《Journal of Pediatric Surgery》2020年第6期導(dǎo)讀

劉 林 李索林

《Journal of Pediatric Surgery》2020年第6期開篇匯總2019年10月在路易斯安那州新奧爾良舉辦的第69屆美國兒科學(xué)年會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）外科分會(huì)情況，開場即針對下一代小兒外科醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃即從確定專業(yè)、早期職業(yè)生涯發(fā)展到成為有造詣的執(zhí)業(yè)高手進(jìn)行了熱烈討論。會(huì)議內(nèi)容重點(diǎn)在小兒外科相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究，涉及新生兒疾病、胃腸疾病、臨床醫(yī)患事務(wù)管理、漏斗胸、腫瘤和實(shí)驗(yàn)研究等，以專題討論、大會(huì)發(fā)言、簡述壁報(bào)和壁報(bào)展示的形式進(jìn)行交流。此次會(huì)議共收到43篇文章，JPS雜志第6期由從中擇優(yōu)選取的25篇（58%）文章和7篇自由來稿的關(guān)于手術(shù)技術(shù)的文章組成。

一、新生兒外科

1．先天性膈疝（congential diaphragmatic hernia，CDH）：洛杉磯兒童醫(yī)院的Delaplain［1］牽頭調(diào)查4 730例使用ECMO超過14 d的CDH患兒的病例資料，發(fā)現(xiàn)長時(shí)間使用ECMO最大的關(guān)聯(lián)因素是手術(shù)修復(fù)和氨丁三醇（tromethamine，THAM）的應(yīng)用，此外pH值降低（參考值≥7．3）也與ECMO長時(shí)間運(yùn)用有關(guān)。通過對以上危險(xiǎn)因素的評估，臨床醫(yī)生可以預(yù)判ECMO是否可及時(shí)脫機(jī)并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2．壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）：為觀察極低出生體重兒NEC發(fā)病率、病死率以及相關(guān)外科治療策略的變化。波士頓兒童醫(yī)院Han［2］牽頭820個(gè)單位進(jìn)行前瞻性多中心研究，收集2006—2017年出生的473 895例極低出生體重新生兒數(shù)據(jù)，其中36 130例（7．6%）診斷為NEC，21 051例（58．3%）診 斷 為內(nèi)科NEC，15 079例（41．7%）診斷為外科NEC。內(nèi)科NEC發(fā)病率從2006年5．3%下降到2017年3．0%（P＜0．0001），外科NEC發(fā)病率從3．4%下降到3．1%（P＝0．06）；內(nèi)科NEC病死率從20．7%下降到16．8%（P＝0．003），外科NEC病死率從36．6%下降到31．6%（P＜0．0001）。隨著時(shí)間的推移，在外科治療策略中腹腔引流術(shù)的使用率從23．2%上升到46．8%，這可能是導(dǎo)致NEC發(fā)病率和病死率均有所下降的主要原因。

3．腹裂（gastroschisis）：為探索腹裂患兒的母源性危險(xiǎn)因素，科羅拉多大學(xué)的Dewberry團(tuán)隊(duì)［3］對不同年齡組母親（＜21歲，21～30歲，＞30歲）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：腹裂患兒的孕產(chǎn)婦年齡［（23．4±5）歲］明顯小于非腹裂患兒的孕產(chǎn)婦年齡［（28．7±5．9）歲］（P＜0．0001）；與30歲以上孕婦相比，＜21歲的孕婦生出腹裂患兒的風(fēng)險(xiǎn)高17．11倍。本研究還發(fā)現(xiàn)腹裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為孕婦產(chǎn)前和孕早期暴露于香煙、酒精以及衣原體感染。這說明年齡小的孕婦妊娠早期吸煙和酗酒是引發(fā)腹裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

