搶救重癥病人

南方周末特派記者 馬肅平 崔慧瑩 發(fā)自武漢

湖北省醫(yī)療救治組專家在同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)新冠肺炎重癥病區(qū)與患者交談?！⌒氯A社　?圖

就在徐慧連覺得患者能化險為夷時，一天后交班的她卻發(fā)現(xiàn)，這位患者的床已經(jīng)換了人，“滿打滿算也就一天時間”。在武漢，一切都很快:突然間，眼前的患者成了死亡統(tǒng)計里的“1”。

有人說，“插管小分隊”之說還不夠悲壯，應該叫“敢死隊”——插管的那一刻，麻醉師需湊近患者的口腔才能看到氣管開口，盡可能將軟管置入氣管內(nèi)，病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強的氣溶膠。

國家衛(wèi)健委重癥巡查組的專家分成12個組，搭配武漢本地專家，每天從各家定點醫(yī)院的ICU病房“撈人”：對輕癥病人進行評估，篩查出重癥病人，將其轉(zhuǎn)至救治重癥和危重癥的定點醫(yī)院。

楊芳的生命掌握在一根軟管能否順利插入喉嚨。

推入鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛藥，意識已模糊的67歲老人楊芳隨即陷入昏睡狀態(tài)，慢慢安靜下來。從注射麻醉藥到停止自主呼吸，留給“插管小分隊”的時間窗口只有90秒——其中還包括麻醉藥起效的60秒。

保護口唇，可視喉鏡挑開嘴巴和咽喉?！澳芸匆妴?？”“能?！倍檀俅饛椭?，麻醉師迅即遞上一根長約22厘米、內(nèi)徑8毫米的軟管。此時，麻醉師的雙眼正和楊芳的口鼻相對，看到氣管開口，軟管才能置入氣管內(nèi)。

軟管有驚無險地從口腔置入，直抵聲門，插入氣管。30秒內(nèi)，楊芳的氣道直接開放，肺部氣溶膠直沖而出，直抵麻醉師的正壓防護頭套——近距離呼吸道接觸，這是醫(yī)護人員感染風險最高的動作。

陽光透過玻璃窗灑在病床上，患者的各項機能通過監(jiān)測儀器上的滴滴聲有節(jié)奏地發(fā)出信號，楊芳的主治醫(yī)師劉勇軍稍稍松了口氣。這一天，是劉勇軍在武漢協(xié)和醫(yī)院西院馳援的第10天，他是中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師。

劉勇軍記得，楊芳戴著鼻氧管剛轉(zhuǎn)來時，血氧飽和度（血液中血氧的濃度，觀察病人呼吸循環(huán)的參數(shù)）只有八十多，遠低于93%的及格線。那天是2月8日傍晚7點。

戴上無創(chuàng)呼吸面罩后，患者病情平穩(wěn)了三天。但三天后，只要摘下氧氣面罩，哪怕喝口水、吃口飯，血氧飽和度就蹭蹭往下掉。重力讓處于底部的肺泡被“壓塌”，為了幫楊芳打開肺泡，引流和排出痰液，全副武裝的護士必須給她翻身，白天翻成俯臥位，晚上再翻回來。

“談脫離危險還為時過早?！辈骞芎蟮牡诙?，楊芳的病情依然不見改觀。腎衰、肌鈣蛋白（心肌損害標志物）升高、血壓往下掉……臟器衰竭的跡象依次出現(xiàn)。

對于劉勇軍而言，這不是他第一次面對險境，也不會是最后一次。生或死，在2020年的江城，只有幾分鐘的時間，有時甚至取決于有沒有一根輸氧管。

新冠肺炎患者中，約有10%-20%會發(fā)展成重癥——氣促，呼吸頻率每分鐘大于30次；正常狀態(tài)下指尖的血氧飽和度小于93%。重癥中，又有少數(shù)會發(fā)展成危重癥——患者需要在呼吸機的幫助下維持氣道通暢，有些出現(xiàn)休克，還伴有其他器官功能衰竭。

事實上，自2月9日以來，大量在前期無法入院而被延誤的病人轉(zhuǎn)入重癥救治定點醫(yī)院，門診壓力減小，重癥病房里的空氣卻越來越凝重。

8326，7355，426——這是截至2月25日分布在湖北省、武漢市和湖北之外的重癥病例數(shù)。簡單估算，2月初武漢的病死率是湖北之外全國總體水平的30倍。與死神賽跑，搶救重癥患者，成為當下最迫切的任務。

