搶救重癥病人

南方周末特派記者 馬肅平 崔慧瑩 發(fā)自武漢

湖北省醫(yī)療救治組專家在同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)新冠肺炎重癥病區(qū)與患者交談?！⌒氯A社　?圖

就在徐慧連覺得患者能化險為夷時，一天后交班的她卻發(fā)現(xiàn)，這位患者的床已經(jīng)換了人，“滿打滿算也就一天時間”。在武漢，一切都很快:突然間，眼前的患者成了死亡統(tǒng)計里的“1”。

有人說，“插管小分隊”之說還不夠悲壯，應(yīng)該叫“敢死隊”——插管的那一刻，麻醉師需湊近患者的口腔才能看到氣管開口，盡可能將軟管置入氣管內(nèi)，病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強(qiáng)的氣溶膠。

國家衛(wèi)健委重癥巡查組的專家分成12個組，搭配武漢本地專家，每天從各家定點(diǎn)醫(yī)院的ICU病房“撈人”：對輕癥病人進(jìn)行評估，篩查出重癥病人，將其轉(zhuǎn)至救治重癥和危重癥的定點(diǎn)醫(yī)院。

楊芳的生命掌握在一根軟管能否順利插入喉嚨。

推入鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛藥，意識已模糊的67歲老人楊芳隨即陷入昏睡狀態(tài)，慢慢安靜下來。從注射麻醉藥到停止自主呼吸，留給“插管小分隊”的時間窗口只有90秒——其中還包括麻醉藥起效的60秒。

保護(hù)口唇，可視喉鏡挑開嘴巴和咽喉?！澳芸匆妴?？”“能?！倍檀俅饛?fù)中，麻醉師迅即遞上一根長約22厘米、內(nèi)徑8毫米的軟管。此時，麻醉師的雙眼正和楊芳的口鼻相對，看到氣管開口，軟管才能置入氣管內(nèi)。

軟管有驚無險地從口腔置入，直抵聲門，插入氣管。30秒內(nèi)，楊芳的氣道直接開放，肺部氣溶膠直沖而出，直抵麻醉師的正壓防護(hù)頭套——近距離呼吸道接觸，這是醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險最高的動作。

陽光透過玻璃窗灑在病床上，患者的各項機(jī)能通過監(jiān)測儀器上的滴滴聲有節(jié)奏地發(fā)出信號，楊芳的主治醫(yī)師劉勇軍稍稍松了口氣。這一天，是劉勇軍在武漢協(xié)和醫(yī)院西院馳援的第10天，他是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師。

劉勇軍記得，楊芳戴著鼻氧管剛轉(zhuǎn)來時，血氧飽和度（血液中血氧的濃度，觀察病人呼吸循環(huán)的參數(shù)）只有八十多，遠(yuǎn)低于93%的及格線。那天是2月8日傍晚7點(diǎn)。

戴上無創(chuàng)呼吸面罩后，患者病情平穩(wěn)了三天。但三天后，只要摘下氧氣面罩，哪怕喝口水、吃口飯，血氧飽和度就蹭蹭往下掉。重力讓處于底部的肺泡被“壓塌”，為了幫楊芳打開肺泡，引流和排出痰液，全副武裝的護(hù)士必須給她翻身，白天翻成俯臥位，晚上再翻回來。

“談脫離危險還為時過早。”插管后的第二天，楊芳的病情依然不見改觀。腎衰、肌鈣蛋白（心肌損害標(biāo)志物）升高、血壓往下掉……臟器衰竭的跡象依次出現(xiàn)。

對于劉勇軍而言，這不是他第一次面對險境，也不會是最后一次。生或死，在2020年的江城，只有幾分鐘的時間，有時甚至取決于有沒有一根輸氧管。

新冠肺炎患者中，約有10%-20%會發(fā)展成重癥——?dú)獯?，呼吸頻率每分鐘大于30次；正常狀態(tài)下指尖的血氧飽和度小于93%。重癥中，又有少數(shù)會發(fā)展成危重癥——患者需要在呼吸機(jī)的幫助下維持氣道通暢，有些出現(xiàn)休克，還伴有其他器官功能衰竭。