二、胃腸外科

1．賁門失弛緩癥：斯坦福大學(xué)Wood團(tuán)隊(duì)［4］對21例接受經(jīng)口內(nèi)鏡食管括約肌切開術(shù)（per-oral endoscopic myotomy，POEM）治療的賁門失弛緩癥患兒進(jìn)行單中心前瞻性隊(duì)列研究，21例患兒中位年齡13歲（2～17歲），手術(shù)時(shí)間92 min（52～259 min）。1例術(shù)后因胸腔積液出現(xiàn)胸痛，3例術(shù)后胸片檢查發(fā)現(xiàn)管腔外二氧化碳滲漏，經(jīng)觀察及對應(yīng)處理均順利恢復(fù)。所有患兒術(shù)后吞咽困難癥狀較術(shù)前顯著改善，但有13例術(shù)后仍需進(jìn)一步食管擴(kuò)張，1例需行腹腔鏡Heller食管肌層切開，2例需再次POEM，1年后所有患兒癥狀緩解。這說明POEM是治療小兒賁門失弛緩癥的一種可行且安全的治療方法。

2．胃造口置管：為降低放置胃造口置管（gastrostomy tube，GT）并發(fā)癥發(fā)生率。Thomas Jefferson大學(xué)醫(yī)院Devin團(tuán)隊(duì)［5］對GT放置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化路徑探索，包括術(shù)前鼻飼管試驗(yàn)、置管后院內(nèi)評估、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化成套醫(yī)囑（包括喂養(yǎng)方案及家長教育）。標(biāo)準(zhǔn)化路徑實(shí)施后，332例放置GT病例中同期行胃底折疊術(shù)的比例較路徑實(shí)施前降低（22%vs．48%，P＜0．0001），且術(shù)后住院時(shí)間（5．5 dvs．10 d，P＝0．0002）也降低了。因此，采取標(biāo)準(zhǔn)化GT后可減少近50%的患兒同期行胃底折疊術(shù)。

3．腸套疊復(fù)發(fā)：既往研究表明非手術(shù)復(fù)位腸套疊患兒復(fù)發(fā)率為8%～12%，且對成功復(fù)位后合適的出院時(shí)間尚沒有定論。邁阿密Miller醫(yī)學(xué)院的Ferrantella團(tuán)隊(duì)［6］查詢2010—2014年全國再住院數(shù)據(jù)庫，對5歲以內(nèi)8 289例腸套疊治療及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析（采用ICD-9分類），首次治療方法包括非手術(shù)復(fù)位（43%）、手術(shù)復(fù)位（42%）或腸切除（15%）。發(fā)現(xiàn)非手術(shù)復(fù)位患兒復(fù)發(fā)率為3．7%，手術(shù)復(fù)位患兒復(fù)發(fā)率為2．3%，行腸切除術(shù)患兒復(fù)發(fā)率為0%。非手術(shù)復(fù)位后再入院時(shí)間中位數(shù)為4 d，出院后48 h內(nèi)復(fù)發(fā)者僅占1．5%。這表明腸套疊術(shù)后復(fù)發(fā)率可能比既往報(bào)道的要低很多。此外，該研究結(jié)果也支持非手術(shù)復(fù)位后可以即刻出院。

4．闌尾炎：德克薩斯兒童醫(yī)院Cunningham團(tuán)隊(duì)［7］基于臨床參數(shù)制定一種限制復(fù)雜闌尾炎（complex appendicitis，CA）術(shù)后抗生素使用的治療方案。510例CA（包括闌尾壞疽、穿孔或膿腫形成）術(shù)后靜脈輸注抗生素的患兒參與調(diào)查，在糾正年齡、性別和腹內(nèi)并發(fā)癥等因素后465例患兒納入研究（166例納入干預(yù)前，44例屬于臨界，255例納入干預(yù)后），結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后在住院時(shí)間、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率或再入院率上沒有差異。說明基于臨床參數(shù)制定抗生素限制CA治療方案是安全有效的。

