原發(fā)性子宮脂肪肉瘤1例

燕 麗，李 青，王琳琳，李紅靜，李新功

患者女性，38歲。因盆腔包塊逐漸增大8年，近期超聲檢查提示子宮肌瘤變性2個月入院。既往月經(jīng)規(guī)律，色量正常，無痛經(jīng)?，F(xiàn)處產后23個月，哺乳期，產后8個月時月經(jīng)復潮，色量同往，無痛經(jīng)。8年前外院彩超提示“子宮肌瘤”，直徑約1 cm，無腹痛，無陰道異常出血，未行特殊處理，此后每年復查子宮+附件彩超1～2次，顯示腫瘤逐漸增大。2個月前體檢提示肌瘤存在變性可能，不伴頭暈、心慌、尿頻、排尿困難等。今入院后彩超顯示子宮前位，形態(tài)失常，肌層回聲不均質，后壁見一高回聲結節(jié)，大小5.2 cm×4.4 cm×3.9 cm，內膜厚約0.5 cm，子宮腔內未見明顯異常。雙側附件未見明顯包塊。提示子宮肌瘤，脂肪變性可能。肝、膽、胰、脾、腎超聲及胸片檢查未見異常。婦科體檢：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道壁光滑，分泌物可。子宮頸光滑。無抬舉痛及搖擺痛。雙合診示子宮如70余天妊娠大。右后壁捫及包塊，大小5 cm×4 cm，活動度可，無明顯壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。術中見子宮如孕70天大小，子宮后壁外突有一直徑5 cm的腫物，雙側附件未見異常。遂在腹腔鏡下行子宮腫物切除術。

病理檢查眼觀：不規(guī)則腫物1個，大小5.5 cm×4 cm×3.5 cm，表面光滑，分葉狀，切面淡黃色，夾有少許灰白色區(qū)(圖1)，并見局灶性紫紅色出血樣區(qū)，質韌。鏡檢：腫瘤主要由分化程度不一的脂肪組織構成，其間有數(shù)量不等的寬大而非細繩索狀的膠原纖維束片分隔(圖2)。部分區(qū)域脂肪細胞形態(tài)接近正常，但大小不一，有些脂肪細胞體積明顯增大(圖3)。部分區(qū)域瘤細胞異型性顯著，梭形或星形，胞質嗜伊紅染色，單核或多核，核深染，不規(guī)則，染色質粗糙，可見核內包涵體，多核腫瘤巨細胞核聚集成簇或位于胞質周邊呈花環(huán)樣(圖4)。部分瘤細胞胞質中可見多個圓形空泡，核被擠壓形成明顯弧形壓跡，呈脂肪母細胞樣(圖5)。部分區(qū)域間質呈藍染的黏液樣，異型明顯的腫瘤細胞漂浮其中，少數(shù)區(qū)域見薄壁小血管網(wǎng)，未見所謂“肺水腫”樣黏液湖。腫瘤細胞核分裂少見。腫瘤局部伴出血。免疫表型：S-100蛋白(+)(圖6)，desmin部分(+)，SMA(-)，Ki-67增殖指數(shù)20%。

病理診斷：(子宮)脂肪肉瘤，混合型，以脂肪瘤樣脂肪肉瘤成分為主，伴有多形性及黏液型脂肪肉瘤成分。

討論脂肪肉瘤是成人最常見的軟組織肉瘤之一，好發(fā)于中年及老年人，多發(fā)生于下肢、腹膜后、腎周、腸系膜及肩部。脂肪肉瘤包括不同的組織學類型，一般分為非典型脂肪瘤性腫瘤/分化良好的脂肪肉瘤(又稱為脂肪瘤樣脂肪肉瘤)、去分化脂肪肉瘤[1]、黏液性/圓細胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和混合性脂肪肉瘤，不同類型的脂肪肉瘤在流行病學、組織學、遺傳學和生物學行為上均有不同的特點。原發(fā)于子宮的脂肪腫瘤非常少見，其發(fā)病率為0.03%～0.2%[2]。按照其組織學形態(tài)及生物學行為大致分為三大類：(1)由成熟脂肪細胞組成的有包膜的單純脂肪瘤；(2)是伴有不同間質成分的脂肪瘤，如脂肪平滑肌瘤、血管平滑肌脂肪瘤、纖維平滑肌脂肪瘤；(3)非常少見的脂肪肉瘤，前兩者為良性，后者為惡性。

