醫(yī)院—社區(qū)—家庭三位一體護(hù)理新模式干預(yù)高齡女性高危階段糖尿病的研究進(jìn)展

徐軼琳，封紅偉，鄭煒斌

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200940

糖尿病是常見慢性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年我國約有1.14 億糖尿病患者，居全球首位，并以高齡患者為主[1]。其發(fā)展進(jìn)程一般分為3 個(gè)階段：糖尿病高危階段、糖尿病前期及糖尿病發(fā)病期。如何有效預(yù)防降低發(fā)病率及減少糖尿病并發(fā)癥，高危階段糖尿病患者顯得尤為關(guān)鍵[2]。除了一定程度藥物干預(yù)，護(hù)理干預(yù)對于此類慢性病控制預(yù)防起著不可或缺作用[3]。特別對于高齡女性而言，多合并多種基礎(chǔ)性疾病，干預(yù)措施更應(yīng)遵循個(gè)性化設(shè)定。目前，隨著護(hù)理學(xué)科不斷深化、進(jìn)步及更新，使得對此疾病以及對高齡患者的護(hù)理方式及模式處于不斷更新、進(jìn)步。雖然目前相關(guān)護(hù)理報(bào)道研究較多，但未形成系統(tǒng)化的護(hù)理總結(jié)及方法?；诖耍疚膶ο嚓P(guān)護(hù)理方法進(jìn)行綜合總結(jié)并分析，以期形成醫(yī)院－社區(qū)－家庭三位一體的護(hù)理新模式，為女性高危糖尿病高危人群護(hù)理方法提供新的思路和方法。

1 醫(yī)院常規(guī)式護(hù)理模式

醫(yī)院常規(guī)式護(hù)理指在患者醫(yī)院就診期間所制定的常規(guī)式護(hù)理方案。其主要根據(jù)糖尿病高危人群患者具體病情采用基礎(chǔ)護(hù)理，包括指導(dǎo)患者科學(xué)正確、運(yùn)動(dòng)限制飲食、提倡多餐少食及低糖低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等護(hù)理方案，同時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則，并囑咐按時(shí)按量服用藥物的重要性[4]。

但糖尿病高危人群部分患者未出現(xiàn)明顯癥狀且血糖處于臨界值，從而重視程度較差。同時(shí)對于高齡女性患者而言，受限于上世紀(jì)我國國情致接受教育水平參差不齊，對此病理解及預(yù)防重視程度。因此大多數(shù)護(hù)理人員均采用健康教育方式對患者進(jìn)行宣教。司徒玉菊等通過查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)分析并同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及權(quán)威資料制定糖尿病常規(guī)健康教育內(nèi)容，通過口頭及紙質(zhì)冊子宣教、告知正確藥物服用方式，同時(shí)就診使根據(jù)患者個(gè)體體質(zhì)及檢驗(yàn)指標(biāo)針對性制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，控制熱量攝入，定期監(jiān)測血糖，定期電話隨訪，并囑咐患者定期復(fù)診。通過健康教育后血糖水平得以有效控制，同時(shí)患者自我管理水平和干預(yù)服務(wù)得以提升[5-6]。傅桂芬等[7]通過建立糖尿病學(xué)校為依托，組建相關(guān)專業(yè)健康管理團(tuán)隊(duì)，其中包括專科醫(yī)生和護(hù)士、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及志愿者等。邀請?zhí)悄虿∠嚓P(guān)專業(yè)人事對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)分享。同時(shí)，發(fā)放相關(guān)資料和問卷，適當(dāng)調(diào)整與高齡人群溝通和隨訪的技巧。最終可提高患者自我管理行為，降低血糖控制水平。

另外，隨著護(hù)理學(xué)不斷進(jìn)步，格林模式的護(hù)理模式也不斷運(yùn)用于糖尿病高危人群控制糖尿病發(fā)生率中。格林模式（PRECEDE-PROCEED model) 由美國著名流行病學(xué)、健康教育學(xué)專家勞倫斯·格林博士創(chuàng)立的，其主要內(nèi)容是在制定相關(guān)計(jì)劃時(shí)，首先從結(jié)果出發(fā)，進(jìn)行社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理政策5 個(gè)層面“診斷分析”，即先從目標(biāo)人群考慮個(gè)人心理因素、微觀環(huán)境因素（親友的鼓勵(lì)、監(jiān)督等）及宏觀環(huán)境因素（政策的制定、組織機(jī)構(gòu)的支持等），最后尋找目標(biāo)人群的健康問題及引起這些問題的原因，有針對性地制定健康干預(yù)對策，最后加以實(shí)施與評價(jià)[8]。目前該模式已在廣泛使用的護(hù)理臨床健康教育中取得不錯(cuò)的療效。曹梅娟[9]等利用格林模式采取健康講座、新媒體交流、健康資料培訓(xùn)及隨訪等方式，指定專業(yè)人士對患者進(jìn)行一對一監(jiān)督和指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化2 型糖尿病高危人群知識(shí)、態(tài)度、行為維度，提高對糖尿病預(yù)防和控制意識(shí)，對疾病預(yù)防“知－信－行”水平認(rèn)知，使患者在了解疾病知識(shí)的同時(shí)，改變自身的態(tài)度，提高自我管理，從而形成健康的行為，達(dá)到預(yù)防高齡女性糖尿病發(fā)生的目的。

