ICU中心靜脈置管患者導管相關性血流感染原因分析及對策

孫 燕，夏祝葉

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

1 CRBSI的定義及常見臨床表現

靜脈導管相關性感染[2]是指留置于血管內的導管經半定量法，在瓊脂培養(yǎng)基上生長菌落數大于15個，它包函了導管相關性局部感染和導管相關性血流感染。發(fā)生CRBSI的患者常出現呼吸急促、畏寒、高熱、寒戰(zhàn)等膿毒癥表現，甚至出現感染性休克，累及心血管、泌尿系統、中樞神經系統等部位。

2 導致CRBSI的病原菌

在臨床上引起CRBSI的病原菌最常見的病原菌是革蘭染色陽性球菌。引起感染的病原菌革蘭陽性球菌占41.24%、革蘭陰性桿菌占35.28%[3]，但是新近有文獻報道腸球菌、肺炎克雷伯菌等由于廣譜抗生素的使用而在細菌譜里的比例不斷增高, 此外由于真菌引起的CRBSI也日益增多，在有的文獻報告的CRBSI高達7.66%%[4]。

3 影響CRBSI的危險因素

3.1 使用導管的種類

中心靜脈導管導致的CRBSI占到靜脈導管相關性感染的90%，其中有無隧道、深靜脈導管腔數量和穿刺植入導管部位是兩個重要的危險因素。導管材料的特性是另外一個影響CRBSI發(fā)生的重要因素，研究發(fā)現多聚四氟乙烯導管以及覆蓋四環(huán)素和利福平的硅膠導管可以減少CRBSI發(fā)生幾率[5]。

3.2 進行導管安置的技術與部位

研究[6]揭示醫(yī)師進行和導管安置的技術是CRBSI發(fā)生的獨立危險因素之一，熟練程度直接影響感染發(fā)生的幾率。臨床上常規(guī)選取頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈這3種置管途徑。臨床回顧性研究顯示，鎖骨下靜脈放置導管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥的風險較股靜脈或頸內靜脈路徑放置的導管感染的發(fā)生率明顯低[7]。選取頸靜脈作為置管部位時，由于頸靜脈區(qū)域靠近發(fā)際，穿刺部位暴露，可能較易被危重病人嘔吐出的胃內容物、口鼻腔分泌出的液體等污染；而選取股靜脈區(qū)域時，該區(qū)域臨近會陰部污染的幾率更大，鎖骨下區(qū)域相對于其他二個區(qū)域而言，皮脂分泌較低、皮膚褶皺較少，發(fā)生污染幾率較低，而且容易做好安全固定和及時換敷料。

3.3 導管留置的時間

臨床研究發(fā)現[8]，導管放置的時間越長，CRBSI發(fā)生率也隨之增加，研究結果證實了導管相關性感染與留置時間的長短呈正相關。由于放置管道的時間越長，通過導管輸注的營養(yǎng)、血液制品后，細菌在其中繁殖的幾率大大增加，所以這就要求我們在平時的工作中，要有無菌觀念，注意無菌技術的操作。

3.4 導管部位的敷料

穿刺部位的滲出可以增加細菌感染幾率。研究[9]發(fā)現在置管部位使用了透明敷料比綿質敷料更易增加CRBSI的發(fā)生。一項meta分析[10]提示如果深靜脈置管術后1-2天進行換藥，可以減少CRBSI發(fā)生。

3.5 其他

其他的相關因素可以影響CRBSI的發(fā)生。接受治療患者的年齡、性別上的差異、是否存在心血管、糖尿病等基礎疾病、自身免疫功能、營養(yǎng)不良也是 CRBSI的易感因素，除此之外，長期經中心靜脈導管進行腸外營養(yǎng)、治療過程中的污染和局部皮膚消毒藥液的使用等也是重要原因[11]。

4 CRBSI的預防與護理

4.1 導管及穿刺部位的選擇

選擇發(fā)生并發(fā)癥危險度低的導管非常重要，硅膠類導管光滑，抵擋各種病原菌的黏附能力強，組織相容性好，對血管的刺激性小，不容易形成血栓。由于導管穿刺的部位容易損傷和使用頻率的增加，多腔導管比單腔導管更容易發(fā)生感染，周翠云等[12]提出，對于中心靜脈導管，多一個管腔即可增加感染的機會。此外，目前醫(yī)院臨床最常用的有抗感染導管和非抗感染導管兩類。由于置管位置的選擇與CRBSI的發(fā)生密切相關，如果條件允許，最好選擇鎖骨下深靜脈置管和頸內深靜脈置管。

4.2 穿刺部位皮膚的護理

護理人員應仔細檢查穿刺部位周圍的皮膚情況，觀察局部皮膚有無硬結、紅腫、滲出等，徐靜[13]指出，對局部皮膚的早期觀察和護理干預可明顯減少感染的發(fā)生。對于留置中心靜脈導管的患者，應每日定時記錄其體溫變化，對于不明原因的發(fā)熱，應及時查看穿刺部位皮膚情況，懷疑導管相關性感染時應予以拔出導管，并做導管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢查。穿刺部位皮膚應每日嚴格消毒，目前臨床多選用75%酒精或2%氯已定（洗必泰），消毒范圍應大于敷料。

4.3 減少導管接頭的暴露

導管接頭頻繁使用或直接暴露于空氣中，以及監(jiān)測中心靜脈壓時測壓管開放時間過長均可增加CRBSI的發(fā)生，對于密閉式的輸液應盡量減少取下中心靜脈導管及輸液管連接處接頭，以減少病源微生物的感染。對于輸注血制品、人血白蛋白、高濃度腸內營養(yǎng)液等液體后應用生理鹽水沖管，防止細菌在導管接頭處殘余液體內寄生[14]。

4.4 縮短導管留置的時間

研究[15]發(fā)現，置管超過30天感染率為30%，30天內感染率僅為5.7%。由于導管留置的時間延長可增加CRBSI的發(fā)生，故對于臨床不需要的導管應盡早拔出，中心靜脈導管留置時間超過3周其感染的風險將增加，而對于留置2周以內的導管是相對安全的，總之，一旦確定臨床已不需要中心靜脈導管時，應馬上拔出導管。

4.5 加強醫(yī)護人員的培訓

臨床工作中，醫(yī)護人員的技術水平及操作的熟練程度直接影響到置管后CRBSI的發(fā)生率。美國疾病預防控制中心指出[16]，對于預防CRBSI時，所有醫(yī)護人員均應接受正規(guī)培訓和考核。嚴格的無菌操作措施、由有經驗的醫(yī)師操作、置管后由經過培訓的護理導管，可明顯降低CRBSI的發(fā)生。

4.7 建立持續(xù)監(jiān)測系統

設立院感監(jiān)控員，制訂中心靜脈導管每日的統計表格及動態(tài)的護理記錄單、建立CRBSI病例專項調查表，每月持續(xù)監(jiān)測導管相關性血流感染發(fā)生率，并及時對數據進行分析[17]。與醫(yī)院感染管理辦公室加強合作，建立本地區(qū)關于CRBSI的系統數據，為預防CRBSI提供理論依據。

5 小 結

現在隨著臨床越來越多地使用中心靜脈導管，CRBSI的發(fā)生概率也相應的增高，為了能有效預防及控制CRBSI的發(fā)生，促使我們去了解并探索CRBSI的病原學和危險因素是很重要的。正確選擇導管留置部位，加強置管后導管接頭及穿刺部位皮膚的護理，盡量縮短導管留置的時間，持續(xù)監(jiān)測CRBSI可減少感染的發(fā)生。