兒童腎積水的影像學(xué)診斷策略

馬 睿

兒童腎積水最常見(jiàn)的病因是腎盂輸尿管連接部(uteropelvic junction,UPJ)狹窄，表現(xiàn)為腎盂腎盞擴(kuò)張積水，其診斷主要依賴(lài)各種影像學(xué)檢查，診斷內(nèi)容涉及腎輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的顯示和腎功能的評(píng)價(jià)[1]。目前有多種影像學(xué)檢查技術(shù)用于臨床，包括超聲、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、MR尿路成像(MR urography,MRU)、CT尿路成像(CT urography,CTU)、核素掃描(SPECT腎動(dòng)態(tài)掃描)等，幾乎涵蓋了所有種類(lèi)的影像學(xué)檢查。但由于每種檢查技術(shù)各有利弊，因此無(wú)法用一種檢查方法來(lái)替代其他檢查方法。目前，臨床上往往聯(lián)合采用2～3種影像學(xué)檢查方法來(lái)完成兒童腎積水的評(píng)價(jià)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生所采用的檢查組合各有側(cè)重，主要體現(xiàn)在對(duì)于腎功能的評(píng)價(jià)方面(有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以SPECT為主，有的醫(yī)院以IVP或CTU為主)，不同的組合診斷水平可能不同。本文就兒童腎積水各種影像學(xué)診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)及最佳組合方式進(jìn)行解讀。

一、超聲檢查

超聲檢查是已經(jīng)得到業(yè)界公認(rèn)的評(píng)價(jià)腎積水的首選方法，無(wú)輻射，檢查實(shí)施簡(jiǎn)潔、方便，貫穿了產(chǎn)前、孕期至兒童期各階段[2]。隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及，目前多數(shù)腎積水在胎兒期即被發(fā)現(xiàn)，許多延續(xù)至出生后，繼續(xù)為患兒實(shí)施超聲隨訪，以明確是否發(fā)展成真正的梗阻性腎積水。腎積水超聲影像上表現(xiàn)為腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張，可能的診斷為梗阻性腎積水或非梗阻性腎積水。關(guān)于胎兒期超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水是否就表明一定存在梗阻，尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)胎兒期腎積水表現(xiàn)為一個(gè)良性過(guò)程，可最終緩解或者好轉(zhuǎn)[3]。存在嚴(yán)重發(fā)育異常時(shí)往往表現(xiàn)為中-重度腎積水，通常梗阻較嚴(yán)重且梗阻部位集中在UPJ部。需注意不要將多囊性腎發(fā)育不良(multicystic dysplastic kidney,MCDK)誤診為重度腎積水。對(duì)于大齡兒童的巨大腎積水，超聲檢查因視野小而不易顯示全貌。

了解新生兒和較大兒童超聲檢查結(jié)果的差別十分重要。與成熟腎臟相比，嬰兒腎臟的皮髓質(zhì)分界清晰，且腎實(shí)質(zhì)回聲偏高，可能會(huì)被缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師誤診為腎積水。在新生兒早期(如出生后2 d)和(或)脫水狀態(tài)下，腎積水的程度也可能會(huì)被低估。

超聲檢查可以測(cè)量腎盞擴(kuò)張的程度、腎實(shí)質(zhì)厚度以及腎小盞受累情況，并據(jù)此判斷腎積水的程度和變化趨勢(shì)，超聲診斷時(shí)要力求參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，但實(shí)踐中存在醫(yī)生與患兒個(gè)體差異的不確定性，趨勢(shì)有時(shí)難以明確。

腎積水最主要的臨床問(wèn)題在于判斷是否存在梗阻或解剖結(jié)構(gòu)的異常。超聲檢查的準(zhǔn)確性對(duì)于超聲醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)性較強(qiáng)，目前我國(guó)大部分醫(yī)院的超聲檢查與診斷都是由一位超聲醫(yī)生實(shí)時(shí)檢查后即時(shí)完成的(歐美國(guó)家一般是超聲技師常規(guī)操作兼多角度成像拍片和留檔，超聲醫(yī)生看圖發(fā)報(bào)告，有需要時(shí)超聲醫(yī)生才會(huì)親自操作)，不能事后共享分析。因此，診斷的準(zhǔn)確性與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)疾病的認(rèn)知水平密切相關(guān)。超聲圖像欠直觀、留檔不全，外科醫(yī)生一般不會(huì)僅依靠超聲診斷就貿(mào)然實(shí)施手術(shù)。一旦超聲發(fā)現(xiàn)可疑梗阻性腎積水，就需要做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查(如IVP、MRU、SPECT或CTU)，以顯示解剖細(xì)節(jié)并評(píng)價(jià)腎功能。

