老年人PFNA術(shù)后合并骨髓炎（附2例報道）

劉志廣

（河北省晉州市人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 052260）

1 病歷一

患者×××，男，76歲。第一次入院：6個月前在家摔倒，當(dāng)即左側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，拍片：左側(cè)股骨粗隆間骨折，收住院行PFNA內(nèi)固定術(shù)。第二次入院：5天前不慎摔倒，后出現(xiàn)左下肢破潰,流膿。查體：桶狀胸，呼吸音清，可聞及干啰音，左下肢短縮、畸形，左側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹，外側(cè)有一2*2 cm皮膚潰瘍，壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：拍片：左側(cè)股骨粗隆間骨折，尚未完全愈合，兩下肺肺炎。既往史：腦梗塞病史10年，慢性氣管炎3年，高血壓病史10年，3年前脊柱骨折病史。診斷為：左股骨粗隆間骨折術(shù)后感染。

在局麻下行骨折內(nèi)固定取出清創(chuàng)術(shù)：患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，麻醉成功后沿皮膚潰瘍口切開長約5.0cm，梭形切除潰瘍周圍的瘢痕組織，將壞死組織切除，暴露出頭釘，將其取出?？梢婎^釘內(nèi)有白色的壞死組織流出，將其送細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)用刮匙刮出壞死組織，肉芽組織，到有正常的骨組織，清除釘?shù)乐車挠不?，?yīng)用1/2碘伏、生理鹽水沖洗傷口，髓腔內(nèi)植入骨水泥1袋、萬古霉素2支與鋼絲組合而成的髓內(nèi)骨水泥棒，放引流管2根，清點器械及敷料無誤后逐層縫合切口，無菌紗布包扎，安返病房。

術(shù)后處理：引流管術(shù)后48小時內(nèi)拔出1根，72小時內(nèi)拔出1根，術(shù)后行抗生素治療。術(shù)后查：血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)4.17×1012/L、白細(xì)胞數(shù)4.89×109/L，紅細(xì)胞沉降率測定：72.20 mm/LC反應(yīng)蛋白：12.90 mg/L。傷口隔日換藥，13天后拆線傷口甲級愈合，繼續(xù)治療肺炎。術(shù)后1年隨訪未復(fù)發(fā)。

感染因素分析：從第一次手術(shù)到二次手術(shù)間隔將近6個月，因血常規(guī)白細(xì)胞不高，未引起重視，骨折后身體虛弱，機體的免疫力低下，低毒性細(xì)菌在內(nèi)固定物周圍繁殖，引起慢性骨髓炎，當(dāng)細(xì)菌到達(dá)一定程度時，形成兩下肺炎，在骨骼引起破潰，流膿。表明：老年 、慢性肺部疾病、手術(shù)的創(chuàng)傷、抵抗力低下與感染密切相關(guān)。

2 病例二

第一次住院病例特點：1、患者老年（67歲）女性。2、既往史：有糖尿病病史20年，有高血壓病史，口服藥物治療，有子宮切除手術(shù)史20年，有血制品輸注史。3、現(xiàn)病史：患者于入院前11天在家中摔倒受傷，傷后右髖部腫脹疼痛，活動受限，拍x線片，右股骨粗隆間骨折，在腎內(nèi)科調(diào)整血糖后后收入本科，4、查體：右大腿外旋短縮，右足活動及感覺可，右側(cè)足背動脈可觸及，末梢血循環(huán)可，x線片可見，右股骨粗隆間骨折。

初步診斷：1，右股骨粗隆間骨折，2高血壓病，3糖尿病。

術(shù)前檢查：低鈉低氯，低蛋白，輸注白蛋白及濃氯化鈉,入院后行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后補充紅細(xì)胞2u，術(shù)后行抗生素治療48小時，14天拆線傷口甲級愈合。

第二次住院；病例特點：1、患者老年女性。2、既往史：既往有糖尿病病史，口服藥物治療，病情控制不好，有血制品輸注史。3、主因右股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后4.5個月傷口感染入院。4、現(xiàn)病史：患者于入院前4.5個月在家摔傷致右股骨粗隆間骨折，曾在本院行手術(shù)治療，術(shù)后傷口愈合好，在家中糖尿病病情控制不好，5天前出現(xiàn)傷口疼痛，腫脹，流膿。5、查體：髖部手術(shù)疤痕約6cm，大腿上段傷口約2cm。傷口紅腫，已破潰，有暗紅色粘稠分泌物溢出，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動可，右足活動及感覺好，末梢血循環(huán)好，x線片可見，右股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定存在，骨折愈合可。