事實上，自2月9日以來，大量在前期無法入院而被延誤的病人轉(zhuǎn)入重癥救治定點(diǎn)醫(yī)院，門診壓力減小，重癥病房里的空氣卻越來越凝重。

8326，7355，426——這是截至2月25日分布在湖北省、武漢市和湖北之外的重癥病例數(shù)。簡單估算，2月初武漢的病死率是湖北之外全國總體水平的30倍。與死神賽跑，搶救重癥患者，成為當(dāng)下最迫切的任務(wù)。

36個危重癥患者走了17個

張挪富已經(jīng)送走了17人。

從醫(yī)三十多年，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長張挪富第一次被深深的無力感包圍。對于降低死亡率，2月17日和鐘南山院士視頻連線會診時，這位鐘南山院士團(tuán)隊在武漢的負(fù)責(zé)人言語沮喪，“我們確實努力了，但目前似乎還沒看到明顯的成效”。

張挪富團(tuán)隊接管的武漢協(xié)和西院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），躺著疫區(qū)武漢最脆弱的20個人。癥狀最輕的渾身都插滿了管子——?dú)夤懿骞芎筮B著呼吸機(jī)，大腿根部股靜脈處的管子用來血液過濾，只能靠鼻飼營養(yǎng)液生存。2月3日開始接管ICU的兩周內(nèi)，36個危重癥患者，走了17個。

每天晚上，張挪富都會向鐘南山匯報當(dāng)天病人的情況，視頻會診也保持在每周一次的頻率，挑出兩三個具有代表性的疑難病例，和廣州專家討論。疫情膠著拉鋸的2月17日，視頻連線中第一次提到了“拔管”——一位患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，有望在三四天后拔除氣管插管。

和2003年的SARS相比，新冠肺炎不僅攻擊肺，心臟和腎臟也會受到影響，重癥患者心肌受損尤為常見。有人上了呼吸機(jī)后生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度超過了93%的及格線，但沒過多久，心跳驟停。

究竟是缺氧時間過長所致，還是新型冠狀病毒對心臟發(fā)起了攻擊？　盡管呼吸內(nèi)科專業(yè)常年雄踞全國第一，但面對這種有太多未知的疾病，張挪富也說不出答案。

協(xié)和西院ICU病房向上四層，原本的胸外科病區(qū)被中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊接管，同樣改建成了重癥病區(qū)。50個患者中年齡最大的83歲，有人11月底剛安了3個心臟支架，有腎衰患者需常年透析，還有人此前被查出罹患淋巴瘤。

患者得了新冠肺炎后，肺部的氧氣交換功能變差，氧不夠，影響其他臟器。而其他臟器的情況惡化，又會讓肺部受損，復(fù)雜的情況讓治療難度陡增。絕大多數(shù)死亡案例，都不僅僅是單一的新冠肺炎問題。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝此前介紹，武漢的重癥病例約占所有確診病例和住院病例的18%，他們共同的特點(diǎn)是年齡比較大，合并有基礎(chǔ)疾病，從發(fā)病到住院的時間比較長，有很多患者在入院的時候已經(jīng)處于重癥和危重癥狀態(tài)。

和SARS相比，新冠肺炎的病情進(jìn)展更快，缺氧發(fā)展很明顯。從斑片狀磨砂玻璃影到絲絲縷縷的“全白肺”——白色一般預(yù)示著肺部被炎癥所侵潤，往往只需一兩天。

浙江省中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師徐慧連曾參與搶救過一位六十多歲的男性患者，上了呼吸機(jī)，但生命體征平穩(wěn)，看著體質(zhì)不錯，肝腎功能也沒問題。就在徐慧連覺得他能化險為夷時，一天后來交班的她卻發(fā)現(xiàn)，這位患者的床已經(jīng)換了人。