36個危重癥患者走了17個

張挪富已經(jīng)送走了17人。

從醫(yī)三十多年，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長張挪富第一次被深深的無力感包圍。對于降低死亡率，2月17日和鐘南山院士視頻連線會診時，這位鐘南山院士團隊在武漢的負責人言語沮喪，“我們確實努力了，但目前似乎還沒看到明顯的成效”。

張挪富團隊接管的武漢協(xié)和西院重癥監(jiān)護病房（ICU），躺著疫區(qū)武漢最脆弱的20個人。癥狀最輕的渾身都插滿了管子——氣管插管后連著呼吸機，大腿根部股靜脈處的管子用來血液過濾，只能靠鼻飼營養(yǎng)液生存。2月3日開始接管ICU的兩周內(nèi)，36個危重癥患者，走了17個。

每天晚上，張挪富都會向鐘南山匯報當天病人的情況，視頻會診也保持在每周一次的頻率，挑出兩三個具有代表性的疑難病例，和廣州專家討論。疫情膠著拉鋸的2月17日，視頻連線中第一次提到了“拔管”——一位患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，有望在三四天后拔除氣管插管。

和2003年的SARS相比，新冠肺炎不僅攻擊肺，心臟和腎臟也會受到影響，重癥患者心肌受損尤為常見。有人上了呼吸機后生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度超過了93%的及格線，但沒過多久，心跳驟停。

究竟是缺氧時間過長所致，還是新型冠狀病毒對心臟發(fā)起了攻擊？　盡管呼吸內(nèi)科專業(yè)常年雄踞全國第一，但面對這種有太多未知的疾病，張挪富也說不出答案。

協(xié)和西院ICU病房向上四層，原本的胸外科病區(qū)被中山大學附屬第一醫(yī)院團隊接管，同樣改建成了重癥病區(qū)。50個患者中年齡最大的83歲，有人11月底剛安了3個心臟支架，有腎衰患者需常年透析，還有人此前被查出罹患淋巴瘤。

患者得了新冠肺炎后，肺部的氧氣交換功能變差，氧不夠，影響其他臟器。而其他臟器的情況惡化，又會讓肺部受損，復雜的情況讓治療難度陡增。絕大多數(shù)死亡案例，都不僅僅是單一的新冠肺炎問題。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝此前介紹，武漢的重癥病例約占所有確診病例和住院病例的18%，他們共同的特點是年齡比較大，合并有基礎疾病，從發(fā)病到住院的時間比較長，有很多患者在入院的時候已經(jīng)處于重癥和危重癥狀態(tài)。

和SARS相比，新冠肺炎的病情進展更快，缺氧發(fā)展很明顯。從斑片狀磨砂玻璃影到絲絲縷縷的“全白肺”——白色一般預示著肺部被炎癥所侵潤，往往只需一兩天。

浙江省中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師徐慧連曾參與搶救過一位六十多歲的男性患者，上了呼吸機，但生命體征平穩(wěn)，看著體質(zhì)不錯，肝腎功能也沒問題。就在徐慧連覺得他能化險為夷時，一天后來交班的她卻發(fā)現(xiàn)，這位患者的床已經(jīng)換了人。

“滿打滿算也就一天時間”。以前的搶救，多數(shù)會經(jīng)歷很久，可以找家屬反復談話。但在武漢，一切都很快:突然間，眼前的患者成了死亡統(tǒng)計里的那個“1”。

在普通病房插管的“敢死隊”

劉勇軍是2月7日晚上到達武漢的。飛機剛落地不久，領隊朱慶棠和130名隊員就接到“死命令”：8日下午2:30前，協(xié)和西院6樓東的隔離病區(qū)必須“開門營業(yè)”。

武漢協(xié)和醫(yī)院西院起初只是武漢市第三批定點救治醫(yī)院，2月3日被緊急改建成集中收治重癥、危重癥患者的定點醫(yī)院。它和最早的金銀潭、中南醫(yī)院、肺科醫(yī)院以及后來的同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)、光谷院區(qū)等7家醫(yī)院，共同筑起了救治新冠肺炎的最后一道防線。這10家醫(yī)院，提供了近八千張床位。

