新型冠狀病毒感染患者病理標(biāo)本處理和取材的問題及對(duì)策

任家材，嚴(yán)丹丹，閻紅琳，劉 甜，周穎，袁靜萍

病理科是應(yīng)用病理技術(shù)手段輔助臨床進(jìn)行疾病診斷的科室，隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，病理科在指導(dǎo)臨床治療中的重要性也隨之增加[1]。在日常工作中病理科工作人員會(huì)接觸各種毒性、腐蝕性、傳染性等標(biāo)本，故病理科的職業(yè)防護(hù)必須嚴(yán)格遵守。自2019年12月以來，武漢市出現(xiàn)多起新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染的肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者，隨后在全國(guó)各地及海外陸續(xù)出現(xiàn)有武漢地區(qū)居住或旅游史的COVID-19患者[2-3]。該病毒具有較高的傳染性和嚴(yán)重的致病性，為有效防止新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)交叉感染，本文就病理標(biāo)本的處理和取材的問題進(jìn)行討論，旨在有效地提高病理實(shí)驗(yàn)室職業(yè)防護(hù)水平，為病理工作人員健康提供有力的保證。

1 COVID-19病例的細(xì)胞學(xué)檢查

1.1 病理科與臨床醫(yī)師的溝通病理科工作人員與臨床醫(yī)師及時(shí)有效的溝通，對(duì)于最大限度地減少COVID-19患者標(biāo)本處理過程中導(dǎo)致的感染危險(xiǎn)至關(guān)重要。對(duì)于確診或疑似COVID-19患者的標(biāo)本應(yīng)該有明確的標(biāo)志，病理醫(yī)師應(yīng)提高警惕,保證標(biāo)本的正確處理。

1.2 實(shí)驗(yàn)環(huán)境要求細(xì)胞學(xué)相關(guān)操作必須在具有生物安全二級(jí)及以上的實(shí)驗(yàn)室(BSL-2)內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作。普通平流超凈工作臺(tái)不適于COVID-19標(biāo)本的處理。如無相關(guān)條件，在防疫期間，應(yīng)慎重開展細(xì)胞學(xué)診斷。如確實(shí)必要：至少應(yīng)有獨(dú)立的、具備紫外線消毒，加裝高性能通風(fēng)設(shè)施或負(fù)壓排吸，以保證良好的通風(fēng)，并配備生物安全柜(BSC)的房間。病理科標(biāo)本取材室、解剖室、診斷室、免疫組化室等區(qū)域應(yīng)劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，并制定嚴(yán)格的消毒隔離制度[4]。實(shí)驗(yàn)室每天檢測(cè)完畢后，環(huán)境使用紫外線照射消毒1 h，設(shè)備表面及實(shí)驗(yàn)臺(tái)面及地面按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒。

1.3 未經(jīng)處理的標(biāo)本包含有未滅活SARS-CoV-2的標(biāo)本，如痰、咽拭子、支氣管灌洗液、涂片和胸腹水標(biāo)本等在處理時(shí)，應(yīng)在有合格證的BSC內(nèi)進(jìn)行。接觸感染性標(biāo)本的人員按BSL-3級(jí)防護(hù)，應(yīng)著醫(yī)用N95防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡(或防護(hù)面屏)、連體防護(hù)服、雙層乳膠手套及鞋套，操作完畢后應(yīng)及時(shí)更換外層乳膠手套[5-6]。完成工作后，應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)步驟脫掉防護(hù)用品，并按照“七步洗手法”做好手衛(wèi)生。佩戴護(hù)目鏡前，在護(hù)目鏡內(nèi)面滴入適量泳鏡防霧劑，用棉簽或紗布將防霧劑均勻涂抹于護(hù)目鏡鏡片表層，涂抹完畢，擦去周邊多余防霧劑，靜置晾干后備用[7]。

未滅活細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)在福爾馬林中固定4～6 h后制成細(xì)胞蠟塊；痰液標(biāo)本可直接加入10%的中性福爾馬林10 mL，固定4～6 h后倒入組織包埋盒內(nèi)制成細(xì)胞蠟塊。痰涂片時(shí)可在生物安全柜內(nèi)使用乙醇燈外焰預(yù)加熱玻片，再涂片，防止氣溶膠產(chǎn)生。痰涂片和普通涂片標(biāo)本制片后均應(yīng)直接放入95%乙醇缸內(nèi)完全淹沒固定從而達(dá)到滅活的目的。