“滿打滿算也就一天時間”。以前的搶救，多數(shù)會經(jīng)歷很久，可以找家屬反復(fù)談話。但在武漢，一切都很快:突然間，眼前的患者成了死亡統(tǒng)計里的那個“1”。

在普通病房插管的“敢死隊”

劉勇軍是2月7日晚上到達(dá)武漢的。飛機(jī)剛落地不久，領(lǐng)隊朱慶棠和130名隊員就接到“死命令”：8日下午2:30前，協(xié)和西院6樓東的隔離病區(qū)必須“開門營業(yè)”。

武漢協(xié)和醫(yī)院西院起初只是武漢市第三批定點(diǎn)救治醫(yī)院，2月3日被緊急改建成集中收治重癥、危重癥患者的定點(diǎn)醫(yī)院。它和最早的金銀潭、中南醫(yī)院、肺科醫(yī)院以及后來的同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)、光谷院區(qū)等7家醫(yī)院，共同筑起了救治新冠肺炎的最后一道防線。這10家醫(yī)院，提供了近八千張床位。

疫情開始后，定點(diǎn)醫(yī)院竭盡全力擴(kuò)張ICU床位。金銀潭醫(yī)院的ICU病房從南七樓一個增加到了5個，肺科醫(yī)院的ICU床位從10張增加到了20張。ICU集中了一家醫(yī)院最精尖設(shè)備，治療和護(hù)理強(qiáng)度也是普通病房沒有的。武漢一家重癥定點(diǎn)醫(yī)院的ICU，床護(hù)比達(dá)到了1∶6，20張床配了120名護(hù)士。

此前防控不力導(dǎo)致的病患“堰塞湖”被疏通后，每日新增確診人數(shù)遠(yuǎn)超新建病房的速度。協(xié)和西院新開了16個病區(qū)，普通病床從500張擴(kuò)容到了800張，病人還是源源不斷涌入。不到48小時，6樓東隔離病區(qū)的50張床位全部收滿。光是這一個病區(qū)的救治量，已經(jīng)超過當(dāng)時全廣州總和。

一些“重中之重”的患者，本該住進(jìn)2樓ICU，但20張ICU病床早就住滿。協(xié)和西院八百多名患者中至少有10%屬于危重癥，急需在ICU插管。2月13日，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉專門來到協(xié)和西院，和專家們討論有什么辦法可以降低病死率。

“在普通病房開展有創(chuàng)插管，只有這個辦法。”張挪富回答。

ICU的負(fù)壓病房能保證空氣“只進(jìn)不出”——新鮮的空氣可以進(jìn)入病房，但病房里的空氣卻跑不出來，確?；颊吆舫龅牟《静粫ν饨缭斐晌廴?，同時病房設(shè)有專門的氣體處理設(shè)施，用以處理患者呼出的含有病毒的氣體。但普通病房沒有這種條件，泡在高濃度病毒空氣中的時間越長，感染風(fēng)險越高。以往，麻醉師們從未有過這樣的經(jīng)歷。

協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)師凌楚眠和十多名同事組成了“插管小分隊”，負(fù)責(zé)16個病區(qū)的隔離病房插管。有人說，“插管小分隊”之說還不夠悲壯，應(yīng)該叫“敢死隊”——插管的那一刻，病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強(qiáng)的氣溶膠。每個“插管小分隊”由兩位麻醉師搭班，一人戴著頭罩負(fù)責(zé)插管，一人負(fù)責(zé)用藥和輔助。

進(jìn)行高危操作的標(biāo)配行頭除了防護(hù)服、隔離衣和護(hù)目鏡，還有正壓防護(hù)頭套?！罢龎骸币馕吨^套內(nèi)的壓力大于頭套外，外面的空氣進(jìn)入不了頭套內(nèi)。此外，頭套還帶有新風(fēng)過濾系統(tǒng)。在2樓的ICU病區(qū)，最初5個正壓式頭套是張挪富想盡一切辦法從廣州寄來的。

