無舉宮腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)在早期宮頸癌的臨床研究

樊 楊，張 娜，李 熳，馬鴻云，韓雪川

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，我國子宮頸癌的死亡率居女性生殖道惡性腫瘤第一位[1]，近年來有年輕化的趨勢(shì)。我科對(duì)早期宮頸癌患者采取無舉宮的腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年1月-2019年6月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院確診早期宮頸癌的患者32例，均為宮頸鱗癌，其中IA2期18例，IB1期14例(按照2018年FIGO分期)；年齡28～63歲，中位年齡47.6歲。所有患者均無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無法耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù),術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI檢查無腹膜后淋巴結(jié)腫大,子宮體積正常大小,無盆腹腔放療史及盆腹腔手術(shù)史(剖宮產(chǎn)除外)。患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在正常范圍。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械：腹腔鏡主機(jī)及器械采用奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)，桐廬優(yōu)視雙極電凝鉗、國產(chǎn)北京安和超聲刀等。

1.2.2 手術(shù)操作：全麻氣管插管，膀胱截石位，頭低腳高。建立氣腹，臍上3 cm 置入腹腔鏡，分別于左側(cè)及右側(cè)置入3個(gè)操作孔， 0#可吸收線分別于兩側(cè)宮角8字縫合用于牽拉子宮，雙極電凝鉗凝閉左右輸卵管根部防止腫瘤播散；向左上側(cè)牽拉縫線先進(jìn)行右側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，打開右側(cè)側(cè)盆壁腹膜暴露髂血管及輸尿管，游離輸尿管，暴露髂內(nèi)動(dòng)脈；打開髂外血管鞘，從上向下，從外到內(nèi)切除髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)、閉孔、髂內(nèi)及右側(cè)宮旁淋巴結(jié)。同法切除左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。切除淋巴結(jié)組織分別裝于標(biāo)本袋內(nèi)后經(jīng)陰道取出。于髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)游離出子宮血管處凝閉切斷,分離子宮血管上方結(jié)締組織，兩側(cè)同法處理。打開膀胱腹膜反折下推膀胱至宮頸外口下，繼續(xù)游離輸尿管至宮頸段，牽拉斷離的子宮動(dòng)脈暴露輸尿管隧道入口；于輸尿管隧道入口上外方與內(nèi)側(cè)方凝切膀胱上靜脈及子宮淺靜脈，從而切開輸尿管隧道淺層充分下推膀胱及分離輸尿管。將子宮向腹壁正中牽拉暴露兩側(cè)骶韌帶，距宮頸3 cm外切斷其深層，同時(shí)宮頸外口下水平打開子宮直腸間隙下推直腸。凝閉切斷主韌帶血管及宮旁組織，0#可吸收線連續(xù)縫合宮頸下3 cm的陰道壁打結(jié)，于縫線下離斷陰道壁將切除組織及淋巴結(jié)自陰道取出，蒸餾水沖洗腹腔及陰道殘端，暫停氣腹。0#可吸收線自陰道連續(xù)縫合陰道殘端，防止“T”管引流。繼續(xù)建立氣腹，沖洗腹腔檢查無出血及滲血，放置防粘連膜手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中無血管、輸尿管、膀胱及腸管損傷，手術(shù)時(shí)間130～190 min，平均150 min；出血量為30～200 mL，平均120 mL，術(shù)中均未輸血；患者均能于術(shù)后第1天下床活動(dòng)，術(shù)后通氣時(shí)間為12～72h，平均為22 h。年齡>45歲患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣4 000 U皮下注射預(yù)防血栓形成，拔除尿管時(shí)間10～21 d，平均13 d。

術(shù)后病理盆腔淋巴結(jié)切除中位數(shù)數(shù)目21(15～31)枚,均未見淋巴轉(zhuǎn)移；陰道和宮旁切緣均為陰性，無脈管浸潤(rùn)。肌層浸潤(rùn)深度<1/3 11 例,1/3～2/3 10例,≥2/3 11例；高分化角化型鱗癌15例，4例中分化鱗癌，低分化非角化鱗癌12例(低分化非角化鱗癌術(shù)后補(bǔ)充放療)。所有患者術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，平均14.8個(gè)月，目前所有患者均健在，復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，陰道殘端愈合良好。

3 討論

傳統(tǒng)開腹的廣泛子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除一直是早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。開腹行子宮廣泛性切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)是早期子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[2]。隨著腹腔鏡的發(fā)展及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的提高，腹腔鏡下子宮廣泛切除及淋巴切除已應(yīng)用于早期宮頸癌治療，其優(yōu)點(diǎn)包括切口微創(chuàng)、疼痛輕、縮短患者住院時(shí)間、減少出血量、提高可視化、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，一度有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)[3]。該手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有分期準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、輸血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，越來越被更多婦科腫瘤醫(yī)師所接受，甚至有逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)。但是2018年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2項(xiàng)臨床研究均得出類似結(jié)論：早期宮頸癌患者接受廣泛性子宮切除術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡/機(jī)器人組具有比開腹組較低的無瘤生存率和總體生存率，以及較高的復(fù)發(fā)率和病死率[6-7]，作為高級(jí)別的臨床研究結(jié)果，使全世界婦科腫瘤醫(yī)生震驚。如何進(jìn)一步改進(jìn)腹腔鏡下操作，既保留腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又延長(zhǎng)患者生存期，成為臨床醫(yī)生日益關(guān)注的問題。

惡性腫瘤手術(shù)治療包括宮頸癌手術(shù)過程中最為重要的是無瘤原則。腹腔鏡手術(shù)過程中舉宮器的機(jī)械擠壓作用，可能引起了宮頸癌腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。因此，國內(nèi)有學(xué)者提出可以采用無舉宮杯的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)來解決這一問題。本研究對(duì)腹腔鏡下手術(shù)操作步驟中細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)中避免使用舉宮器，通過縫線牽拉子宮宮底部組織暴露手術(shù)視野，順利地完成了腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴切除術(shù)。本研究32例早期宮頸癌患者實(shí)施該術(shù)，手術(shù)是同一診療組完成，保證了手術(shù)的徹底性及足夠的切除范圍，無1例發(fā)生血管、腸道及泌尿系損傷，手術(shù)時(shí)間130～190 min，平均150 min；出血量為30～200 mL，平均120 mL，術(shù)中均未輸血?；颊呔苡谛g(shù)后第1天下床活動(dòng)，術(shù)后通氣時(shí)間12～72 h，平均22 h；拔除尿管時(shí)間10～21 d，平均13 d。這些數(shù)據(jù)說明無舉宮的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)在臨床上安全可行，但該術(shù)開展時(shí)間尚短，患者數(shù)量尚少，隨訪時(shí)間尚短，且其遠(yuǎn)期并發(fā)癥、5年生存率、無瘤生存率及復(fù)發(fā)率等仍需要進(jìn)一步隨訪觀察。