為了明確癥狀持續(xù)時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)對超聲不能診斷闌尾炎病例的陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）的影響，波士頓兒童醫(yī)院的Kashtan團(tuán)隊(duì)［8］回顧性分析了2010年1月至2018年3月診斷的2 277例小兒疑似闌尾炎，其中1 018例超聲檢查未能診斷，NPV從癥狀不足24 h的83．7%上升到癥狀持續(xù)超過72 h的94．5%，從WBC升高的76．8%上升到WBC降至正常的97．3%。將兩因素合并后，癥狀持續(xù)24～48 h且WBC升高的NPV為73．7%，而當(dāng)癥狀持續(xù)超過72 h而WBC正常的NPV為100%。這表明結(jié)合癥狀持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著提高無法通過超聲檢查明確闌尾炎診斷病例的NPV，從而為排除闌尾炎診斷提供幫助。

三、臨床醫(yī)患事務(wù)管理

1．小兒外科病人隨訪：為評估影響出院病人隨訪（outpatient follow-up，OFU）的因素以及OFU對再入院率的影響，Cohen兒童醫(yī)學(xué)中心Denning團(tuán)隊(duì)［9］對1 242例患兒OFU數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，總出院病人隨訪率為69．6%，住院手術(shù)患兒的出院隨訪率高于日間手術(shù)患兒（72．7%vs．64．8%，P＜0．01），系統(tǒng)外轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的出院隨訪率最低（52．8%）。保險(xiǎn)類型和患兒年齡對OFU也有影響。OFU的患兒30 d內(nèi)急診就診率和再入院率低于無OFU患兒（8．8%vs．12．7%，P＝0．04和3．7%vs．11．0%，P＜0．001）。由此來看，住院手術(shù)患兒更容易獲得出院隨訪，同時(shí)OFU患兒的再入院率也會(huì)顯著降低。

2．小兒闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛：德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心的Gee團(tuán)隊(duì)［10］對120例闌尾切除術(shù)后應(yīng)用非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行前瞻性評估。研究人員指導(dǎo)家長與患兒術(shù)后交替應(yīng)用對乙酰氨基酚和布洛芬止痛。在術(shù)后（postoperative days，POD）第1～5天通過短信或電子郵件進(jìn)行調(diào)查，從而對疼痛控制和藥物使用情況進(jìn)行評估并比較術(shù)后變化趨勢，發(fā)現(xiàn)POD1、POD2、POD3、POD4和POD5的藥物反應(yīng)率分別為54%、47%、35%、34%和29%；POD1組疼痛分級為（4．7±2．3），并于術(shù)后每天下降，POD5組為（0．7±1．2）。POD1組85%患兒需要應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，POD5鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著降低至14%。POD1～POD5鎮(zhèn)痛成功率分別為85%、94%、91%、100%、100%。這說明闌尾炎術(shù)后非阿片類鎮(zhèn)痛藥具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

3．?？苹瘜κ中g(shù)結(jié)局的影響：為探索新生兒外科醫(yī)師專科化培訓(xùn)對患兒手術(shù)預(yù)后的影響，猶他大學(xué)的Pruitt團(tuán)隊(duì)［11］將來自49家美國兒童醫(yī)院的2 270名新生兒納入研究，收集先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)、食管閉鎖氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)及先天性巨結(jié)腸癥拖出術(shù)的住院病死率、術(shù)后第1年再手術(shù)率和術(shù)后第1年計(jì)劃外再入院率等臨床資料，采用混合效應(yīng)Logistic回歸模型分析患兒住院病死率、術(shù)后第1年再手術(shù)率和術(shù)后第1年計(jì)劃外再入院率的影響因素，發(fā)現(xiàn)?？苹嘤?xùn)對新生兒住院病死率或術(shù)后第1年再手術(shù)率無影響，但可減少先天性巨結(jié)腸癥和先天性膈疝非計(jì)劃再入院次數(shù)。