缺氧氣、缺設(shè)備

戰(zhàn)斗力滿格的醫(yī)護(hù)隊伍到了武漢，起初連八成功力都發(fā)揮不出。“平時在醫(yī)院里看到的所有環(huán)節(jié)，在這里都要分為兩步，人力翻倍?！敝猩揭辉簴|院副院長陳振光說。

在這里，大到醫(yī)囑執(zhí)行，小到呼吸機(jī)上需要更換一個小鋼圈，所有的聲音都匯在對講機(jī)，一如作戰(zhàn)室。傳染病房內(nèi)的所有紙張都可能攜帶病毒，醫(yī)生把患者的狀況和治療意見先用紙寫下來，通過專用對講機(jī)和手機(jī)發(fā)送給清潔區(qū)醫(yī)生，后者經(jīng)過審核處理后，再把治療方案發(fā)送到污染區(qū)，由醫(yī)生執(zhí)行。

危重癥病人面臨的首要問題是呼吸衰竭，給危重癥患者供氧，保證病人體內(nèi)的氧飽和度達(dá)到一定數(shù)值，減輕肺部的負(fù)擔(dān)，幫助病人熬過最艱難的時刻，是重癥危重癥救治的基本路徑。

不過，氧氣供應(yīng)在武漢一度成為大問題。呼吸機(jī)需要氧氣驅(qū)動，氧氣不夠，醫(yī)院就不能投入更多的呼吸機(jī)救治危重病人。以高流量吸氧為例，吸氧濃度需要達(dá)到每分鐘50升，這是平時的10倍。每當(dāng)病房里有4個人同時吸氧，劉勇軍就明顯感到氧氣壓力跟不上呼吸機(jī)的要求。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院就曾為此困擾。病房內(nèi)2名近80歲的重癥患者病情較重，但當(dāng)時供氧不足，無法通高流量吸氧或上無創(chuàng)呼吸機(jī)，最后搶救無效去世。

武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)則從武鋼臨時調(diào)了200個氧氣鋼瓶，醫(yī)護(hù)人員穿著防護(hù)服一個個把這些鋼瓶搬上樓，這種簡單粗暴的方法救活了不少人。

為了保障醫(yī)用氧氣的供應(yīng)，武漢主要醫(yī)用氧供應(yīng)商開始不停工生產(chǎn)。一名供應(yīng)商稱，現(xiàn)在的生產(chǎn)量是之前的4到5倍，但還是不夠用。據(jù)他估計，僅氧氣鋼瓶，武漢的缺口就有四五千個。

氧療救治一般可分為四種方法：經(jīng)鼻高流量供氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)供氧和有創(chuàng)插管，對于瀕臨死亡的病人，可以采用人工肺（ECMO）搶救，根據(jù)患者實際情況、循序漸進(jìn)地處理。

ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此也被稱為生命支持技術(shù)，并被視作重癥監(jiān)護(hù)病房里的“終極武器”。不過，目前國內(nèi)僅有約400臺ECMO，搭配使用的一次性耗材原材料供給有限。

對多數(shù)醫(yī)院來說，ECMO是虧本買賣。以廣東省為例，ECMO開機(jī)費(fèi)用大約5萬元，使用時每小時收費(fèi)130元，一周下來收費(fèi)近10萬。此外，其成本也相對高昂——使用ECMO的病人需要多個醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測，醫(yī)院需要支出一筆不菲的人工費(fèi)，一臺ECMO價格是一百多萬，折舊費(fèi)也頗高。

目前，根據(jù)湖北省提出的需求，中央指導(dǎo)組物資保障組在全球緊急尋找貨源，初步落實五十余臺EC-MO，陸續(xù)運(yùn)抵武漢，已經(jīng)分配給了同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等重癥定點(diǎn)醫(yī)院。