疫情開始后，定點醫(yī)院竭盡全力擴張ICU床位。金銀潭醫(yī)院的ICU病房從南七樓一個增加到了5個，肺科醫(yī)院的ICU床位從10張增加到了20張。ICU集中了一家醫(yī)院最精尖設備，治療和護理強度也是普通病房沒有的。武漢一家重癥定點醫(yī)院的ICU，床護比達到了1∶6，20張床配了120名護士。

此前防控不力導致的病患“堰塞湖”被疏通后，每日新增確診人數(shù)遠超新建病房的速度。協(xié)和西院新開了16個病區(qū)，普通病床從500張擴容到了800張，病人還是源源不斷涌入。不到48小時，6樓東隔離病區(qū)的50張床位全部收滿。光是這一個病區(qū)的救治量，已經(jīng)超過當時全廣州總和。

一些“重中之重”的患者，本該住進2樓ICU，但20張ICU病床早就住滿。協(xié)和西院八百多名患者中至少有10%屬于危重癥，急需在ICU插管。2月13日，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉專門來到協(xié)和西院，和專家們討論有什么辦法可以降低病死率。

“在普通病房開展有創(chuàng)插管，只有這個辦法。”張挪富回答。

ICU的負壓病房能保證空氣“只進不出”——新鮮的空氣可以進入病房，但病房里的空氣卻跑不出來，確保患者呼出的病毒不會對外界造成污染，同時病房設有專門的氣體處理設施，用以處理患者呼出的含有病毒的氣體。但普通病房沒有這種條件，泡在高濃度病毒空氣中的時間越長，感染風險越高。以往，麻醉師們從未有過這樣的經(jīng)歷。

協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)師凌楚眠和十多名同事組成了“插管小分隊”，負責16個病區(qū)的隔離病房插管。有人說，“插管小分隊”之說還不夠悲壯，應該叫“敢死隊”——插管的那一刻，病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強的氣溶膠。每個“插管小分隊”由兩位麻醉師搭班，一人戴著頭罩負責插管，一人負責用藥和輔助。

進行高危操作的標配行頭除了防護服、隔離衣和護目鏡，還有正壓防護頭套。“正壓”意味著頭套內(nèi)的壓力大于頭套外，外面的空氣進入不了頭套內(nèi)。此外，頭套還帶有新風過濾系統(tǒng)。在2樓的ICU病區(qū)，最初5個正壓式頭套是張挪富想盡一切辦法從廣州寄來的。

缺氧氣、缺設備

戰(zhàn)斗力滿格的醫(yī)護隊伍到了武漢，起初連八成功力都發(fā)揮不出?！捌綍r在醫(yī)院里看到的所有環(huán)節(jié)，在這里都要分為兩步，人力翻倍?！敝猩揭辉簴|院副院長陳振光說。

在這里，大到醫(yī)囑執(zhí)行，小到呼吸機上需要更換一個小鋼圈，所有的聲音都匯在對講機，一如作戰(zhàn)室。傳染病房內(nèi)的所有紙張都可能攜帶病毒，醫(yī)生把患者的狀況和治療意見先用紙寫下來，通過專用對講機和手機發(fā)送給清潔區(qū)醫(yī)生，后者經(jīng)過審核處理后，再把治療方案發(fā)送到污染區(qū)，由醫(yī)生執(zhí)行。

危重癥病人面臨的首要問題是呼吸衰竭，給危重癥患者供氧，保證病人體內(nèi)的氧飽和度達到一定數(shù)值，減輕肺部的負擔，幫助病人熬過最艱難的時刻，是重癥危重癥救治的基本路徑。

不過，氧氣供應在武漢一度成為大問題。呼吸機需要氧氣驅(qū)動，氧氣不夠，醫(yī)院就不能投入更多的呼吸機救治危重病人。以高流量吸氧為例，吸氧濃度需要達到每分鐘50升，這是平時的10倍。每當病房里有4個人同時吸氧，劉勇軍就明顯感到氧氣壓力跟不上呼吸機的要求。

武漢大學人民醫(yī)院東院就曾為此困擾。病房內(nèi)2名近80歲的重癥患者病情較重，但當時供氧不足，無法通高流量吸氧或上無創(chuàng)呼吸機，最后搶救無效去世。