四、漏斗胸

漏斗胸（pectus excavatum，PE）常采用CT影像進(jìn)行診斷，約翰霍普金斯兒童醫(yī)院的Bludevich團(tuán)隊(duì)［12］應(yīng)用卡尺簡化體外測量胸骨最大凹陷部位距對應(yīng)后棘及雙側(cè)鎖骨中線胸大肌下緣距后棘距離，進(jìn)而前瞻性地評估校正百分深度（modified percent depth，MPD）在PE診斷中的準(zhǔn)確性和可靠性。通過對11～21歲的患者胸部橫截面成像（cross-sectional imaging，CSI）測量得出MPD、Haller指數(shù)（haller index，HI）和校正指數(shù)（correction index，CI），分析比較MPD、HI和CI的靈敏度和特異度。199例患兒中76例（38%）有嚴(yán)重PE。PE患兒校正MPD為21．4%，而在沒有PE的患兒MPD為4．1%。MPD≥11%時(shí)（AUC＝0．98，95%CL：0．96～0．99），與HI≥3．25（AUC＝0．97，95%CL：0．95～0．99）和CI≥10（AUC＝0．98，95%CL：0．97～0．99）具有相似的ROC曲線下面積，其靈敏度（分別為93%、84%和98%）和特異性（91%、95%和84%）相似。研究結(jié)果顯示MPD≥11%是一種簡化診斷PE的方法。

為探討術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）對Nuss術(shù)后治療的影響。約翰霍普金斯醫(yī)院Wharton團(tuán)隊(duì)［13］制定了一項(xiàng)Nuss術(shù)后ERAS標(biāo)準(zhǔn)化流程，對圍術(shù)期的運(yùn)動(dòng)和藥物治療、術(shù)前和術(shù)后宣教、術(shù)后早期恢復(fù)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)定，并與未實(shí)行ERAS的Nuss術(shù)后患兒主要指標(biāo)（術(shù)后住院時(shí)間）和次要指標(biāo)（疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、再入院或再就診率）進(jìn)行對比分析。109例PE患兒納入本研究，其中51例未實(shí)施ERAS流程，58例實(shí)施ERAS流程。未實(shí)施ERAS組平均住院時(shí)間為3．49 d，實(shí)施ERAS組平均住院時(shí)間為2．90 d（P＝0．0007）。實(shí)施ERAS組再入院和急診就診率呈減少趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明在Nuss手術(shù)中實(shí)施ERAS可顯著減少術(shù)后住院時(shí)間，而不會(huì)增加術(shù)后再入院和急診就診率。

五、腫瘤疾病

1．神經(jīng)母細(xì)胞瘤：維甲酸（retinoic acid，RA）可用于高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤的維持治療，具有類維生素A的作用，但其相關(guān)高脂血癥和黏膜損傷等副作用限制了其應(yīng)用。為此，阿拉巴馬大學(xué)的Marayati團(tuán)隊(duì)［14］曾報(bào)道一種無毒的新型類毒素（UAB30），其可降低神經(jīng)母細(xì)胞的增殖和體內(nèi)腫瘤的生長，最近又發(fā)現(xiàn)第二代單甲基化化合物（6-Me）比UAB30在降低神經(jīng)母細(xì)胞的增殖和體內(nèi)腫瘤的生長方面有更強(qiáng)的效力。研究者用UAB30或6-Me處理4株人神經(jīng)母細(xì)胞系，測定其增殖和活力。分析細(xì)胞周期，用極限稀釋法和免疫印跡法檢測干細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)。采用小鼠異種移植模型研究6-Me在體內(nèi)的作用，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用6-Me治療可使神經(jīng)母細(xì)胞瘤增殖能力和細(xì)胞活力下降，誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯，增加突起生長，促進(jìn)細(xì)胞分化。此外，6-Me治療可減少腫瘤球的形成和干細(xì)胞標(biāo)記物的表達(dá)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明6-Me具有抑制腫瘤生長的和提高動(dòng)物存活率的作用。