每個病人都要個性化治療

5天不起床，對武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生余昌平是從沒有過的事。胸悶憋氣、呼吸越來越急促的那天，他第一次在重癥病房開始思考：我會不會死？

余昌平是醫(yī)院新冠肺炎防治專家組成員，從12月底就開始和病人打交道，對病情自有判斷——沒有特效藥，也難有百分百管用的治療手段，自己必須“熬”過最危險的兩周。重癥病房從根本上說是在避免患者缺氧而死，為他們爭取時間，讓防御系統(tǒng)能夠恢復(fù)，進(jìn)而清除病毒。

像很多呼吸科醫(yī)生一樣，余昌平拒絕了有創(chuàng)插管。插管后，上呼吸道“門戶大開”，原有的屏障過濾功能消失，可能面臨細(xì)菌、真菌感染，意識喪失會讓自己失去對病情的決策權(quán)，面臨更多的風(fēng)險。

有創(chuàng)插管在醫(yī)生中面臨著很大的爭議。2月13日，馬曉偉到同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)調(diào)研時，也發(fā)現(xiàn)了這個問題。這家醫(yī)院當(dāng)時的重癥患者病死率高達(dá)5%，有患者在轉(zhuǎn)入ICU前無創(chuàng)或高流量通氣時間過長，沒有及時插管；各醫(yī)療隊對插管的最佳時機(jī)，還沒有完全形成一致意見。按照診療方案，無論是高流量吸氧還是無創(chuàng)通氣，如果1-2小時內(nèi)病情沒有明顯改善，就應(yīng)該插管。

想到自己體質(zhì)好、心態(tài)樂觀，余昌平?jīng)Q定賭一把：繼續(xù)用高流量吸氧。勉強(qiáng)堅持了下來，三周后的2月13日下午，余昌平撤下了氧氣。

免疫系統(tǒng)和病毒抗?fàn)幍倪^程中，會產(chǎn)生炎癥因子。炎癥在不同人的身上輕重程度不同，在有的情況下就會形成“炎癥風(fēng)暴”——如同瀑布，一開始水流很小，等到它演變成瀑布，就只能通過血液透析、血漿置換等手段把炎癥因子從體內(nèi)透析出來。有些人，最終扛不過這一關(guān)。

年輕人也未必都能“死里逃生”。目前，三十多歲、四十多歲死亡的患者數(shù)量并不少，他們沒有基礎(chǔ)疾病，也會出現(xiàn)全身器官衰竭。2月7日，武漢市中心醫(yī)院眼科醫(yī)生李文亮去世時，年僅34歲；兩周后先后去世的武漢醫(yī)生彭銀華和夏思思，也都只有29歲。

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南方周末特派記者 馬肅平 崔慧瑩 發(fā)自武漢

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重癥的“病情突然惡化”，除了治療不及時，還可能是因為治療不恰當(dāng)，包括激素造成的繼發(fā)感染致死。香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授金冬雁說，使用激素后看起來立竿見影、炎癥減少，細(xì)胞因子風(fēng)暴受到抑制，可治標(biāo)不治本，病毒還會飆上來。

對醫(yī)生來說，即便看似是相同的疾病、相同的年齡，但每個患者的情況都是不一樣的，個體化治療很重要。“來了這么多危重癥專家，我們是針對國家要降低死亡率的要求，所以每個病人都要個性化治療，對他的臟器功能的支撐、免疫功能的支撐，全方位地治療，才有可能打贏這場仗?！北本┏栣t(yī)院急診科副主任唐子人說。

“撈人”

2月中上旬，在金銀潭醫(yī)院ICU病房支援的浙江醫(yī)生鄭霞下了一趟區(qū)縣醫(yī)院，對適合進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)救治的重癥患者進(jìn)行評估，走了8家醫(yī)院，病房全部飽和。在武鋼二醫(yī)院，一位從天津趕來支援的年輕ICU大夫，幾乎求著她留下號碼，只為了發(fā)一條病人信息。他一直在重復(fù)，“這個人好年輕，應(yīng)該還有機(jī)會拼一把的”。