二、MRU檢查

MRU檢查主要是利用擴(kuò)張尿路中的水來(lái)成像，采用重T2加權(quán)序列，并結(jié)合最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection,MIP)的圖像后處理技術(shù)讓尿路整體顯影，適合顯示擴(kuò)張的尿路和對(duì)腎積水的顯示和梗阻平面的確定，因?yàn)闆](méi)有電離輻射，對(duì)新生兒、嬰兒腎積水的評(píng)價(jià)非常合適。正常的上尿路(即不擴(kuò)張的輸尿管或腎盂腎盞)一般不能顯影，除非檢查前對(duì)患兒進(jìn)行水化(靜脈注射生理鹽水)，可以讓正常及擴(kuò)張的尿路顯示得更加清晰，但在臨床實(shí)踐中，患兒水化的實(shí)施率很低，也不易和患兒鎮(zhèn)靜成功的時(shí)間窗相匹配(若患兒長(zhǎng)時(shí)間未能鎮(zhèn)靜成功，尿液就排出體外)。MRU檢查的不足之處是無(wú)法評(píng)價(jià)腎功能及排泄功能，而這些信息對(duì)于手術(shù)方案的制定非常重要[5,6]。

功能性MRU(functional MRU,fMRU)檢查屬于目前已開(kāi)發(fā)的能衡量腎功能、評(píng)估排泄功能的一種較新方法，類(lèi)似利尿腎圖的原理，只是fMRU使用的是釓對(duì)比劑。經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑后，先進(jìn)行大約15 min的腎動(dòng)態(tài)掃描，采集腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化-對(duì)比劑廓清過(guò)程的圖像。檢查過(guò)程的主要步驟包括： ①檢查前麻醉鎮(zhèn)靜(因檢查時(shí)間較長(zhǎng)，約1 h); ②患兒水化(靜脈滴注生理鹽水); ③給予呋塞米利尿劑(檢查前15 min緩慢靜脈推注，1 mg/kg，最大總劑量40 mg); ④膀胱內(nèi)插入導(dǎo)尿管(需防止麻醉后檢查時(shí)間長(zhǎng)，膀胱過(guò)度充盈); ⑤平掃(T2序列圖像，脂肪抑制及1 mm層厚三維T2序列圖像); ⑥增強(qiáng)掃描(緩慢注入釓對(duì)比劑后，T1脂肪抑制動(dòng)態(tài)成像，直至對(duì)比劑充滿輸尿管); ⑦檢查完成后進(jìn)入復(fù)蘇室觀察。通過(guò)MIP圖像來(lái)判斷梗阻部位和梗阻程度，源圖像數(shù)據(jù)經(jīng)后處理軟件分析可獲得腎功能或分腎功能的定量數(shù)據(jù)[7,8]。鑒于該檢查需要擅長(zhǎng)此技術(shù)的專(zhuān)業(yè)技師進(jìn)行復(fù)雜的后處理操作，其廣泛應(yīng)用受到限制。雖然也可借助一些免費(fèi)程序 (如CHOP-fMRU，費(fèi)城兒童醫(yī)院的功能MRU，網(wǎng)址：www.chop-fmru.com)來(lái)進(jìn)行功能分析，但其與利尿腎圖效果的匹配程度還有待證實(shí)。fMRU在兒童中的應(yīng)用具有一定前景，但需要對(duì)技師和醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。由于該技術(shù)在中國(guó)的應(yīng)用對(duì)嬰幼兒麻醉鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與實(shí)施依從性也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，因此其應(yīng)用受到了限制。

三、有輻射檢查

IVP、SPECT和CTU都屬于有輻射檢查。盡管精確判斷個(gè)體的放射風(fēng)險(xiǎn)是一件困難的事，但目前共識(shí)是，醫(yī)生應(yīng)遵循ALARA原則(as low as reasonably achievable)，即在能符合診斷要求的前提下采用盡可能低的輻射量。

(一)IVP

IVP是經(jīng)由周?chē)o脈緩慢注入含有機(jī)碘的對(duì)比劑，對(duì)腎臟分泌和排泄的過(guò)程進(jìn)行連續(xù)X線攝片，獲得解剖學(xué)和功能性信息。IVP能準(zhǔn)確定位梗阻部位，通過(guò)尿路顯影程度和排泄時(shí)間的推算來(lái)判斷腎功能，但其評(píng)價(jià)結(jié)果不如利尿腎圖精確。鑒于IVP成像依賴(lài)于一定的腎功能，一旦腎功能受損嚴(yán)重，則無(wú)法顯影或顯影不清，不易確定梗阻部位和解剖結(jié)構(gòu)，此時(shí)可采用超聲與IVP、MRU的組合應(yīng)用來(lái)彌補(bǔ)，這樣兼顧了解剖結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估，符合ALARA原則。