武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)則從武鋼臨時調(diào)了200個氧氣鋼瓶，醫(yī)護人員穿著防護服一個個把這些鋼瓶搬上樓，這種簡單粗暴的方法救活了不少人。

為了保障醫(yī)用氧氣的供應，武漢主要醫(yī)用氧供應商開始不停工生產(chǎn)。一名供應商稱，現(xiàn)在的生產(chǎn)量是之前的4到5倍，但還是不夠用。據(jù)他估計，僅氧氣鋼瓶，武漢的缺口就有四五千個。

氧療救治一般可分為四種方法：經(jīng)鼻高流量供氧，無創(chuàng)呼吸機供氧和有創(chuàng)插管，對于瀕臨死亡的病人，可以采用人工肺（ECMO）搶救，根據(jù)患者實際情況、循序漸進地處理。

ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此也被稱為生命支持技術，并被視作重癥監(jiān)護病房里的“終極武器”。不過，目前國內(nèi)僅有約400臺ECMO，搭配使用的一次性耗材原材料供給有限。

對多數(shù)醫(yī)院來說，ECMO是虧本買賣。以廣東省為例，ECMO開機費用大約5萬元，使用時每小時收費130元，一周下來收費近10萬。此外，其成本也相對高昂——使用ECMO的病人需要多個醫(yī)護人員密切監(jiān)測，醫(yī)院需要支出一筆不菲的人工費，一臺ECMO價格是一百多萬，折舊費也頗高。

目前，根據(jù)湖北省提出的需求，中央指導組物資保障組在全球緊急尋找貨源，初步落實五十余臺EC-MO，陸續(xù)運抵武漢，已經(jīng)分配給了同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等重癥定點醫(yī)院。

每個病人都要個性化治療

5天不起床，對武漢大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生余昌平是從沒有過的事。胸悶憋氣、呼吸越來越急促的那天，他第一次在重癥病房開始思考：我會不會死？

余昌平是醫(yī)院新冠肺炎防治專家組成員，從12月底就開始和病人打交道，對病情自有判斷——沒有特效藥，也難有百分百管用的治療手段，自己必須“熬”過最危險的兩周。重癥病房從根本上說是在避免患者缺氧而死，為他們爭取時間，讓防御系統(tǒng)能夠恢復，進而清除病毒。

像很多呼吸科醫(yī)生一樣，余昌平拒絕了有創(chuàng)插管。插管后，上呼吸道“門戶大開”，原有的屏障過濾功能消失，可能面臨細菌、真菌感染，意識喪失會讓自己失去對病情的決策權，面臨更多的風險。

有創(chuàng)插管在醫(yī)生中面臨著很大的爭議。2月13日，馬曉偉到同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)調(diào)研時，也發(fā)現(xiàn)了這個問題。這家醫(yī)院當時的重癥患者病死率高達5%，有患者在轉(zhuǎn)入ICU前無創(chuàng)或高流量通氣時間過長，沒有及時插管；各醫(yī)療隊對插管的最佳時機，還沒有完全形成一致意見。按照診療方案，無論是高流量吸氧還是無創(chuàng)通氣，如果1-2小時內(nèi)病情沒有明顯改善，就應該插管。

想到自己體質(zhì)好、心態(tài)樂觀，余昌平?jīng)Q定賭一把：繼續(xù)用高流量吸氧。勉強堅持了下來，三周后的2月13日下午，余昌平撤下了氧氣。

免疫系統(tǒng)和病毒抗爭的過程中，會產(chǎn)生炎癥因子。炎癥在不同人的身上輕重程度不同，在有的情況下就會形成“炎癥風暴”——如同瀑布，一開始水流很小，等到它演變成瀑布，就只能通過血液透析、血漿置換等手段把炎癥因子從體內(nèi)透析出來。有些人，最終扛不過這一關。

年輕人也未必都能“死里逃生”。目前，三十多歲、四十多歲死亡的患者數(shù)量并不少，他們沒有基礎疾病，也會出現(xiàn)全身器官衰竭。2月7日，武漢市中心醫(yī)院眼科醫(yī)生李文亮去世時，年僅34歲；兩周后先后去世的武漢醫(yī)生彭銀華和夏思思，也都只有29歲。

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