初步診斷：1.右股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口感染。2。糖尿病。

術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)：木糖葡萄球菌。

手術(shù)方式：內(nèi)固定取出，清創(chuàng)引流術(shù)。行連硬麻醉后病人取側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾，沿皮膚竇道行梭形去除竇道壁，取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，取出內(nèi)固定物，可見內(nèi)固定物周圍有假膜及炎性組織，應(yīng)用刮匙將其刮除，徹底沖洗髓腔，至沖洗液無壞死組織，放沖洗管1根，引流管2根。清點器械及敷料無誤后，縫合傷口無菌紗布包扎傷口后，患者安返病房。

術(shù)后處理：術(shù)后補充紅細(xì)胞2 u,術(shù)后沖洗24小時，閉管觀察24小時直引流物不渾濁，每天做細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性，在術(shù)后5天將引流管完全拔出。術(shù)后14天拆線傷口甲級愈合。出院后口服利福平3片/日/次，口服6周，術(shù)后下肢拄拐3個月，家中應(yīng)用胰島素保持血糖平穩(wěn)，術(shù)后觀察1年未復(fù)發(fā)。

感染因素分析：有糖尿病病史20年，有高血壓病史，第一次住院時有低鈉低氯，低蛋白血癥，術(shù)后傷口愈合好，在家中血糖控制不好，術(shù)后4.5個月出現(xiàn)手術(shù)切口感染，骨髓炎。表明：老年，營養(yǎng)不良，糖尿病與本例的感染密切相關(guān)。

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折的特點：多發(fā)生在高齡患者（年齡＞70），多種疾病并存。隱形失血量大，孫海波等[1]報道股骨粗隆間骨折采用PFNA治療后隱性失血量超過術(shù)中顯性失血量的9倍以上，術(shù)后1天失血速率和術(shù)后2～3天的失血速率相當(dāng)，因此PFNA術(shù)中、術(shù)后顯性失血量并不能反映圍手術(shù)期總失血量，圍手術(shù)期隱性失血量是股骨粗隆間骨折的主要失血途徑，特別是術(shù)后前3天應(yīng)密切監(jiān)測患者的血紅蛋白變化。周鎮(zhèn)成等[2]觀察108例老年股骨粗隆間骨折行PFNA手術(shù)后平均失血量為（821.4±26.1）ml,平均顯性失血量和平均陰性失血量分別為（142.5±20.1）ml、（678.9±27.5）ml,圍手術(shù)期顯性失血和隱性失血的構(gòu)成比分別為17.35%、82.65%。老年人各種器官老化，代謝緩慢，肝臟合成蛋白能力降低，骨組織的造血功能減低。高血凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

易感因素分析[3]：①營養(yǎng)狀況：血漿白蛋白低于34g/L,就應(yīng)該接受營養(yǎng)支持治療。預(yù)防傷口的遲延愈合或不愈合。② 免疫功能減退。③貧血：原因失血過多，骨造血能力減退。組織血氧的飽和度降低，對病原菌的抵抗力降低。

骨髓炎的處理[4]：有膿液、竇道及囊壁，符合慢性骨髓炎的特征，分類：屬于 Ⅲ型 局限性感染或 Ⅳ型： 彌漫性骨髓炎。

細(xì)菌可以附著在內(nèi)植入物的表面和骨基質(zhì)中，有些細(xì)菌可藏匿于細(xì)胞內(nèi)，還有些細(xì)菌可形成粘液保護(hù)膜，避免吞噬細(xì)胞和抗生素的攻擊。

手術(shù)治療包括：死骨切除術(shù)、感染或瘢痕化得骨質(zhì)及軟組織切除術(shù)。徹底清創(chuàng)后，視骨折的愈合情況，髓腔內(nèi)植入含萬古霉素的骨水泥鏈或髓腔棒，放引流管，沖洗或不沖洗，連續(xù)培養(yǎng)3次陰性后可拔除引流管。