(jié)發(fā)生病變必然導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的變化，關(guān)節(jié)腔積液有形成分檢查能為骨關(guān)節(jié)疾病的診斷提供重要線索和有力證據(jù)，幫助臨床醫(yī)生合理用藥，使廣大關(guān)節(jié)骨病患者早治療早康復(fù)。