五苓散合黃連解毒湯加減治療難治性高血壓的臨床效果

曲凡 楊錫燕

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

我國心血管病的患病率持續(xù)上升，現(xiàn)患人數(shù)約2.9億，其中高血壓2.7億〔1〕。高血壓是我國最常見的慢性心血管疾病，且患病率、病死率、致殘率高，而知曉率、控制率、治療率低〔2〕。近年來，難治性高血壓(RH)的發(fā)病率呈上升趨勢。研究顯示，RH發(fā)生率從1988～1994年的15.9%升高至2005～2008年的28.0%〔3〕。RH是指在改善生活方式的基礎上，應用足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物才能有效控制血壓〔4〕。由于RH患者的血壓較高，且病程較長，容易出現(xiàn)心、腦、腎、血管等靶器官損害。中醫(yī)藥在治療高血壓方面具有平穩(wěn)降壓，減少危險事件；改善癥狀，提高生活質(zhì)量；保護靶器官，預防并發(fā)癥；聯(lián)用西藥，減量減毒增效等優(yōu)勢〔5〕。本研究采用隨機對照研究，在西醫(yī)降壓治療的基礎上，初步觀察五苓散合黃連解毒湯加減治療RH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2017年6月就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的120例RH患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各60例。對照組男32例，女28例；年齡45～72歲，平均(53.36±6.17)歲；高血壓Ⅰ級15例，Ⅱ級45例；合并冠心病33例，2型糖尿病26例，腦梗死10例。治療組男34例，女26例；年齡46～73歲，平均(52.66±5.98)歲；高血壓Ⅰ級13例，Ⅱ級47例；合并冠心病30例，2型糖尿病28例，腦梗死8例。納入標準：①符合《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》〔4〕診斷標準；②血壓分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～75歲；④患者知情同意，自愿受試。排除標準：①繼發(fā)性高血壓者；②合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)者；③妊娠或哺乳婦女；④過敏體質(zhì)者；⑤精神病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均限鹽、限酒精、戒煙等改善生活方式。對照組口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20080035)62.5 mg/次，1次/d；苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950224)5 mg/次，1次/d。治療組在對照組基礎上聯(lián)合使用五苓散合黃連解毒湯加減，基本處方：豬苓12 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、澤瀉15 g、桂枝6 g、黃連12 g、黃柏12 g、黃芩12 g、梔子12 g。隨癥加減：肝火上炎者，加石決明30 g、珍珠母、菊花12 g、夏枯草12 g；瘀血內(nèi)阻者，加當歸12 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁12 g、紅花9 g；陰虛陽亢者，加天麻12 g、鉤藤12 g、牛膝12 g、杜仲12 g、桑寄生15 g、益母草12 g；痰濕甚者，加半夏12 g、天麻12 g、陳皮10 g、天竺黃12 g。每天1劑，水煎至300 ml，早晚分2次服。兩組療程均為4 w。

1.3觀察指標 ①24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：比較兩組日間、夜間、24 h收縮壓、舒張壓均值情況。②杜氏高血壓生活質(zhì)量量表：包括生理癥狀、軀體癥狀、睡眠狀況、性功能失調(diào)、焦慮、生氣或活力、壓抑、人際關(guān)系敏感、強迫癥狀、敵對、工作狀態(tài)，共53個條目，根據(jù)輕重程度計0～4分，分值越低表示生活質(zhì)量越低。③采用散射比濁法檢測血漿C-反應蛋白(CRP)水平，采用放免法檢測血漿內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平。

1.4療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定〔6〕。顯效：舒張壓下降10 mmHg以上并達到正常范圍；或舒張壓雖未降至正常，但下降20 mmHg以上。有效：舒張壓下降不及10 mmHg，但已達到正常范圍；或舒張壓下降10～20 mmHg，但未達到正常范圍；或收縮壓下降30 mmHg以上。無效：未達到以上標準。

