兒童上消化道異物診治研究進(jìn)展

云瑞芬，李瑞鳳

（內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020 ）

1 兒童上消化道異物的特點(diǎn)

上消化道異物種類(lèi)繁多，成人異物嵌頓絕大多數(shù)是在進(jìn)食時(shí)偶然發(fā)生的，以魚(yú)刺、雞骨頭、食糜團(tuán)為主要類(lèi)型[1-3]，小兒吞食的異物則是以硬幣最多見(jiàn)[4]。這可能是因?yàn)橛矌攀俏覀內(nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ?jiàn)的流通物品，接觸較多有關(guān)。兒童上消化道異物嵌頓可發(fā)生在各個(gè)年齡階段，但以[5]1-3歲年齡段幼兒多見(jiàn)，且男孩比例較高。該年齡段的兒童生長(zhǎng)發(fā)育快速，好奇心強(qiáng)，多數(shù)小兒喜歡將其當(dāng)成玩物放入口中，但其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，缺乏足夠的自我保護(hù)能力，體積小的物品容易被吞咽。兒童上消化道異物嵌頓的位置，以食管最為常見(jiàn)，占75.1%，其中食管上段占食道異物的85.5%，上消化道異物多因誤吞引起，因基礎(chǔ)疾病所致異物滯留比例僅占1.5%，以食管狹窄最為常見(jiàn)[4]。

2 臨床癥狀

大多數(shù)消化道異物患兒是無(wú)癥狀的。而當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，這些癥狀往往也是非特異性的，常與異物的類(lèi)型、位置、異物的大小和吞入異物的時(shí)間有關(guān)，最常見(jiàn)的癥狀有咽喉部不適、流口水、厭食、惡心、嘔吐、嘔血、異物感、腹痛等癥狀。若患兒出現(xiàn)了發(fā)熱、生長(zhǎng)發(fā)育停滯、反復(fù)呼吸道感染等情況，說(shuō)明異物可能出現(xiàn)了穿孔或者是病情進(jìn)展[6-8]。

3 上消化道異物的診斷

凡是患兒有明確或疑似異物誤吞病史，有咽部不適、嘔吐等以上相關(guān)臨床表現(xiàn)并通過(guò)影像學(xué)手段及內(nèi)鏡等輔助檢查確診為上消化道異物者。

4 診斷上消化道異物的輔助檢查。

4.1 對(duì)放射線顯影異物：

對(duì)于有較明確吞食不透X線異物病史的患者，需完善頸胸腹部平片，該種方法檢出異物陽(yáng)性率很高。但是孫聚珊等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)吞食金屬性異物的患兒，X線檢查雖然可明確異物診斷，但是卻無(wú)法對(duì)異物進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。因此，對(duì)于體積較大、復(fù)雜性異物及懷疑可能穿孔者，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)CT及后處理技術(shù)可以為術(shù)前評(píng)估提供重要的幫助[10-12]。

4.2 對(duì)放射線不顯影異物：

（1）對(duì)棗核、塑料片等在X線下不能顯影的異物，完善頸胸部CT或食管三維重建明確異物的位置現(xiàn)在越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。有研究認(rèn)為大部分曾做過(guò)胸腹X線檢查或內(nèi)鏡檢查，但無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，最后均通過(guò)CT明確診斷。目前CT及其后處理技術(shù)大均能直觀顯示消化道內(nèi)異物的形態(tài)、性質(zhì)，且可準(zhǔn)確判斷異物位置及是否合并穿孔、及其與周?chē)K器的關(guān)系，而且認(rèn)為CT發(fā)現(xiàn)食道穿孔并發(fā)癥優(yōu)于內(nèi)鏡。王小鵬等[10]在MSCT（多層螺旋CT）三維重建診斷消化道異物的價(jià)值中進(jìn)一步印證了這一觀點(diǎn)。所以，對(duì)于食管異物患者，尤其可疑穿孔可能性的，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，推薦應(yīng)盡量以CT作為首選檢查方法。

（2）超聲

金屬異物一般可通過(guò)X線檢查能明確，但是非金屬異物（鈣質(zhì)含量不高）則不易通過(guò)X線檢查檢出，但超聲卻有較高的敏感性，尤其在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)。但是因超聲易受胃腸道積氣和胸骨的干擾會(huì)出現(xiàn)顯示不清的情況，會(huì)使其在消化道異物診斷中的使用受到限制。但是其具有無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)?？勺鳛橄喇愇镌\斷的一種選擇方式試行。王媛媛等[13]曾進(jìn)行回顧性研究超聲診斷在消化道異物中的價(jià)值，證實(shí)超聲能發(fā)現(xiàn)異物，判斷位置、大小及形態(tài)等，并能明確異物及周?chē)M織的改變，為制定臨床治療方案提供依據(jù)，但因其病例數(shù)太少，且目前國(guó)內(nèi)超聲在消化道異物診斷研究報(bào)道較少，尚需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

