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    “異病同治,活血止血”法治療老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例

    2020-02-27 11:45:00吳佳蕓李瑞菡石皓月黃
    關(guān)鍵詞:尿血胸悶瘀血

    吳佳蕓李瑞菡石皓月黃 力

    非ST段抬高性心肌梗死病人推薦規(guī)范抗血小板治療[1],存在出血時需提前終止抗血小板治療,但同時會增加心血管事件再發(fā)風(fēng)險[2]。對于這類病人單純西醫(yī)治療無法達(dá)到良好臨床療效,而結(jié)合中醫(yī)“整體觀念,辨證論治”的思想,異病而同治,活血止血并舉,能夠調(diào)節(jié)機(jī)體出凝血狀態(tài)平衡,改善病人癥狀,提高生活質(zhì)量和臨床療效?,F(xiàn)將老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例的中西醫(yī)結(jié)合診療過程總結(jié)報道如下。

    1 病歷資料

    病人,男,86歲,2017年2月28日入院。主因“發(fā)作性胸悶2年,加重11 d,尿血20 d”以“非ST段抬高型心肌梗死、膀胱癌尿血”收入院。現(xiàn)病史:病人2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶,活動后氣喘,活動耐量較前明顯下降,入院后查心電圖(ECG)顯示:心房顫動,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,V1~V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。腦鈉肽(BNP)252 pg/mL,心肌酶及肌鈣蛋白I(cTnI)在正常范圍。心肌核素顯像顯示:左室前壁基底部放射性分布稀疏減少,靜息心肌灌注顯像示左室前壁基底部心肌嚴(yán)重缺血或梗死可能(見圖1)。診斷為冠心病,予阿司匹林抗血小板及降脂、擴(kuò)展冠狀動脈等治療后好轉(zhuǎn)出院,其后病人規(guī)律用藥,每于勞累后偶有胸悶不適。2017年2月9日病人無明顯誘因肉眼可見無痛性尿血,尿中夾有暗紅色血塊、腐肉樣物,無腰痛、尿頻、尿急等不適。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.51×1012/L,血紅蛋白(Hb)112 g/L;腹部CT顯示:左側(cè)輸尿管局部輕度擴(kuò)張,膀胱內(nèi)稍高密度影;腹主動脈下段瘤樣擴(kuò)張,鈣化斑內(nèi)移,考慮動脈瘤伴夾層可能。腹主動脈CT血管成像(CTA)顯示:腹主動脈粥樣硬化改變,下段動脈瘤伴壁間血腫形成,局部穿通潰瘍形成;膀胱右側(cè)壁異常強(qiáng)化結(jié)節(jié),腫瘤性不除外。泌尿系超聲顯示:膀胱壁不光滑(見圖2)。診斷為膀胱腫物,收入泌尿外科住院治療。2017年2月16日行膀胱鏡取活檢,術(shù)中病理:膀胱黏膜高級別浸潤性尿路上皮癌。2017年2月17日病人胸悶加重,ECG示ST-T輕度改變,未見明顯抬高, cTnI 14.6 ng/mL,考慮為非ST段抬高型心肌梗死,但因病人術(shù)后且腎功能差、腹主動脈壁間血腫,遂未予雙抗治療,予低分子肝素3 000 U皮下注射,每日1次,抗凝及穩(wěn)定斑塊治療后病情稍穩(wěn)定,收入中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科進(jìn)一步治療??滔掳Y:胸悶,偶有活動后氣喘,體力差,食欲一般,睡眠一般,尿血,大便正常。自發(fā)病以來體重下降約5 kg。

    既往高血壓病史20余年,規(guī)律口服氯沙坦鉀100 mg(每日2次)降壓,自述血壓控制良好;陳舊性腦梗病史20年;慢性心功能不全3年,規(guī)律口服托拉塞米片20 mg,每日1次;單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg,每日1次;慢性腎功能不全病史3年,慢性阻塞性肺疾病病史3年。個人史:吸煙史30年,平均每天20支。