1.5統(tǒng)計學方法 運用SPSS11.5軟件行t檢驗及非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組動態(tài)血壓均值比較 兩組治療前日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組較治療前明顯降低，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組動態(tài)血壓均值比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組杜氏高血壓生活質(zhì)量量表積分比較 治療后，治療組和對照組生活質(zhì)量量表積分〔(277.59±25.56)、(223.14±21.23)分〕均較治療前〔(187.19±22.15)、(186.28±23.26)分〕明顯提高(P<0.05)，且治療組提高程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3兩組CRP、ET、CGRP水平比較 兩組治療前CRP、ET、CGRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，治療組CRP、ET水平較治療前明顯降低，CGRP水平明顯升高(P<0.05)，且與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CRP、ET、CGRP水平比較

2.4兩組臨床療效比較 治療組總有效率(88.33%，顯效30例，有效23例，無效7例)顯著高于對照組(60.00%，顯效16例，有效20例，無效24例，P<0.05)。

3 討 論

RH不僅血壓難降，而且容易合并靶器官損害，其患病率約占整個高血壓人群的10%〔7〕。對205 750例高血壓患者進行3.8年的隨訪研究，結(jié)果顯示RH與死亡、慢性腎臟疾病、非致死性心肌梗死、腦卒中密切相關(guān)〔8〕。RH的病因是多方面的，有研究通過回顧性分析169例RH患者，結(jié)果顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性、腎實質(zhì)性是RH的常見原因〔9〕。動態(tài)血壓監(jiān)測既可測量輕、中度體力活動狀態(tài)下的血壓，也可測量睡眠過程中的血壓，可以更準確、更全面地評估RH患者的血壓情況，在診斷和治療RH中具有重要意義〔10，11〕。目前，RH的治療主要是改善生活方式、合理聯(lián)合應用降壓藥物、繼發(fā)性因素的診治、根據(jù)時間治療學給藥、減輕靶器官損傷、介入治療等〔12〕。

RH可歸屬于中醫(yī)學“頭痛”、“眩暈”等范疇。中醫(yī)學治療高血壓多從肝腎立論、血脈立論、絡病立論〔13〕。然而，隨著人們不良飲食習慣滋生、生活壓力增大、代謝綜合征增多，濁毒不降、壅塞清竅已成為高血壓的關(guān)鍵病機〔14，15〕。有學者提出高血壓與濁毒、瘀毒、熱毒等內(nèi)生之毒關(guān)系密切，高胰島素血癥、神經(jīng)體液因子、高脂血癥、ET-1、高尿酸血癥是內(nèi)生之毒的物質(zhì)基礎〔16〕；從毒邪論治高血壓，不僅能提高中醫(yī)藥的臨床療效，還能減輕西藥的不良反應，并可預防或減少心腦血管病事件的發(fā)生〔17〕。本研究結(jié)果表明五苓散合黃連解毒湯加減治療RH臨床療效肯定，可以降低患者血壓、提高患者生活質(zhì)量。

五苓散來源《傷寒論》，由茯苓、白術(shù)、豬苓、桂枝、澤瀉組成，具有利水滲濕、溫陽化氣之功效。研究顯示，五苓散可以降低DOCA-Salt高血壓大鼠血壓，增加尿量排泄〔18〕；降低二腎一夾高血壓大鼠血壓，且利尿作用不會造成電解質(zhì)紊亂〔19〕；降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓、心率、體重，其機制可能與調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)相關(guān)〔20〕。黃連解毒湯首載于《肘后備急方》，由黃連、黃柏、黃芩、梔子組成，具有瀉火解毒之功。研究表明，黃連解毒湯可以降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓，其機制與調(diào)節(jié)炎癥因子水平、改善內(nèi)皮功能相關(guān)〔21～23〕。CRP是炎癥反應標志因子，是高血壓發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素〔24〕；ET可以反映血管內(nèi)皮損傷程度，具有縮血管樣作用〔25〕；CGRP是辣椒素敏感感覺神經(jīng)的重要肽類遞質(zhì)，具有強烈的舒血管作用〔26〕。本研究結(jié)果提示，五苓散合黃連解毒湯可以降低血管的炎癥反應、調(diào)節(jié)血管的舒縮功能。