子宮脂肪肉瘤一般發(fā)生于60～70歲的老人。Karateke等[3]報道首例在生育期發(fā)病的患者，23歲。本例患者發(fā)病年齡38歲，也處于生育期。鏡下可見局限性的推擠性邊界，局部可見明顯的黏液樣背景，富于黏液的細胞稀疏區(qū)與細胞豐富區(qū)相間，有的腫瘤可見明顯玻璃樣變區(qū)域。細胞可為圓形細胞、多形性細胞、上皮樣細胞、梭形細胞，局部區(qū)域可見“鴉抓樣”的血管及脂肪母細胞。免疫組化標記腫瘤細胞表達vimentin、S-100、MDM2，不表達SMA、CD10和CK。McDonald等[4]、Hong等[5]報道了發(fā)生在子宮脂肪平滑肌瘤及子宮平滑肌瘤中的脂肪肉瘤。Levine等[6]報道了首例他莫昔芬相關的子宮脂肪肉瘤，患者62歲，曾罹患乳腺癌，術后輔以莫西他芬藥物治療，子宮腫瘤術后9個月復發(fā)。

鑒別診斷：由于原發(fā)于子宮的脂肪肉瘤非常少見，需與一些常見的子宮間質腫瘤鑒別：(1)子宮平滑肌肉瘤：是最常見的純粹的子宮肉瘤，占子宮惡性腫瘤的1%以上。幾乎均發(fā)生于成年人。其特點是子宮壁內的孤立性腫塊，通常不伴有良性的平滑肌瘤成分，大體表現(xiàn)為邊界不清的肉質感腫塊，在灰黃色及淡紅色的切面中特征性的插入出血及壞死帶。鏡下細胞豐富，由具有嗜酸性胞質突起的梭形細胞束組成。免疫組化標記SMA、desmin陽性，可出現(xiàn)CD10局灶陽性反應。黏液型平滑肌肉瘤具有顯著的黏液間質，但同時具有多形性的、細胞核增大的平滑肌成分，而非脂肪腫瘤成分。(2)子宮內膜間質腫瘤：其比平滑肌腫瘤少見，但較其他間葉性子宮腫瘤多，盡管腫瘤中不見脂肪成分，但由于腫瘤的形態(tài)結構多樣，在子宮脂肪肉瘤的鑒別診斷中仍需注意。子宮內膜間質肉瘤發(fā)生率占子宮肉瘤的20%，發(fā)病年齡早于其他子宮惡性腫瘤，50%以上為絕經(jīng)前婦女，有的患者有接受過放療或因乳腺癌使用他莫昔芬的病史，臨床主要表現(xiàn)為陰道流血。分化好的子宮內膜間質腫瘤鏡下及免疫組化均與增殖期子宮內膜相似，特征性的出現(xiàn)數(shù)量眾多的薄壁小動脈型血管。免疫組化標記間質結節(jié)及低級別子宮內膜間質肉瘤CD10陽性，actin局灶陽性，ER、PR陽性。高級別子宮內膜間質肉瘤缺乏特異性分化并且不具有類似子宮內膜間質的組織學表現(xiàn)。(3)子宮脂肪平滑肌瘤：平滑肌瘤含有明顯數(shù)量的脂肪細胞時稱脂肪平滑肌瘤，其內的脂肪細胞為成熟的脂肪細胞，所占比例可多少不一，S-100蛋白陽性，細胞無異型性。(4)癌肉瘤(惡性中胚葉混合瘤、惡性Müllerian混合瘤)：通常發(fā)生于絕經(jīng)后的老年女性，腫瘤同時具有癌和肉瘤成分，癌成分多為腺癌，如漿液性或透明細胞性，肉瘤成分可為同源性的未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤等，也可為非同源性的軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤等，也包括脂肪肉瘤。具有惡性上皮成分是癌肉瘤的特征。

①②③④⑤⑥

圖1腫物分葉狀，淡黃及灰白色，黏滑感圖2分化程度不一的脂肪組織，其間膠原纖維分割圖3部分區(qū)域瘤細胞體積增大，顯著異型圖4細胞核異型性明顯，可見核內包涵體，多核腫瘤巨細胞核呈花環(huán)樣排列圖5瘤細胞胞質內可見空泡，核被擠壓，呈脂肪母細胞樣圖6腫瘤細胞胞核S-100蛋白陽性，EnVision法

子宮原發(fā)脂肪肉瘤少見，手術切除是主要的治療方法，其預后可能與腫瘤大小、組織學分型等有關，分化好的脂肪肉瘤手術切除術后少見復發(fā)，多形性脂肪肉瘤有術后復發(fā)[6]的報道，術后仍需密切隨訪。