2．腎臟腫瘤：范德比爾特大學(xué)的Neuzil團(tuán)隊(duì)［15］對比田納西州癌癥登記處（n＝160）和范德比爾特大學(xué)兒童外科中心登記處（n＝121）腎臟腫瘤（包括腎母細(xì)胞瘤、肉瘤、腎癌）患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腎母細(xì)胞瘤最常見且發(fā)病中位年齡最小，肉瘤的發(fā)生率和發(fā)病年齡居中，腎癌最不常見且發(fā)病年齡最大）。田納西州癌癥登記處的資料顯示黑人腎臟腫瘤患兒占所有腎臟腫瘤患兒的26%且生存率低于總生存率（73%vs．89%，P＝0．018），而范德比爾特大學(xué)腫瘤登記處的資料顯示黑人腎臟腫瘤患兒與白人生存率（92%vs．93%，P＝0．868）相當(dāng)。提示田納西州癌癥登記處黑人患腎臟腫瘤后生存率更低，但當(dāng)腎臟腫瘤患兒在一個(gè)綜合性的兒科癌癥中心治療時(shí)，種族之間生存差異似乎可以降低。

六、實(shí)驗(yàn)研究

1．壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）：丁酸是一種短鏈脂肪酸，在腸道中產(chǎn)生。丁酸鹽在NEC等疾病的發(fā)生過程中是否對腸上皮起保護(hù)作用或破壞作用，目前仍存在爭議。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院劉佳等［16］通過NEC實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯慷∷猁}對腸上皮細(xì)胞（intestinal epithelial cells，IEC-18）的作用，發(fā)現(xiàn)高劑量丁酸可上調(diào)炎癥標(biāo)志物IL-6，而低劑量丁酸則通過降低IL-6的表達(dá)來保護(hù)細(xì)胞免受損傷。接受丁酸鹽治療的NEC小鼠腸道損傷減輕，IL-6和NF-B表達(dá)減少，腸緊密連接標(biāo)記物Claudin-7增加。根據(jù)丁酸鹽給藥劑量的不同，小鼠可能有相反的表現(xiàn)。丁酸鹽在體內(nèi)對NEC有保護(hù)作用，其機(jī)理是減輕炎癥并增強(qiáng)腸道屏障。此外，糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）已被用于治療多種胃腸道疾病。為探討FMT在NEC治療中的作用及機(jī)制，該團(tuán)隊(duì)用缺氧、脂多糖和高滲灌胃誘導(dǎo)小鼠發(fā)生NEC，并在NEC誘導(dǎo)期間于灌胃或灌腸給予FMT（30μL／g），隨后切除回腸遠(yuǎn)端并留取血樣進(jìn)行進(jìn)一步檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FMT灌胃可致回腸末端炎癥增強(qiáng)，無法改善實(shí)驗(yàn)性NEC引起的組織學(xué)損傷，而FMT灌腸可減少腸道炎癥并改善回腸NEC樣損傷的組織學(xué)；此外，F(xiàn)MT灌腸增加了Claudin-7的表達(dá)，提示FMT灌腸可改善腸道屏障功能。說明通過FMT灌腸可通過拮抗炎癥反應(yīng)和改善黏膜屏障而減輕NEC進(jìn)展［17］。

2．短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）：為提高熱量密度和腸管適應(yīng)性，高脂類腸內(nèi)營養(yǎng)理論上對SBS患兒是有益的。為此，圣路易斯兒童醫(yī)院的Onufer團(tuán)隊(duì)［18］將高脂飲食（high fat diet，HFD）與標(biāo)準(zhǔn)粥（standard chow，SC）進(jìn)行比較并觀察其對SBS患兒肝臟的損傷。采用C57BL／6小鼠接受假手術(shù)、50%或75%的近端小腸切除術(shù)。隨后，每組小鼠分別喂飼HFD（35% kcal脂肪，13只）或SC（13%kcal脂肪，11只），術(shù)后分析肝臟損傷標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)所有腸切除術(shù)后HFD組甘油三酯水平、血清ALT和AST水平以及肝纖維化染色區(qū)域均高于SC組。75%腸切除組比對照組血清ALT升高2．2倍，50%和75%切除組AST分別增加2．0倍和2．7倍。研究表明SBS患兒肝臟脂肪變性及損傷不但與腸外營養(yǎng)成分有關(guān)，長期HFD腸內(nèi)營養(yǎng)也可引起小鼠脂肪變性和肝損傷。腸內(nèi)營養(yǎng)成分和腸道損傷的嚴(yán)重程度可能是腸衰竭相關(guān)肝病的重要原因。

