陜西地區(qū)肝衰竭病因構(gòu)成及變遷特點(diǎn)分析

閆濤濤， 李 娟， 付 珊， 張 柔， 任丹鳳， 朱 麗， 劉錦鋒， 何英利， 趙英仁， 張欣欣

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.感染科； b.醫(yī)療信息管理辦公室， 西安 710061

肝衰竭是由多種原因?qū)е碌母闻K嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)以進(jìn)行性黃疸升高、 凝血機(jī)制障礙及Ⅱ度以上肝性腦病為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，救治難度大，死亡率極高[1-2]。肝衰竭的病因直接影響治療方案，并與預(yù)后有關(guān)[3]，針對不同病因的肝衰竭，預(yù)防及治療急性或慢性肝炎的側(cè)重點(diǎn)也不同?？刂萍爸委熅凭愿尾档蜌W美國家肝衰竭意義重大[4]，治療慢性乙型肝炎及降低乙型肝炎母嬰傳播是控制我國肝衰竭最重要的措施。隨著抗HBV藥物的及時應(yīng)用，慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的進(jìn)展明顯延緩，肝衰竭的發(fā)生率下降[5-6]。了解肝衰竭病因的變遷，對制訂相應(yīng)的肝衰竭防治策略具有重要意義。本研究回顧性收集來自陜西地區(qū)的肝衰竭患者人口學(xué)及病因?qū)W資料，分析近10年肝衰竭的病因構(gòu)成及變遷特點(diǎn)，提供陜西地區(qū)肝衰竭病因?qū)W數(shù)據(jù)，為制訂合適的肝衰竭防治措施提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院2008年1月-2017年12月住院的肝衰竭患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯的消化道癥狀、乏力，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，明顯的出血傾向；(2)血清TBil≥10倍正常值上限(ULN)或每日上升≥17.1 μmol/L；(3)PTA≤40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5；(4)居住地為陜西地區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種病因引起的慢性肝衰竭，即在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償者；(2)合并心血管、肺、腎、腦和造血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者；(3)肝外腫瘤。根據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]中肝衰竭臨床類型的定義，分為急性肝衰竭(ALF)、亞急性肝衰竭(SALF)及慢加急性肝衰竭(ACLF)3組。該研究為回顧性調(diào)查性研究，經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批號：XJTU-lun-shen-ke-zi(2018-052)]。

1.2 數(shù)據(jù)收集 在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中進(jìn)行檢索，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，收集其人口學(xué)信息及病因?qū)W資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入肝衰竭患者975例，其中男713例，女262例，男女比為2.7∶1，年齡為(45.19±14.18)歲。ALF患者115例(11.79%)，SALF患者165例(16.92%)，ACLF患者695例(71.28%)。

2.2 肝衰竭病因構(gòu)成及人口學(xué)特點(diǎn) 不同類型肝衰竭的病因分布情況如表1 所示。912例(93.54%)有明確病因，63例(6.46%)病因不明確。明確的前5位肝衰竭病因分別為HBV感染(70.67%，689/975)、藥物(9.13%，89/975)、酒精(3.28%，32/975)、自身免疫性疾病(1.95%，19/975)和 HEV感染(1.44%，14/975)。ALF的首要病因?yàn)樗幬?25.22%，29/115)，其次為HBV感染(21.74%，25/115)；SALF的首要病因?yàn)镠BV感染(35.15%，58/165)，其次為藥物(27.27%，45/165)；ACLF的首要病因?yàn)镠BV感染(87.19%，606/695)，其次為酒精(3.45%，24/695)。

表1 肝衰竭的病因構(gòu)成情況[例(%)]

注：HAV，甲型肝炎病毒；CMV，巨細(xì)胞病毒；HEV，戊型肝炎病毒；EBV,EB病毒。

ALF、SALF及ACLF患者男女比分別為1.3∶1、1.7∶1及3.6∶1。不同類型及不同病因肝衰竭的年齡分布點(diǎn)不同，3組年齡分別為(46.40±16.16)歲、(46.24±16.78)歲及(44.75±13.15)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.387，P=0.250)。HBV感染及酒精性肝衰竭中男性患者分別占79.7%(549/689)及96.9%(31/32)，藥物性肝衰竭男女比例相當(dāng)(1∶1.2)，自身免疫性疾病相關(guān)肝衰竭以女性為主，為73.7%(14/19)，HBV感染、酒精及自身免疫性疾病相關(guān)肝衰竭的性別分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=73.657，P<0.001)。HBV感染、酒精性及藥物性肝衰竭患者的年齡分布區(qū)間主要以20～60歲(595/689)、30～40歲(22/32)及30～70歲(67/89)為主。