    體格檢查:脈搏63次/min,血壓108/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體溫 36.6 ℃,呼吸18次/min,神清,精神差,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心音有力,心率63次/min,律不齊,第一心音稍低,未聞及心臟雜音。腹軟,未觸及明確搏動性包塊,雙腎區(qū)無腫脹、無壓痛,腎區(qū)無叩擊痛、叩痛,雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛,未觸及包塊,雙下肢不腫。入院后檢查,血常規(guī):RBC 2.96×1012/L,Hb 94 g/L,血小板計(jì)數(shù)252×109/L;尿常規(guī):RBC(高倍視野)7.6 HPF,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(高倍視野)30.9 HPF;凝血:凝血酶原活動度(PTA)85%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.11,活化部分凝血活酶時間(APTT)40 s,尿微量白蛋白9 mg/L,尿微量白蛋白/尿肌酐1.39 mg/mmol Cr;心肌梗死指標(biāo):cTnI 0.37 ng/mL,BNP 1 100 pg/mL;血生化:尿素氮(BUN) 15.61 mmol/L。ECG:竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、異常Q波(Ⅰ、Ⅱ、aVF)、T波倒置(V1~V4、Ⅰ、aVL)。腹部增強(qiáng)CT示:雙腎多發(fā)囊性病變,右腎下極高密度結(jié)節(jié);腎旁滲出,左側(cè)輸尿管管壁增厚,炎性改變?腹主動脈瘤(見圖3)。

    西醫(yī)診斷:急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性心功能不全,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級;膀胱癌;高血壓3級,極高危;慢性腎功能不全;慢性阻塞性肺疾?。环螝饽[;腹主動脈動脈瘤;陳舊性腦梗死。

    西醫(yī)治療:那曲肝素3000 U(每日1次)抗凝;螺內(nèi)酯片20 mg(每日1次)、托拉塞米片20 mg(每日1次)利尿;單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg(每日1次)擴(kuò)展冠狀動脈;泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg(每日1次)護(hù)胃;金水寶膠囊0.99 g(每日1次)益腎;地西泮片2.5 mg(每晚1次)鎮(zhèn)靜;水飛薊賓葡甲胺片100 mg(每日2次)保肝;普伐他汀鈉片40 mg(每晚1次)降脂并穩(wěn)定斑塊。

    2017年3月2日復(fù)查尿潛血(-)。2017年3月6日病人胸悶不適,查雙下肺細(xì)濕啰音、雙下肢水腫,血壓109/61 mmHg,心率44次/min,體溫38.5 ℃,ECG顯示aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置較前加深;心肌梗死指標(biāo):cTnI 0.734 ng/mL,BNP 925 pg/mL;血常規(guī):Hb 60 g/L。予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染、輸血紅細(xì)胞2 U,加用硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg(每日1次)單聯(lián)抗血小板治療。后間斷出現(xiàn)胸悶,無胸痛,cTnI逐漸降至0.283 ng/mL,BNP 467.2 pg/mL。2017年3月19日 cTnI降至0.051 ng/mL,停用低分子肝素改用華法林鈉片1.50 mg(每日1次)及波立維75 mg(每日1次)治療,無胸悶胸痛及尿血后出院。

    2 門診診療經(jīng)過

    2017年3月23日初診,病人出院3 d后再次出現(xiàn)肉眼可見無痛性尿血,無腰痛,無尿頻、尿急、尿痛,現(xiàn)已停用華法林及波立維。偶有胸悶,納差,形體消瘦,眠可,大便尚可,舌暗紅苔白膩,脈沉。血常規(guī):RBC 2.96×1012/L,Hb 94 g/L,血小板計(jì)數(shù)167×109/L;尿常規(guī):RBC 2 371.4 /μL,RBC(高倍鏡)426.9/Hp。中醫(yī)診斷:血證(尿血)氣虛血瘀證,治以益氣活血止血。處方:生黃芪30 g,三七粉(沖)3 g,生蒲黃10 g,花蕊石15 g。7付,水煎服,每日一劑,早晚分服。后隨訪病人反復(fù)出現(xiàn)尿血、胸悶,復(fù)查cTnI 0.114~0.191 ng/L,ECG示:完全右束支傳導(dǎo)阻滯、可疑下壁梗死(Ⅲ、aVF)、ST-T段異常(V4、V5、V6)。