(二)核醫(yī)學(xué)腎動(dòng)態(tài)顯像

經(jīng)靜脈以彈丸樣注入能夠被腎實(shí)質(zhì)濃聚而又迅速經(jīng)尿排出的放射性藥物(99mTc-DTPA)，應(yīng)用SPECT或γ相機(jī)連續(xù)或間隔一段時(shí)間多次采集系列影像，可以觀察到顯像劑通過(guò)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)和尿路的動(dòng)態(tài)過(guò)程。經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，可以獲得腎血流灌注圖像、功能動(dòng)態(tài)圖像，并繪出雙腎的時(shí)間-放射性曲線。對(duì)腎圖出現(xiàn)梗阻型曲線者給予利尿劑，經(jīng)一定時(shí)間后再次檢測(cè)的腎圖即為利尿腎圖。利尿腎圖是鑒別梗阻性和非梗阻性腎積水的金標(biāo)準(zhǔn)。若利尿腎圖結(jié)果無(wú)明顯恢復(fù)則判定為梗阻性腎積水，若利尿腎圖改善或恢復(fù)正常，則判定為單純性腎盂擴(kuò)張或非梗阻性腎積水。利尿腎圖操作中有3個(gè)因素比較關(guān)鍵，即補(bǔ)液、膀胱排空和利尿劑的給藥時(shí)間[9]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)有各自的評(píng)價(jià)習(xí)慣，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分析排尿性圖像、敏感區(qū)域和曲線，因?yàn)槿魏螜z查方法上的變動(dòng)都可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差，這需要有經(jīng)驗(yàn)的技師或放射科醫(yī)師的配合。

(三)CTU

CTU在兒童中的應(yīng)用得益于它的普及性、成像快速、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯示以及對(duì)腎功能的兼顧，其診斷能力強(qiáng)大，值得信賴(lài)，操作步驟也比MRU簡(jiǎn)便[10]。不足之處在于CTU是一種有輻射的檢查方式，其成像原理同IVP，只不過(guò)是采用CT進(jìn)行掃描成像顯示尿路，其診斷腎積水不完全依賴(lài)于腎功能，又可以對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，是一項(xiàng)集解剖與功能評(píng)價(jià)于一體的檢查方法?；贏LARA原則，兒童CTU的檢查應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行低劑量掃描方案(即降低掃描參數(shù)，減少掃描次數(shù))[11,12]。常規(guī)腹部檢查標(biāo)準(zhǔn)劑量參數(shù)是120 kV，150～200 mAs，主要用于診斷兒童腹部實(shí)體性腫塊。兒童CTU應(yīng)采用低劑量參數(shù)(80 kV或100 kV，40～60 mAs)，鑒于CTU圖像屬于高對(duì)比圖像(即在分泌期上尿路高密度顯影，其與周?chē)M織間的密度差異大)，劑量降低也不會(huì)影響腎積水的診斷。掃描次數(shù)簡(jiǎn)化，不平掃，直接增強(qiáng)后(實(shí)質(zhì)期)掃描，然后分泌期掃描(針對(duì)積水側(cè)決定延遲掃描時(shí)間)，建議增強(qiáng)前使用利尿劑(有助于尿路的顯影)。這樣一般2期掃描就可完成CTU檢查，輻射劑量較標(biāo)準(zhǔn)方案減少約80%，一次低劑量的兒童CTU檢查相當(dāng)于一次消化道鋇透的劑量[13]。

四、檢查組合策略

超聲和MRU、CTU的普及與發(fā)展，給了臨床醫(yī)生更多的檢查組合選擇。以下是常用的幾種合理組合方式：超聲+IVP+MRU；超聲+CTU；超聲+SPECT+MRU。每種組合都需要包含一種能評(píng)價(jià)腎功能的檢查方式。對(duì)于新生兒和6月齡以下的嬰兒，建議先采用超聲+MRU的組合，盡量避免輻射，需要繼續(xù)隨訪觀察者首選超聲，僅在擬近期手術(shù)或診斷需要時(shí)，再行SPECT/IVP/CTU檢查，以盡量減少有輻射檢查的次數(shù)。對(duì)于復(fù)雜性腎積水(如馬蹄腎、異位腎、類(lèi)似腎積水的重復(fù)腎等)需要提供腎和輸尿管精確解剖圖像，若超聲或MRU檢查結(jié)果不確定時(shí)，CTU檢查則是必要的，因?yàn)槠溆兄诩膊〉拇_診和手術(shù)方案的制定，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮疾病診斷的需求。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床實(shí)踐中采用上述哪種組合，還需要考慮到設(shè)備、技術(shù)配置(不少兒童醫(yī)院沒(méi)有核醫(yī)學(xué)科)及兒外科與影像科間的合作習(xí)慣。

綜上，兒童腎積水的診斷幾乎涉及了各種影像學(xué)檢查方法，這也說(shuō)明沒(méi)有哪一種技術(shù)是完美的，各種技術(shù)需要互補(bǔ)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于各自醫(yī)院的設(shè)備配置以及與影像科的協(xié)作力度，會(huì)逐漸形成適合自身的合理組合方式，并把這種組合檢查的水準(zhǔn)發(fā)揮到極致。不同的檢查技術(shù)雖然存在成像細(xì)節(jié)的差異，但是診斷的關(guān)鍵還在于醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知與解讀水平的高低。現(xiàn)階段而言，只要符合ALARA原則，不同的組合其實(shí)難有絕對(duì)意義的優(yōu)勢(shì)高下之分。