2.3 肝衰竭病因變遷特點(diǎn) 不同類型及不同病因肝衰竭呈現(xiàn)不同的變遷特點(diǎn)。如圖1a所示，2013年之后ALF及SALF患者數(shù)量呈上升趨勢；2012年前ACLF患者數(shù)量逐年增加，2012年之后數(shù)量明顯下降，至2015年數(shù)量最低，2015年之后ACLF患者數(shù)量再次增加。如圖1b所示，2008年-2012年HBV相關(guān)肝衰竭比例呈上升趨勢并達(dá)到80%以上，2012年之后顯著下降，最低為48%，2015年-2017年HBV相關(guān)肝衰竭比例基本穩(wěn)定在60%左右；2008年-2011年藥物性肝衰竭比例占5%左右，2011年之后持續(xù)升高直至超過15%；2008年-2012年酒精性肝衰竭比例占2%左右，之后呈升高趨勢，最高達(dá)7.4%，2014年之后穩(wěn)定于4%左右。以5年作為時間節(jié)點(diǎn)，2008年-2012年和2013年-2017年的肝衰竭患者分別為450例和525例。如表2所示，與2008年-2012年相比，2013年-2017年HBV感染相關(guān)肝衰竭比例顯著下降，酒精性及藥物性肝衰竭比例顯著升高(P值均<0.05)。

表22008年-2012年與2013年-2017年肝衰竭病因構(gòu)成比較[例(%)]

病因肝衰竭患者2008年-2012年 (n=450)2013年-2017年(n=525)χ2值P值HBV366(81.33)323(61.52)45.87<0.001藥物20(4.44)69(13.14)22.10<0.001酒精7(1.56)25(4.76)7.850.005

2008年-2012年和2013年-2017年HBV感染、藥物性、酒精性及自身免疫性疾病相關(guān)肝衰竭患者的性別分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.952、0、0.503、0.145，P值均>0.05)。在年齡方面，與2008年-2012年相比，2013年-2017年HBV相關(guān)肝衰竭患者年齡顯著升高[(42.5±12.9)歲 vs (45.3±13.0)歲，t=-2.567，P=0.011]；藥物性、酒精性及自身免疫性疾病相關(guān)肝衰竭年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[藥物：(44.3±19.6)歲 vs (50.7±15.6)歲，t=-1.414，P=0.160；酒精：(45.6±11.9)歲 vs(44.6±11.0)歲，t=0.211，P=0.834；自身免疫性疾?。?44.1±6.8)歲 vs (47.6±13.8)歲，t=-0.502，P=0.621]。

3 討論

我國肝衰竭最主要的病因?yàn)镠BV感染，抗病毒治療是控制慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展最重要的手段。隨著抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用及慢性HBV感染者接受抗病毒治療依從性的提高，HBV相關(guān)肝硬化及肝癌的發(fā)生率顯著下降[8]，HBV感染在肝衰竭病因構(gòu)成方面有所改變?；谖覈鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展及傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，酒精性肝病、藥物性肝損傷及非酒精性脂肪肝越來越受到重視[9-13]。因此，有必要探索肝衰竭的病因構(gòu)成及變遷特點(diǎn)，從流行病學(xué)角度為肝衰竭防治策略的制訂和實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持。本研究是來自陜西地區(qū)樣本量最大的關(guān)于肝衰竭病因?qū)W分析的回顧性調(diào)查，納入975例肝衰竭患者，涉及20余種病因，HBV感染仍然是肝衰竭的主要病因，總體上呈下降趨勢，藥物性、酒精性肝衰竭比例明顯升高。

