臨床醫(yī)學成教本科外科學教學模式探索

肖體君，袁華曦，朱雪峰

(邵陽學院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽,422000)

隨著國家分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的穩(wěn)步推行，現(xiàn)有的基層醫(yī)療機構(gòu)人員在學歷層次和技能應用能力上已經(jīng)出現(xiàn)難以完全勝任的現(xiàn)象。成人繼續(xù)教育是改變當前基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員學歷過低、專業(yè)技能水平較差的一個主要途徑。外科學作為一門專業(yè)性、技術(shù)性、操作性和實踐性較強的臨床學科，成人教育中的授課內(nèi)容、授課方式直接影響人才培養(yǎng)質(zhì)量。因此,在外科學的成人教育教學中，如何訓練學生掌握臨床“三基”及外科常見病、多發(fā)病的基本診療措施，培養(yǎng)學生正確的臨床思維、規(guī)范的基本技能和扎實的外科基本功，本文開展了以培養(yǎng)滿足基層實用型人才為導向的教學模式探究。

1 醫(yī)學成教本科教學對象分析

通過對邵陽學院成教臨床本科學生情況進行分析，臨床醫(yī)學成教本科的學生80%以上來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)服務中心的衛(wèi)生從業(yè)人員。他們基本具備了一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床工作經(jīng)歷，參加成教本科再教育主要是因為目前的知識體系和能力以及學歷層次不能滿足他們當前工作的需要，不能適應醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，不能勝任國家分級診療模式的基層衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)要求，所以，他們學習目的很明確，就是提高自身的專業(yè)水平以滿足實際工作需要。但大部分的學員在進行學習的同時還要完成本單位在職的基本工作任務，因此，不能像全日制本科學生那樣，進行全面系統(tǒng)的脫產(chǎn)學習。

2 應用型基層醫(yī)生應掌握的外科技能分析

基層醫(yī)療機構(gòu)作為廣大病人的首診醫(yī)院，盡管外科主要以Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)為主，而且開展手術(shù)的機會相對較少[1]。但作為基層醫(yī)院的首診醫(yī)師，必須掌握外科的診斷技能，能夠根據(jù)病人的病癥正確診斷外科疾病并準確判斷病情，才能確保危重患者及時送往上級醫(yī)院治療，防止誤診、誤治、延治。同時應該具備基本的止血、包扎、縫合、換藥等常規(guī)外科操作技能，以便在門診開展一些外科小手術(shù)、小操作。除此之外，還必須掌握外科急救技術(shù)如張力性氣胸、開放性氣胸、心臟驟停、骨折和離斷肢體等的現(xiàn)場急救處理及轉(zhuǎn)運技術(shù)。對于外科疾病的轉(zhuǎn)出指征、術(shù)后康復及治療常規(guī)，也必須熟練掌握，這樣才能真正滿足雙向轉(zhuǎn)診患者治療的延續(xù)性。因此，要更好地滿足和方便基層患者就診，真正解決看病難的問題，就需要培養(yǎng)滿足基層的實用型人才。

3 成教本科外科學教學目前存在的問題

從基層醫(yī)院未來人才需求為應用型全科人才的角度來看，目前的臨床醫(yī)學成教本科外科學教學存在著以下主要問題。

3.1 教材與教學內(nèi)容的選取針對性不強

目前臨床成教本科外科學教學內(nèi)容沒有對基層醫(yī)院常見外科病進行重點闡述，常見病和多發(fā)病的教學重點和臨床工作中的難點也沒有突出，基本上是在全日制普通本科臨床外科學的教材和教學內(nèi)容基礎(chǔ)上進行學時壓縮，因此，教學內(nèi)容對教學對象的知識需求沒有針對性。

3.2 教學模式落后

教學模式基本上是以傳統(tǒng)講授法為主，老師向?qū)W生進行填鴨式灌輸,滔滔不絕，面面俱到。學生在課堂上對老師講授的內(nèi)容處于一種被動接受狀態(tài)，不能真正理解教學內(nèi)容,不能活學活用，難以培養(yǎng)發(fā)散式臨床思維。

3.3 師生互動交流少

目前外科學教師都是由附屬醫(yī)院臨床外科醫(yī)師擔任，他們除此之外還承擔了繁重的臨床醫(yī)療工作。無法全身心投入成教本科學生的教學活動，授完課后就去醫(yī)院工作，與學生交流較少。

3.4 教學方法單一

外科學是實踐操作性很強的一門課程，但教師一般是在課堂上按照教學大綱進行教學，導致學生覺得學習枯燥無味，學習效果較差。另外，外科技能要求學生反復練習，但實際學生主要是觀摩，操作機會少，導致學生動手能力差，外科基本技能無法得到規(guī)范化訓練。

4 成教外科學教學模式與實踐探索

依據(jù)臨床成教本科學生的實際情況和基層實用型人才需求實際，通過對教學內(nèi)容進行合理的選取和刪減，對教學模式、教學方法和加強師生互動等方面進行了積極探索和實踐。