    2017年3月30日二診,病人仍有尿血,心煩,無胸悶,納差,大便干,皮膚瘙癢,舌暗裂紋苔少,脈沉細(xì)弦。血常規(guī):RBC 3.85×1012/L,Hb 121 g/L,血小板計(jì)數(shù)195×109/L;尿常規(guī):WBC 707.0 /μL,RBC 703.0 /μL,血細(xì)胞66 /μL;心肌梗死指標(biāo):cTnI 0.160 ng/L,BNP 375.3 pg/mL。ECG顯示:完全右束支傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度,懷疑下壁心肌梗死,輕度QT間期延長,負(fù)的T波 V4,平的T波 Ⅰ、Ⅱ(見圖4)??紤]病人陰虛表現(xiàn)較前明顯,中醫(yī)診斷:血證(尿血),氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證。治以益氣養(yǎng)陰、活血止血法。處方:生黃芪20 g,生地30 g,知母15 g,玄參20 g,麥冬20 g,降香15 g,葛根30 g,生蒲黃10 g,三七粉(沖)3 g,花蕊石15 g,赤芍10 g,白鮮皮15 g,地膚子15 g,紅景天30 g,炙甘草8 g。7付,水煎服,每日1劑,早晚分服。

    2017年4月13日三診,病人無胸悶,仍有尿血,皮膚不瘙癢,納食增加,便不干,舌暗苔少,脈沉細(xì)。血常規(guī):RBC 2.88×1012/L,Hb 90 g/L,血小板計(jì)數(shù)184×109/L;尿常規(guī):WBC 649.3 /μL,RBC 8 909.6 /μL,RBC(高倍鏡)1 603.7/Hp,血330 /μL;心肌梗死指標(biāo):cTnI 0.092 ng/L,BNP 657.8 pg/L??紤]病人肌鈣蛋白較前下降、尿血指標(biāo)較前升高、貧血加重病情進(jìn)展,治則不變,加強(qiáng)益氣滋陰養(yǎng)血、收斂止血之功,故調(diào)整中藥處方如下:前方生黃芪改用30 g,去知母、白鮮皮、地膚子、紅景天,加天花粉30 g、側(cè)柏炭20 g、藕節(jié)炭15 g、艾葉炭15 g、山萸肉30 g、阿膠珠(烊化)15 g。14付,水煎服,每日1劑,早晚分服。

    服藥14劑后病人無胸悶,尿色漸趨正常,納食改善,眠可。后間斷就診,繼續(xù)中藥口服治療,治則治法不變,依癥狀逐漸加大黃芪用量為90 g,加減其他止血藥如大薊、小薊、蒲黃炭、阿膠珠等。自2017年12月21日隨訪至今,病人精神狀態(tài)好,無胸悶胸痛,無尿血,納食香,睡眠可,大便正常,體重較初診時增長5 kg左右。復(fù)查尿潛血(-)、cTnI(-),貧血情況亦較初診時改善,血常規(guī):RBC 3.44×1012/L,Hb 102 g/L。

    3 治療難點(diǎn)