為研究大部分小腸切除術(shù)（small bowel resection，SBR）后細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的變化及其如何影響細(xì)胞適應(yīng)性過程。華盛頓大學(xué)的Seiler團(tuán)隊(duì)［19］將SBR后ECM成分的3 034個(gè)蛋白進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)其中95個(gè)蛋白表達(dá)存在差異。采用定量聚合酶鏈反應(yīng)和RNA測序結(jié)合京都基因與基因組數(shù)據(jù)庫分析證實(shí)過氧化物酶體增殖物激活受體信號通路參與ECM改變。這說明在SBR后，ECM可支持腸組織增生，滿足患兒的代謝需求。

3．經(jīng)羊膜干細(xì)胞治療：經(jīng)羊膜干細(xì)胞注射治療（transamnioticstem cell therapy，TRASCET）后，移植的間充質(zhì)干細(xì)胞是否會(huì)在宿主體內(nèi)引發(fā)癌變或免疫原性損傷，目前尚不明確。為探索TRASCET后供體間充質(zhì)干細(xì)胞的存活情況，波士頓兒童醫(yī)院的Tracy團(tuán)隊(duì)［20］用熒光素酶標(biāo)記的方法對健康大鼠胎兒進(jìn)行羊膜內(nèi)干細(xì)胞注射，并從14個(gè)解剖部位（心臟、肺、腦、肝、脾、胰腺、腸、腎、甲狀腺、皮膚、骨骼肌、胸腺、外周血和骨髓）獲取幸存大鼠胎兒的樣本并進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)在正常同基因嚙齒類動(dòng)物模型中，羊膜內(nèi)注射干細(xì)胞后，新生鼠體內(nèi)無法檢測到供體間充質(zhì)干細(xì)胞。這一實(shí)驗(yàn)為TRASCET臨床試驗(yàn)提供了理論依據(jù)。

七、其他

1．甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）：PTC患兒往往存在雙側(cè)發(fā)病的情況，故在行PTC治療時(shí)需行甲狀腺全切除術(shù)。為探討該處理原則的正確性，費(fèi)城兒童醫(yī)院Baumgarten團(tuán)隊(duì)［21］回顧性分析2009—2018年P(guān)CT患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病變占38．4%，經(jīng)術(shù)后病理診斷占23%。結(jié)果表明超聲多灶性病變與雙側(cè)病變相關(guān)（OR＝2．9，95%CI：1．5～5．9，P＝0．002），結(jié)節(jié)直徑＞2 cm與術(shù)后雙側(cè)病變風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（OR＝3．5，95%CI：1．6～7．4，P＝0．001）。雙側(cè)病變更易發(fā)生甲狀腺外和淋巴管侵犯以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，雙側(cè)發(fā)病的PTC更適合甲狀腺全切除術(shù)。

2．中心靜脈置管：兒童中心靜脈置管（central venous line，CVL）危及生命的并發(fā)癥較為罕見，這促使臨床醫(yī)師在放置CVL后行胸片檢查了解置管情況，但多項(xiàng)研究又表明當(dāng)前CVL術(shù)后常規(guī)行胸片檢查價(jià)值不大。為明確臨床實(shí)際工作中CVL術(shù)后胸片檢查情況及原因。美國小兒外科協(xié)會(huì)［22］向1 239名會(huì)員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果表明大多數(shù)受訪者仍常規(guī)行胸片檢查，這與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)量和手術(shù)類型等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)，“CVL護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”、驗(yàn)證導(dǎo)管位置和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥是CVL術(shù)后常規(guī)行胸片檢查的主要原因。CVL術(shù)后行胸片檢查在“選擇性”使用者和“常規(guī)”使用者之間存在較大分歧。作者建議應(yīng)以臨床為導(dǎo)向，采用美國小兒外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化指南，以符合循證醫(yī)學(xué)的要求，建議對術(shù)中存在放置困難、導(dǎo)管內(nèi)有氣體進(jìn)入或術(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室后出現(xiàn)呼吸過速、呼吸困難、心動(dòng)過速或暈厥的兒童進(jìn)行胸片檢查。