HBV感染仍然是ACLF和SALF的首要病因、ALF的第2位病因?？v向分析肝衰竭病因變遷，2012年之后HBV相關(guān)肝衰竭比例呈下降趨勢，這與近年抗HBV治療觀念的不斷深入有關(guān)，抗病毒藥物的應(yīng)用延緩慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展，有效的病毒學(xué)控制與HBV相關(guān)肝衰竭發(fā)生率下降有關(guān)[5]。然而，基于我國龐大的人口基數(shù)、HBV感染母嬰傳播及家族聚集性的特點(diǎn)，HBV感染仍然是肝衰竭的首要病因[14]。因此，控制慢性HBV感染疾病進(jìn)展仍然是未來面臨的重要問題。

自2011年之后，酒精性肝衰竭所占比例呈進(jìn)行性升高，2014年酒精性肝衰竭超過7%，與Huang等[15]報道的酒精性肝病住院患者的變化趨勢一致。酒精是歐美國家肝病的主要原因[16]，伴隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民飲酒量也逐漸增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，從2005年-2016年，我國人均飲酒量顯著增加，從4.1 L/人增長至7.2 L/人，相應(yīng)的我國酒精性肝病的發(fā)生率顯著增加[17-18]。2014年之后酒精性肝衰竭比例有所下降并維持在4%左右，與近年來人群健康觀念的提高及醫(yī)療水平的發(fā)展有關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍在增加酒精性肝病的關(guān)注，加強(qiáng)相應(yīng)的社會科普宣傳教育活動。

藥物性肝衰竭比例總體上進(jìn)行性升高，近年在肝衰竭中所占比例高達(dá)15%，高于Devarbhavi等[19]報道的藥物性肝衰竭比例。歐洲和北美地區(qū)ALF的主要病因多為藥物，乙酰氨基酚為最常見的肝損傷藥物[20-21]。本研究所涉及的首位肝損傷藥物為中草藥(64.0%，57/89)，與Shen等[10]報道的結(jié)果一致，不足之處在于絕大多數(shù)中藥處方難以追溯。中醫(yī)中藥是我國醫(yī)療的傳統(tǒng)文化，人們對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)充滿信賴，在思想觀念上認(rèn)為傳統(tǒng)中藥不良反應(yīng)少，然而在實(shí)際醫(yī)療實(shí)踐中，我國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在應(yīng)用的各個環(huán)節(jié)有待于進(jìn)一步規(guī)范和完善[22]。

2012年之后ACLF患者數(shù)量明顯下降，至2015年數(shù)量最低，近2年ACLF患者數(shù)量再次增加，不僅如此，ALF及SALF患者數(shù)量也呈逐漸增加，這與雙向轉(zhuǎn)診制度完善，基層醫(yī)院增加向西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科的轉(zhuǎn)診密切相關(guān)。因此，如何進(jìn)一步提高基層醫(yī)院肝病科醫(yī)生在肝衰竭方面的診療水平將是需要思考的重要問題。

本研究結(jié)果顯示，肝衰竭患者男女比例為2.7∶1。HBV感染及酒精性肝衰竭中男性患者比例顯著高于女性，男性為慢性HBV感染疾病進(jìn)展的高危因素之一，我國男性居民的飲酒率顯著高于女性[23]。HBV感染、酒精性及藥物性肝衰竭患者的年齡分布區(qū)間主要以20～60歲、30～40歲及30～70歲為主。對不同病因肝衰竭年齡變遷進(jìn)行分析，2013年-2017年HBV相關(guān)肝衰竭發(fā)病年齡較2008年-2012年患者顯著升高。這與抗HBV治療后的肝病進(jìn)展延緩，患者生存期延長有關(guān)；此外，我國人民老齡化也可能是一方面因素。然而，在肝衰竭救治方面，越是高齡，預(yù)后越差，救治難度也越大，因此，高齡人群肝衰竭的救治將成為臨床關(guān)注的重要部分。

綜上，HBV感染仍然是我國陜西地區(qū)肝衰竭的首要病因，藥物性及酒精性肝衰竭呈升高趨勢，HBV感染相關(guān)肝衰竭發(fā)病年齡增加。慢性HBV感染的管理仍然是控制肝衰竭的重要環(huán)節(jié)，同時需加強(qiáng)酒精性及藥物性肝病的防治，高齡人群肝衰竭的救治需加強(qiáng)重視。