4.1 教材處理和教學內(nèi)容的選取

針對臨床成教本科為基層培養(yǎng)應用型人才的實際情況，對教材和教學內(nèi)容進行了合理刪減。確保學生所學知識在基層臨床工作中必需(用得到)、必要(用得上)而且適宜基層開展。授課中對外科常見急腹癥的診療(闌尾炎、嵌頓疝、腸梗阻等)重點講解并掌握，對腹外疝、痔、膽石癥、尿石癥及體表常見腫瘤等外科常見疾病的診斷與治療，包括手術(shù)方式及適應證的把握均重點講解并完全掌握。對基層醫(yī)院不能開展的門脈高壓癥、消化道惡性腫瘤根治、關(guān)節(jié)置換等介紹診斷方法，熟悉治療原則，對于基層根本不開展的全麻方法、器官移植、腔鏡外科等內(nèi)容直接刪除。外科疾病的診斷和輔助檢查中，重點講解B超、X線、診斷性穿刺等檢查，而病理組織檢查、膽道鏡、經(jīng)皮肝穿刺造影檢查及CT，MRI和PET-CT等大型檢查在基層醫(yī)院基本不能開展，讓學生了解這些知識。

4.2 充分利用多媒體進行教學

外科學很多疾病的概念和臨床表現(xiàn)比較抽象，單純依靠傳統(tǒng)的教學手段講解，學生很難以理解和掌握，多媒體教學通過圖片、錄像、實例等影像資料，圖文并茂，使抽象的內(nèi)容具體化、形象化，可以使枯燥乏味教學內(nèi)容變得生動有趣，提高學生學習興趣，加深學生對知識的理解，達到常規(guī)教學所達不到的效果[2]。同時掌握學過的知識，臨床成教的學生由于良莠不齊，接受知識快慢不同，學習基礎(chǔ)較差的學生，可課后根據(jù)教師的課件，反復觀看和揣摩,進行課后復習，加強記憶掌握教學內(nèi)容，從而達到較好的教學效果。

4.3 應用微信平臺及空間教學站進行輔助教學

由于大部分臨床成教學員是基層醫(yī)務工作者，學習的時間和精力都有限， 采用邵陽學院微信平臺[3]及大學城空間教學站(www.worlduc.com)能克服時間和空間的限制，方便學生利用碎片時間進行學習，攻克教學中的難點，鞏固學習的重點，拓寬學科知識和視野[4]。微信公眾平臺是一個蘊含著文化傳播、人際交往、社會心理、生活方式等多種復雜語義的時代命題[5]。在臨床成教本科教學中，將微信公眾平臺與外科教學手段聯(lián)系起來，把相關(guān)的教學內(nèi)容，以文字、圖片、視頻的方式將知識點推送到微信公眾平臺上，方便學生隨時隨地學習，有效地提高成教學生學習的主動性，強化臨床成教外科學教學過程中學生的中心地位，改變傳統(tǒng)課堂中以教師為中心的現(xiàn)象。

4.4 多樣化教學方法的應用

在成教臨床本科的教學中，改變了傳統(tǒng)以教師為主體，學生被動地進行學習的講授教學模式，運用了以問題為基礎(chǔ)、學生為主體、教師為導向的教學模式(PBL)。該教學方法可營造良好的學習情景,提高學生的學習興趣和求知欲望，很好地調(diào)動學生積極性。教學過程中針對性地設(shè)置有代表性、有啟發(fā)性和綜合性的問題,循循善誘,因勢利導,引導學生分析問題、解決問題,從而激發(fā)學生的學習動力，培養(yǎng)出嚴謹?shù)呐R床思維。除了運用PBL 模式外，在教學過程中，同時還穿插了“以病例為先導,以問題為基礎(chǔ),以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學法基于病例的教學模式(CBL)[6]。教學實施前,教師選擇合適的病例，并要求學生在課前做好有關(guān)基礎(chǔ)知識準備，引導學生圍繞外科病例充分討論，培養(yǎng)學生的自我學習和創(chuàng)新能力。同時，學生通過臨床外科病例,培養(yǎng)臨床情境思維模式[7],進而提高學生解決臨床實際問題的能力。

4.5 利用住培和助培資源教學

利用國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的平臺和資源，對切開、縫合、結(jié)扎等外科手術(shù)基本技能，對洗手、消毒、鋪手術(shù)巾等外科無菌術(shù)，對清創(chuàng)、換藥等外科技能進行規(guī)范化操作訓練，提高基層醫(yī)療機構(gòu)外科醫(yī)師的基本素質(zhì)。

4.6 改變傳統(tǒng)的成績評定方式

以往的臨床本科成教成績評定方式為純卷面考試成績，學生有時僅在考試前幾天通過死記硬背一些考試重點，無法客觀評價學生對外科學知識及技能綜合掌握情況。教改后將平時考勤占10%、課堂表現(xiàn)占20%、技能操作占20%、期末卷面成績占50%的比例計算總成績。這種考試方式對學生進行外科學的學習進行了立體的評價，對教學效果進行綜合反映，有助于改進教學工作，提高教學質(zhì)量。

5 教學效果

對于我校2016級成教臨床的2個班級的外科教學，1個班為傳統(tǒng)教學班，采取傳統(tǒng)的教學方法，1個班為教學改革班，進行以培養(yǎng)基層實用型人才為基礎(chǔ)的教學模式，分別隨機抽取了30位學生，通過問卷調(diào)查的形式，對兩種教學效果進行了教學信息反饋，見表1。

表1 教學過程反饋統(tǒng)計表
Table 1 Statistical table of teaching process feedback

評價內(nèi)容教學改革班好一般差傳統(tǒng)教學班好一般差激發(fā)學習興趣23521011 9學生課堂主體地位提高197412117師生的互動性215411136理論和實踐的結(jié)合244214133知識的理解和掌握1811111109學習方法和學習能力的培養(yǎng)1810210911創(chuàng)新能力和知識應用能力的培養(yǎng)1512381111

由表1可以看出：在評價內(nèi)容的七個方面，以培養(yǎng)基層實用型人才為基礎(chǔ)的本項目的教學模式效果明顯。