在武漢，ICU病床是最緊缺的。一例重癥患者，平均需要等待9.84天才能住進(jìn)醫(yī)院。初期輕癥患者如果病情惡化，不及時進(jìn)行吸氧等治療，就會轉(zhuǎn)為重癥。很多社區(qū)病例，一拖再拖等到了終末期才轉(zhuǎn)至ICU，醫(yī)生往往無力回天。

從各家醫(yī)院“撈人”的不止鄭霞一個。國家衛(wèi)健委重癥巡查組的專家分成12個組，搭配武漢本地專家，每天分片區(qū)巡查各家定點(diǎn)醫(yī)院的ICU病房，對輕癥病人進(jìn)行評估，篩查出重癥病人，將其轉(zhuǎn)至救治重癥和危重癥的定點(diǎn)醫(yī)院。

中央赴湖北指導(dǎo)組專家組成員、北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉就曾去江漢“方艙醫(yī)院”“撈人”。在從方艙醫(yī)院提供的名單中，童朝暉最終挑出二十多人——60歲以上、伴有基礎(chǔ)疾病且需吸氧，將他們轉(zhuǎn)至重癥和危重癥定點(diǎn)收治醫(yī)院集中救治。

截至2月19日，在協(xié)和醫(yī)院和全國11支醫(yī)療隊的共同救治下，已有145名重癥患者相繼出院。這些患者大多在除夕前后住院，救治二十余天后痊愈。2月25日，張挪富主管的ICU病區(qū)又有兩位危重癥患者順利拔管，目前共有7人拔管脫離呼吸機(jī)。

醫(yī)院見證了太多生死，每天都有危重患者陡然離世，治愈出院的患者數(shù)字也在持續(xù)增長。2月23日，同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)又有11名重癥新冠肺炎患者治愈出院。

47歲的重癥患者陳西念在協(xié)和醫(yī)院住了20天，直至出院都不知道“救命恩人”的長相，他寫了3封滿滿2頁紙的感謝信，又把醫(yī)生、護(hù)士的名字寫在手掌心，“我的命都是國家給的?！?月19日下午3點(diǎn)，在協(xié)和醫(yī)院西院門口，陳西念拎著醫(yī)院送給他的口罩等生活物資，說自己余生都要做回饋社會的事情。

與他同期出院的重癥患者，有74歲高齡卻樂觀堅強(qiáng)的老太太，也有從住院前就一直咳血的44歲中年壯漢?，F(xiàn)場8輛救護(hù)車、4輛出租車，將出院患者送去隔離觀察的酒店。

進(jìn)駐武漢協(xié)和西院的那一天，唐子人就意識到，要治愈的不僅是患者的身體，傳遞溫暖和救治同等重要?；颊弑桓綦x時會很恐懼，醫(yī)護(hù)人員查房時多聊幾句，安撫患者情緒，心理狀態(tài)平穩(wěn)，身體的免疫功能也會更好。

在6樓東病區(qū)，12號房的阿姨11月底剛做完冠狀動脈支架手術(shù)，學(xué)醫(yī)的親戚告訴她，新冠肺炎一旦合并其他疾病，病程變化快、恢復(fù)差。每天查房，她都纏著劉勇軍問半個多小時。劉勇軍和同事們每天安撫她，全力緩解她的焦慮情緒。現(xiàn)在，她的心態(tài)平和了些，病情明顯好轉(zhuǎn)，撤掉了輸氧管，CT也顯示出了好轉(zhuǎn)跡象。

2月25日，國家衛(wèi)健委專家組成員邱海波在接受央視采訪時表示，截至當(dāng)天，武漢定點(diǎn)收治重癥的10家醫(yī)院已有將近一千張空床，已經(jīng)達(dá)到了“床等人”的狀態(tài)。

（文中楊芳為化名）（本文由南方周末獨(dú)家授權(quán)騰訊平臺，任何第三方未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。）