對(duì)于消化道異物的明確，一般不推薦鋇餐造影，除了容易引起誤吸外，也會(huì)影響內(nèi)鏡觀察的視野。

（3）電子胃鏡檢查

既可作為診斷也可作為一種治療手段，目前越來(lái)越被臨床醫(yī)生認(rèn)可。對(duì)于放射性能顯影的行胸腹立位片，若不能顯影的，禁飲食8小時(shí)后行胃鏡檢查，可以在直視下觀察異物，定位準(zhǔn)確，視野清晰，且能在鏡下進(jìn)行異物取出術(shù)，是目前比較推薦的檢查方法[14-15]。

（4）消化道異物的處理

對(duì)于消化道異物的處理分為自然排出、內(nèi)鏡處理和外科手術(shù)3種主要處理方式。對(duì)于不能自然排出的異物，首選內(nèi)鏡取出。目前建議[16]如果有存在下述情況必須急診內(nèi)鏡下取出異物：（1）尖銳的異物；（2）腐蝕性的異物；（3）食道內(nèi)停滯時(shí)間大于1天；（4）多個(gè)磁性異物或者磁性異物合并金屬；（5）食管內(nèi)異物出現(xiàn)吞咽困難、流涎等食管完全梗阻表現(xiàn)；（5）食道內(nèi)異物出現(xiàn)呼吸困難、氣促等氣管受壓并梗阻表現(xiàn)；（7）胃或十二指腸異物出現(xiàn)胃腸道梗阻表現(xiàn)。如果存在以下情況應(yīng)在24 h內(nèi)盡早安排內(nèi)鏡手術(shù)及擇期手術(shù)；（1）直徑＞2.5 cm的異物；（2）長(zhǎng)度＞6 cm的異物；（3）單個(gè)磁性異物；（4）自然排出的異物；（5）未達(dá)到急診內(nèi)鏡指征的食管異物；（6）出現(xiàn)臨床表現(xiàn)但未達(dá)急診內(nèi)鏡指征的胃及十二指腸內(nèi)異物。

5 消化道異物的取出

5.1 上消化道異物的最常見(jiàn)方法是電子胃鏡取出術(shù)

電子胃鏡有著鏡身較柔軟、較細(xì)、視野廣、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床異物取出。目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床研究[17-19]證實(shí)在全麻下實(shí)施消化道異物取出術(shù)的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)槁樽硐履軌蛱岣咝旱哪褪苄?，降低疼痛程度、消除患兒的不適感和恐懼感，且能使電子胃鏡異物取出術(shù)操作方便快捷，成功率高，避免發(fā)生上消化道異物取出過(guò)程中的二次損傷的發(fā)生，是一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、費(fèi)用低，安全有效的治療方法。

5.2 消化道異物取出后并發(fā)癥的處理

消化道異物常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部粘膜糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者食道穿孔，縱隔感染，食管氣管瘺等。局部糜爛、潰瘍?cè)谛g(shù)中即可發(fā)現(xiàn)，但食管穿孔因?yàn)榫植空衬€明顯很難立即判斷。對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重或可疑穿孔的患兒，術(shù)后需常規(guī)禁食、抑酸及抗感染治療，過(guò)早進(jìn)食可能使損傷粘膜難以愈合，且粘膜損傷后造成的局部粘膜纖維化、食管狹窄、幽門(mén)狹窄使消化道蠕動(dòng)功能受損出現(xiàn)喂養(yǎng)困難等情況，且這類(lèi)患兒常常處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，最終會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)，因此給予合適的營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。營(yíng)養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)常常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管感染、血栓、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等不良反應(yīng)，且費(fèi)用高，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合人體的生理，更加安全、經(jīng)濟(jì)、有較少的代謝及感染并發(fā)癥，是兒童營(yíng)養(yǎng)治療的首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑包括經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、胃造瘺空腸管等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)炎癥指標(biāo)下降，幫助受損消化道黏膜修復(fù)；可保證體重增長(zhǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)不良及負(fù)氮平衡，可作為營(yíng)養(yǎng)治療的首選方式，目前營(yíng)養(yǎng)途徑可首選鼻胃管喂養(yǎng)方式[20]。

綜上所述，兒童上消化道異物診斷以臨床癥狀、胸腹影像學(xué)檢查、電子胃鏡為主要檢查方法，它們有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。此外，CT及后處理技術(shù)檢查已逐漸成為消化道異物的重要輔助檢查手段，清晰顯示異物的形態(tài)、位置，發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)鏡及X線平片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的信息，讓臨床越來(lái)越作為優(yōu)先考慮的檢查手段。消化道異物首選處理是內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，對(duì)于可疑合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒術(shù)后首選鼻胃管空腸營(yíng)養(yǎng)治療。縱觀消化道異物的診治，臨床是否可以找到對(duì)兒童消化道異物診斷輻射更小、價(jià)廉的檢查手段，還有待于進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。另外加強(qiáng)家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)兒童教育及危險(xiǎn)物品的宣傳教育、合理放置管理，重在預(yù)防，避免吞服，亦是一種重要的途徑。