2 社區(qū)管理式護(hù)理模式

社區(qū)管理式護(hù)理因其便利性、專業(yè)性及全面性是糖尿病高危人群患者管理重要一環(huán)。其中社區(qū)基層醫(yī)療作為醫(yī)療體系中不可或缺一環(huán)，承擔(dān)著慢性病、常見病的診治任務(wù)，可緩解了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)性平衡，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)感。但基層醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平參差不平，存在著一定弊端。

伴隨著國家大力推行分級診療制度，廣大基層醫(yī)護(hù)人員可通過上級醫(yī)療資源加強(qiáng)對患者健康教育、咨詢和隨訪、監(jiān)測引導(dǎo)等方面，從而增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)患之間信任度，提高患者依從性。沙琳[10]提出采用醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院－社區(qū)護(hù)理聯(lián)動(dòng)模式可有效提升患者自我血糖監(jiān)測和自我管理能力，改善血糖指標(biāo)，降低糖尿病發(fā)生率和減少并發(fā)癥發(fā)生。其主要利用醫(yī)聯(lián)體資源，鼓勵(lì)患者首診于上級醫(yī)院，對糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)性檢查和治療方案，復(fù)診后積極與上級內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士溝通，組成社區(qū)糖尿病治療小組，對患者綜合情況全面評估，包括患者基本資料和血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測等，將信息歸檔記錄，根據(jù)評估結(jié)果與上級方案制定相應(yīng)護(hù)理方案。同時(shí)醫(yī)聯(lián)體－社區(qū)模式下上級醫(yī)護(hù)人員可與社區(qū)人員定期線上（微信、QQ）及線下（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）指導(dǎo)工作，同時(shí)社區(qū)可派遣基層護(hù)理人員向上級醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)形成雙向資源共享模式，培訓(xùn)完成后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)問卷考核，確保培訓(xùn)效果。因此隨著醫(yī)聯(lián)體模式的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員專業(yè)技能得到不斷完善，可為高齡糖尿病高危人群患者提供更科學(xué)化、規(guī)范化的護(hù)理指導(dǎo)。另外，當(dāng)制定相關(guān)方案后，社區(qū)護(hù)理可為高危人群專業(yè)建立個(gè)案管理檔案，包括基本資料和病情資料等。另一方面，由于高齡女性就醫(yī)路途不便，交通不利，因此應(yīng)采取就近原則。社區(qū)因其便利性可為患者發(fā)放血糖監(jiān)測記錄表對血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，讓家屬對高齡患者進(jìn)行定時(shí)自我監(jiān)測并記錄相關(guān)血糖值。同時(shí)，社區(qū)可定期開展言簡意賅、通俗易懂的相關(guān)健康講座，面對面心里交流的方式開展。

另外，社區(qū)健康管理模式中可以借鑒家庭醫(yī)生簽約模式，采取護(hù)理人員簽約負(fù)責(zé)制，對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)，以家庭為單位采取護(hù)理管理模式，做好患者健康教育，即每次社區(qū)就診時(shí)做好血糖監(jiān)測、健康飲食規(guī)劃及正確運(yùn)動(dòng)方式等。為減少高齡患者就醫(yī)不便性，可約定恰當(dāng)時(shí)間進(jìn)行上門服務(wù)[11-12]。

綜上，在社區(qū)管理式護(hù)理匯中采取醫(yī)聯(lián)體－社區(qū)模式結(jié)合護(hù)理簽約責(zé)任制模式，可在社區(qū)采用多樣化社區(qū)服務(wù)模式，為高齡糖尿病高危人群患者提供具體化、全面化及個(gè)性化管理模式。更利于糖尿病高危人群血糖控制。

3 家庭參與式護(hù)理

家庭參與式作為延續(xù)性護(hù)理的一部分，是形成連續(xù)性、系統(tǒng)性護(hù)理服務(wù)框架重要一環(huán)。針對高齡女性患者而言，部分患者存在溝通困難，且護(hù)理過程中患者及家屬被動(dòng)性強(qiáng)，參與度低，因此家庭參與式護(hù)理顯得尤為關(guān)鍵。

在醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理期間建立檔案制定護(hù)理計(jì)劃，將制作成冊的資料發(fā)放家屬并與家屬溝通，告知臨床表現(xiàn)、疾病處理方式、藥物使用方式、科學(xué)正確的飲食及正確運(yùn)動(dòng)方式等。根據(jù)患者具體家庭條件，制定相關(guān)家庭式護(hù)理干預(yù)措施，主要內(nèi)容包括生活護(hù)理和心理護(hù)理。生活護(hù)理指向患者及其家屬講解如何管理日常血糖、如何進(jìn)行血糖控制、如何解決常見血糖出現(xiàn)的問題等。另一方面，根據(jù)患者具體情況采取針對性指導(dǎo)及教育，囑咐家屬嚴(yán)格按時(shí)間段監(jiān)測血糖并記錄在呈現(xiàn)其血糖水平變化的專業(yè)表格中。根據(jù)家庭具體條件制定科學(xué)飲食及運(yùn)動(dòng)方案，囑咐家屬加強(qiáng)對患者監(jiān)督，提高患者依從性。心理護(hù)理指提前囑咐家屬為患者營造良好家庭氛圍，告知應(yīng)與患者積極心理疏導(dǎo)，調(diào)整面對糖尿病的心態(tài)，及時(shí)進(jìn)行有效溝通，盡量做到患者的面對疾病自我情緒管理。特別針對女性而言，因焦慮和憂郁發(fā)生率較男性較高，當(dāng)處于臨界值時(shí)，會(huì)大概率產(chǎn)生焦慮等癥，因此，心理護(hù)理顯得尤為重要，可減少不必要疾病。綜上，家庭參與式護(hù)理可將優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸至家庭，改善患者生活和心理質(zhì)量，能與家屬隨時(shí)溝通患者院外生活、服藥藥物等方面，以便隨時(shí)給予針對性指導(dǎo)和干預(yù)，為患者提供全面性、連續(xù)性、科學(xué)性及規(guī)劃性的護(hù)理服務(wù)，可有效提高患者依從性，從而降低發(fā)病率[13]。

4 小結(jié)

當(dāng)前，“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的護(hù)理模式已在其他慢性病、常見病臨床上以廣泛使用，其系統(tǒng)性、規(guī)范性及有效性已得到驗(yàn)證[14]。對于高齡女性糖尿病高危人群而言，通過醫(yī)院常規(guī)護(hù)理－社區(qū)管理式護(hù)理模式－家庭參與式模式一體化護(hù)理方案構(gòu)建可進(jìn)行延續(xù)性、規(guī)劃化干預(yù)，更能有效降低發(fā)病率及并發(fā)癥。

其主要內(nèi)容在于患者上級醫(yī)院就診期間可根據(jù)患者具體情況制定藥物治療方案，同時(shí)可制定科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)方案。就診后轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院，可減少高齡患者就醫(yī)不便性。同時(shí)社區(qū)護(hù)士對其血糖變化情況進(jìn)行監(jiān)測，可由醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療資源與社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)患者用藥、危險(xiǎn)因素預(yù)防及門診復(fù)診事項(xiàng)，使醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理技能同質(zhì)化。另外，運(yùn)用新媒體采用微信、QQ 等方式可實(shí)時(shí)回復(fù)患者疑問，采取護(hù)理人員簽約責(zé)任制可加強(qiáng)糖尿病高危人群管理。對于家庭參與式護(hù)理而言，其重點(diǎn)在于家人共同參與，可加強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，實(shí)時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)督，提高患者依從性。可使患者獲得由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)伴隨患者診治過程，且具有全面性、系統(tǒng)性，能有效使患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)等免護(hù)理干預(yù)脫節(jié)，不斷提高患者對疾病知識(shí)的認(rèn)知，提升自我管理意識(shí)[15-16]。

另外，隨著國家大力提倡中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理由于中醫(yī)藥特點(diǎn)得到廣大護(hù)理學(xué)者的認(rèn)可和支持且大力推廣臨床。中醫(yī)護(hù)理以患者為中心，結(jié)合患者不同辯證論治，有針對的為患者提供不同辯證的護(hù)理干預(yù)措施。柴瀚波等[17]通過以中醫(yī)為特色的護(hù)理干預(yù)方法，將患者按不同的辨證分型，給予不同的干預(yù)方式，如氣功、穴位的按摩與艾灸等。同時(shí)，由于家庭參與式護(hù)理模式可使患者在家中更方便的對陰陽進(jìn)行調(diào)節(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑功能，促進(jìn)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)。

因此，在“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”三位一體的護(hù)理模式之間加上中醫(yī)護(hù)理干預(yù)手段，更能利于降低高齡女性患者糖尿病發(fā)病率及并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床護(hù)理工作中廣泛推廣。