3．兒童創(chuàng)傷：俄勒岡健康科技大學(xué)Cunningham團(tuán)隊(duì)［23］回顧分析美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫481 485例兒童創(chuàng)傷中729例（0．2%）發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）患兒的臨床資料，對年齡（4～17歲）、性別（0～4）、入院昏迷狀態(tài)（0～40）、氣管插管（97）、ICU（171）、輸血（58）、中心靜脈置管（61）、下肢和骨盆骨折（33～150）等多因素建立一個(gè)預(yù)測兒童創(chuàng)傷VTE的風(fēng)險(xiǎn)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，評分在0～523分為VTE低風(fēng)險(xiǎn)（＜1%）、524～688分為VTE中風(fēng)險(xiǎn)（1～5%）、689～797分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)（＞5%），經(jīng)校準(zhǔn)驗(yàn)證其ROC曲線下面積達(dá)0．95，觀察值與期望值之比達(dá)到1．33。這說明這種兒童創(chuàng)傷預(yù)測模型可以為創(chuàng)傷兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)分層提供有效支撐。

4．包皮環(huán)切術(shù)：最新的美國兒科學(xué)會(huì)指南于2012年發(fā)布，首次得出結(jié)論：包皮環(huán)切術(shù)對健康的益處大于其潛在風(fēng)險(xiǎn)。在新生兒期，局部麻醉通常足以在包皮環(huán)切術(shù)中產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)痛作用。為了解患兒行包皮環(huán)切術(shù)年齡變化的趨勢，來自芝加哥兒童醫(yī)院Many團(tuán)隊(duì)［24］對171 680例包皮環(huán)切術(shù)患兒進(jìn)行回顧性分析，其中85 270例（50%）為新生兒，29 060例（17%）為嬰兒期，30 276例（18%）為幼兒期（1～5歲），26 355例（16%）為較大兒童（5～18歲）。新生兒包皮環(huán)切術(shù)由2010年的39%增加到2017年的58%（P＜0．001），嬰兒期包皮環(huán)切術(shù)的比例隨著時(shí)間的推移而下降，這表明越來越多的患兒在新生兒期接受包皮環(huán)切手術(shù)。

八、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)

1．NUSS手術(shù)：重慶三峽中心醫(yī)院Ning等［25］介紹一種新型NUSS術(shù)后固定器取出鉗，咬合鉗一側(cè)夾持部分叉呈“Y”型且尖端向內(nèi)凸成“L”型，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，使用新型固定器取出鉗進(jìn)行手術(shù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。臨床應(yīng)用表明，該器械在NUSS術(shù)后固定器取出術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

2．皮神經(jīng)切除術(shù)：皮神經(jīng)卡壓綜合征在兒童中越來越常見。波士頓兒童醫(yī)院Mooney團(tuán)隊(duì)［26］介紹皮神經(jīng)切除術(shù)治療70余例兒童皮神經(jīng)卡壓綜合征的經(jīng)驗(yàn)，超聲定位下沿臍環(huán)或腹部皮膚褶皺切開至腹直肌鞘，開窗找到并切除卡壓皮神經(jīng)，緩解患兒疼痛，超聲定位局部小切口操作相對于既往開放探查手術(shù)簡單，患兒受益更多。