1.4 處理的標(biāo)本即滅活標(biāo)本，建議接觸滅活標(biāo)本的人員著N95防護(hù)口罩、一次性使用醫(yī)用帽、工作服及乳膠手套，戴防護(hù)眼罩/面罩。完成工作后，應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)步驟脫掉防護(hù)用品，并按照“七步洗手法”做好手衛(wèi)生。

1.5 標(biāo)本的收集、運(yùn)輸與保存使用專人、專門通道、密封后運(yùn)輸標(biāo)本，接收過程中不能打開密閉包裝。包裝采用WHO規(guī)定的承受95 KaP壓力的高質(zhì)量防水材料或容器并密封。包裝上須印有危險(xiǎn)生物標(biāo)志，密閉包裝外表使用75%醫(yī)用乙醇(或1 000 mg/L的含氯消毒液)進(jìn)行噴灑消毒后(注意保護(hù)樣本標(biāo)簽)才能在科室內(nèi)部傳遞[8]。

2 COVID-19病例的冷凍快速活檢

COVID-19防疫期間，應(yīng)以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全為前提，根據(jù)情況開展冷凍快速病理診斷工作，如果冷凍快速的環(huán)境和設(shè)施不具備相應(yīng)防護(hù)條件，可申請(qǐng)暫停相關(guān)工作。有條件的病理科，對(duì)可能被感染患者的標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，可嚴(yán)格進(jìn)行防護(hù)后進(jìn)行。

2.1 病理科與臨床醫(yī)師溝通與預(yù)約冷凍快速病理工作的進(jìn)行，跟上述細(xì)胞學(xué)檢查一樣，預(yù)約冷凍快速病理檢查時(shí)首先須與臨床醫(yī)師充分溝通，明確患者是否為陰性、陽(yáng)性或疑似病例。以減少感染的可能。申請(qǐng)單須放入可殺菌的儀器內(nèi)充分消毒(如56 ℃烤箱30 min、紫外消毒箱標(biāo)準(zhǔn)操作等)。

2.2 人員防護(hù)相關(guān)操作必須在BSL-2內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作。污染區(qū)、取材醫(yī)師及冷凍切片技術(shù)人員，應(yīng)按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：必須穿戴工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、一次性使用醫(yī)用帽、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏和防護(hù)服，必須穿一次性鞋套。半污染區(qū)，診斷醫(yī)師及輔助人員按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿工作服、戴一次性使用醫(yī)用帽和醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏和穿防護(hù)服。

2.2.1標(biāo)本接收 使用專人、專門通道、密封后運(yùn)輸標(biāo)本，接收過程中不能打開密閉包裝。包裝采用WHO規(guī)定的承受95 KaP壓力的高質(zhì)量防水材料或容器并密封。包裝上須印有危險(xiǎn)生物標(biāo)志，密閉包裝外表使用75%醫(yī)用乙醇(或1 000 mg/L的含氯消毒液)進(jìn)行噴灑消毒后(注意保護(hù)樣本標(biāo)簽)。

2.2.2取材流程 取材人員需按照BSL-3級(jí)生物防護(hù)全面穿戴防護(hù)用品，操作臺(tái)通風(fēng)需打開，按照正常流程取材完畢，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋加足量固定液固定，并密封。沖洗取材臺(tái)并使用1 000 mg/L的含氯消毒液(或75%乙醇)消毒。操作完畢后應(yīng)迅速更換外層手套，將廢棄手套放入專用垃圾桶回收，更換手套后用75%乙醇噴灑標(biāo)本袋表面消毒，然后將標(biāo)本放入密閉的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)盒。取材完畢后剪刀、鑷子、取材刀放入戊二醛消毒液浸泡消毒，戊二醛消毒液應(yīng)使用試紙每天更換，并監(jiān)測(cè)記錄，取材臺(tái)應(yīng)用紫外線消毒最少1 h，并記錄。取材和染色間應(yīng)使用紫外燈進(jìn)行消毒或補(bǔ)充空氣消毒。取材醫(yī)師原則上停留在標(biāo)本接收和取材工作區(qū)域，不再參與其它區(qū)域進(jìn)行的冷凍快速病理診斷。