    病人高齡,既往有高血壓、腦梗死、膀胱癌病史,同時存在慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等多器官功能障礙,病程遷延日久且病情復(fù)雜。存在高凝血狀態(tài)(與高齡和腫瘤有關(guān)),心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險極高。病人間斷出現(xiàn)胸悶不適,心電圖提示心肌缺血表現(xiàn),肌鈣蛋白波動于較高水平,再發(fā)心肌梗死可能性大。病人膀胱腫物黏膜活檢術(shù)后,又有腹主動脈瘤壁間血腫形成、慢性腎功能不全病史,出血風(fēng)險高,無法應(yīng)用足量抗凝藥物,發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死后不能規(guī)范雙抗治療。

    4 討 論

    4.1 病例分析 本例病人為老年男性,反復(fù)尿血,偶有胸悶、活動后氣喘,納可、眠差、便干,舌暗裂紋苔少,脈沉細(xì)弦。西醫(yī)主要診斷為“非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血”,同時合并高血壓、心功能不全、腎功能不全等慢性病史,病情復(fù)雜,抗凝、抗血小板治療用藥有局限,多則出血加重、少則易再發(fā)心肌梗死,治療處于進(jìn)退兩難境地。

    而本病在中醫(yī)學(xué)中一般歸屬于血證、胸痹心痛的范疇,病因病機(jī)考慮病人年老腎虛,又經(jīng)膀胱鏡術(shù)后,元?dú)夂膫?。氣陰兩虛,“氣為血之帥”,氣虛不能推動血行,日久瘀血?nèi)阻,血不循常道而出血。氣能攝血,氣虛統(tǒng)血無力,血不歸經(jīng),故出現(xiàn)尿血。腎氣不足,封藏不固,血隨尿出。腎陰虧虛,虛火內(nèi)動,灼傷脈絡(luò),熱迫血行而出血。氣陰兩虛,心脈失養(yǎng),心脈痹阻致胸悶胸痛??梢?,從中醫(yī)學(xué)角度分析,因人而異,四診合參,辨證論治,胸痹心痛及尿血,雖異病而可同治。以益氣養(yǎng)陰,活血止血為大法用藥,因臨床表現(xiàn)的差異分別佐以涼血止血、化瘀止血、收斂止血、溫經(jīng)止血等藥。調(diào)本與治標(biāo)共舉,以達(dá)止血而不留瘀,通脈而不破血。最終病人尿血止,胸悶、胸痛亦未作,收效顯著。

    4.2 理論基礎(chǔ) 尿血,在中醫(yī)學(xué)中又稱溲血,歸屬于血證范疇,慢性病程多以本虛標(biāo)實(shí)[3]為主,虛證多為氣虛、陰虛、氣陰兩虛,實(shí)證則多見濕熱、瘀血[4]?!皻馓搫t血脫”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]曰:“中氣虛弱,不能攝血,又兼命門相火衰弱,乏攝之力,以致腎臟不能封固,血隨小便而流出也”。唐容川云:“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦有瘀血”“離經(jīng)之血便為瘀”,而瘀血內(nèi)阻,血不循常道,離經(jīng)外出,故瘀血既是形成尿血的病理產(chǎn)物又是致病因素。該癥病人辨證為氣陰兩虛,瘀血內(nèi)阻,故治療從虛從瘀論治。

    4.3 黃力教授臨證經(jīng)驗(yàn)

    4.3.1 整體觀念,辨證論治 “整體觀念、辨證論治”是中醫(yī)基本理論特點(diǎn)之一。病人同時存在胸悶、胸痛及尿血的主癥,西醫(yī)考慮不同的發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn),診斷為非ST段抬高型心肌梗死和膀胱癌尿血,兩者分而治之則相互矛盾。而從中醫(yī)角度認(rèn)知,人體是一個有機(jī)的整體,辨證上整體分析,依據(jù)臨床癥狀及舌脈等四診合參,故考慮病人為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證,予益氣養(yǎng)陰、活血止血法擬方治療。