3．結(jié)腸代食管手術(shù)：為減少長段或腐蝕性食管手術(shù)并發(fā)癥及獲得更好的功能，如何選擇合適的器官（胃、結(jié)腸、小腸）來代替食管一直存在爭議。艾因夏姆斯大學(xué)AbouZeid團(tuán)隊(duì)［27］認(rèn)為結(jié)腸具有穩(wěn)定的血管解剖結(jié)構(gòu)，可以替代整個(gè)食管，且不會(huì)損害結(jié)腸其余部分（作為下消化道的一部分）的功能。為優(yōu)化結(jié)腸代食管手術(shù)步驟，該研究將結(jié)腸經(jīng)胸骨后路徑代食管手術(shù)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。首先根據(jù)左側(cè)結(jié)腸血管的走行截取待移植結(jié)腸（包括橫結(jié)腸），隨后將截取結(jié)腸近端自胃后方向上提經(jīng)小網(wǎng)膜轉(zhuǎn)向胃前方，通過胸骨后隧道穿過胸腔并與頸部食管吻合（端對端吻合），結(jié)腸遠(yuǎn)端與胃體后壁吻合，由于結(jié)腸經(jīng)胃后轉(zhuǎn)至小彎側(cè)、再通過胸骨后到達(dá)頸部可以防止胃內(nèi)容物反流，明顯減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，效果良好。

4．膈膨升胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)：烏姆古拉大學(xué)Bawazir等［28］回顧性對比胸腔鏡膈肌間斷縫合術(shù)治療膈膨升（n＝9）和折疊縫合（n＝5）的兩組患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間斷縫合與折疊縫合的手術(shù)時(shí)間分別為117 min和77 min，隨訪期間均無復(fù)發(fā)。說明胸腔鏡膈肌折疊縫合術(shù)快捷簡單，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

5．超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上中心靜脈置管：當(dāng)患兒需要中心靜脈路徑進(jìn)行長期治療時(shí)，可考慮放置Hickman／Broviac中心靜脈導(dǎo)管，鎖骨下或頸內(nèi)靜脈為常用的入路選擇。然而，由于血栓形成或狹窄，當(dāng)同一靜脈已經(jīng)被多次穿刺時(shí)很難成功。日本新潟大學(xué)Yamamoto等［29］介紹1例經(jīng)兩側(cè)鎖骨下靜脈反復(fù)穿刺失敗患兒，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)右鎖骨上入路放置Hickman導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)。

6．引導(dǎo)海綿條壓迫漏斗胸支撐板移除后出血：漏斗胸患兒移除固定器過程中，外科醫(yī)生可能會(huì)遇到兩種危急情況：一是當(dāng)固定器被困在隧道中，將其推回具有意外損傷危險(xiǎn)；二是固定器取出后隧道中出血。當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，由于手術(shù)切口較小，隧道較長，且出血來源的確切位置存在不確定性，很難加壓處理。阿根廷基金會(huì)醫(yī)院Toselli等［30］介紹一種在移除胸骨后固定器時(shí)快速止血的簡便方法，將一根“安全繩”兩端分別固定在固定器和一根特制的“海綿條”結(jié)構(gòu)上，當(dāng)患兒術(shù)中出血時(shí)可通過安全繩將海綿條拉入隧道內(nèi)壓迫止血，可取得良好效果。

7．重建修復(fù)陰莖絞窄性損傷：陰莖絞窄性損傷（penile strangulation injury，PSI）是包皮切割術(shù)后較少見的并發(fā)癥。陰莖溝內(nèi)隱藏的毛發(fā)或絲線等物品對尿道和海綿體的損傷可導(dǎo)致尿道瘺及龜頭斷裂。巴基斯坦阿迦汗大學(xué)Qamar團(tuán)隊(duì)［31］對15例PSI患兒病例資料進(jìn)行回顧性分析，其中12例接受一期陰莖重建修復(fù)手術(shù)，術(shù)后隨訪1．1～13年（平均6．5年），發(fā)現(xiàn)其尿排空及性生活情況較為滿意（包括2名性成熟者）。這說明一期手術(shù)修復(fù)適合于處理與PSI相關(guān)的尿道損傷。