3 COVID-19病例的常規(guī)活檢

3.1 病理科與臨床醫(yī)師的溝通常規(guī)標(biāo)本的取材需與臨床醫(yī)師溝通明確，在送檢單及標(biāo)本袋上明確陰性、陽(yáng)性或疑似病例。除此之外，防疫期間，對(duì)所有臨床樣本均應(yīng)以傳染性樣本對(duì)待，按照三類傳染性疾病樣本防護(hù)。

3.2 人員防護(hù)相關(guān)操作必須在具有BSL-2內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作。污染區(qū)、取材醫(yī)師及冷凍切片技術(shù)人員，應(yīng)按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：必須穿戴工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、一次性使用醫(yī)用帽、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏和防護(hù)服，必須穿一次性鞋套。半污染區(qū)、診斷醫(yī)師及輔助人員按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿工作服、戴一次性使用醫(yī)用帽和醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏和穿防護(hù)服。

3.3 標(biāo)本處理及取材參考SARS標(biāo)本固定時(shí)間和后續(xù)病理檢測(cè)的需要，推薦固定時(shí)間不少于24 h，以48 h最佳。特別注意與臨床溝通，手術(shù)標(biāo)本一定間隔1 cm切開，加足5～10倍的固定液。常規(guī)組織取材防護(hù)流程參照上述冷凍快速取材相關(guān)內(nèi)容。取材醫(yī)師與技術(shù)員要求BSL-3級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 廢棄物處理固體廢物應(yīng)采用消毒液(1 000 mg/L含氯消毒液、75%乙醇)噴灑后置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)；取材廢液應(yīng)由專用管道收集后由醫(yī)院統(tǒng)一廢水處理；取材后剩余標(biāo)本，加足5～10倍的10%中性福爾馬林，扎緊樣本包裝防止溢漏，傳染性樣本用紅色扎帶或標(biāo)簽做好標(biāo)記，外包裝消毒后放入專門儲(chǔ)存柜，存放規(guī)定日期后按標(biāo)準(zhǔn)處理方式處理。如政府或醫(yī)院有特殊要求，按要求處理。以上各操作使用過的口罩、防護(hù)帽子、防護(hù)服、鞋套放入專區(qū)專用的醫(yī)用垃圾桶(雙層黃色防漏醫(yī)用垃圾袋)表面后使用1 000 mg/L的含氯消毒液，噴灑至廢棄物品上進(jìn)行消毒扎緊后，經(jīng)專用通道按傳染性廢物，按醫(yī)院流程轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

4 SARS-CoV-2暴露后處理

若不慎發(fā)生SARS-CoV-2暴露，應(yīng)立即將體液或相關(guān)污染物用肥皂水清洗干凈，后立即向醫(yī)院上報(bào)，按照臨床處理流程嚴(yán)格隔離2周[9]或預(yù)防性用藥[10]。

5 相關(guān)工作人員培訓(xùn)與責(zé)任

科室應(yīng)成立科內(nèi)SARS-CoV-2感控小組，指定專人做院感專員，根據(jù)小組成員職責(zé)負(fù)責(zé)科內(nèi)的預(yù)防與控制各項(xiàng)工作，建立疫情期間相關(guān)工作制度，由院感專員參加醫(yī)院的培訓(xùn)工作，并傳達(dá)至科室每一個(gè)人員，強(qiáng)化手衛(wèi)生及防護(hù)用品的正確穿戴。提高科室人員的自我管理能力，掌握SARS-CoV-2等傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和安全教育，制定安全手冊(cè)。院感專員對(duì)科室預(yù)防、消毒、隔離措施的實(shí)施和監(jiān)控，確定各實(shí)驗(yàn)室的安全員，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。指定院感專員去醫(yī)院領(lǐng)取及發(fā)放物資，減少科室人員在醫(yī)院其他無關(guān)工作區(qū)域活動(dòng)，以減低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，提高病理醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)意識(shí)，共同構(gòu)建規(guī)范化安全防護(hù)管理體系，從而減少SARS-CoV-2危害的發(fā)生，更好地為患者服務(wù)。