    4.3.2 治血必治氣,重視脾陰 “治血必治氣”來源于清·唐宗海的血證理論,《血證論》[6]中言:水火氣血相互維系,調(diào)氣是治療血證的關(guān)鍵,尤其需調(diào)脾胃之氣。因食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是之謂血。至于治氣,亦宜以脾為主。因氣雖生于腎中,然食氣入胃,脾經(jīng)化水,下輸于腎,腎之陽氣,乃從水中蒸騰而上。黃芪,補(bǔ)氣升陽、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹,為君藥,補(bǔ)益脾氣而固攝血液,同時助心血行,止血、活血并用,逐漸加大用藥劑量,使藥力蓄積,加用砂仁、炒內(nèi)金等加強(qiáng)脾胃運(yùn)化,使補(bǔ)而不滯。黃力教授認(rèn)為脾為后天之本,脾陰、脾陽相互為用,相互依存,重脾要兼顧脾之陰陽,不能一味重視脾陽,在益氣基礎(chǔ)上予生地、知母、玄參、麥冬、天花粉、山萸肉、枸杞子、黃精等藥潤燥養(yǎng)血,滋補(bǔ)脾陰?!端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“水精四布,五經(jīng)并行”,王冰認(rèn)為“是水精布,經(jīng)氣行,筋骨成,血?dú)忭槨?,張志聰言:“水精四布者,氣化則水行,故四布于皮毛。五經(jīng)并行者,通灌于五臟之經(jīng)脈也”,脾陰足而有水津,滋脾而能升津,升津而血?dú)忭?、五臟通,故離經(jīng)之血止而五臟調(diào)和。

    4.3.3 標(biāo)本同治,注意分期 本例病人以氣陰兩虛為本,以出血為標(biāo)。出血之初,在益氣滋陰的同時必須加用止血藥,標(biāo)本同治,“存得一分血,便保得一分命”。在選擇止血藥時根據(jù)病人臨床表現(xiàn),辨其寒熱虛實(shí)偏重,擇選寒、溫、散、斂不同藥性的止血藥配伍應(yīng)用。陰虛內(nèi)熱,熱迫血行者,予滋陰藥和涼血止血藥,如大小薊、側(cè)柏炭、白茅根;瘀血內(nèi)阻,血不循經(jīng),予化瘀止血藥,如三七粉、蒲黃、花蕊石。出血后期,多有血虛,注重養(yǎng)血[7],多予溫經(jīng)止血藥如艾葉炭,益脾陽、固沖脈;予炒炭藥加強(qiáng)收斂止血之功,如藕節(jié)炭、側(cè)柏炭;予山萸肉、阿膠珠等滋陰補(bǔ)血止血。

    4.3.4 重視活血止血藥應(yīng)用 氣為人體重要的精微物質(zhì)之一,有推動血行的作用,《醫(yī)林改錯》[8]記載:“元?dú)饧刺?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停滯而瘀,以致氣滯血瘀證”,故在用藥時常需配伍適量活血之品,如本例中所用三七粉、蒲黃、赤芍、紅景天。

    因瘀血既是出血的病理產(chǎn)物又是致病因素,王綿之[9]提到“止血的原則之一為止血防瘀”,又涼血止血藥寒涼易涼遏留瘀,收斂止血藥其性收澀,有留瘀斂邪之弊,加用化瘀止血藥,可使止血而不留瘀。故在臨證時要重視活血止血藥的使用,例如本例中使用的三七粉、蒲黃、花蕊石。

    5 結(jié) 語

    本例診治經(jīng)驗(yàn)表明:在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范治療中存在矛盾點(diǎn)時,當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的優(yōu)勢,標(biāo)本兼治。本例老年非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血,經(jīng)西醫(yī)規(guī)范抗血小板、抗凝治療,多則出血加重,少則再發(fā)胸悶甚至心肌梗死,存在局限性。此時結(jié)合中醫(yī)思想辨其雖異病而證同,以益氣養(yǎng)陰、活血止血為大法,因證而治,同時注重疾病分期和發(fā)展變化,用藥因癥而變,以止血而不留瘀,通脈而不破血,最終臨床獲效明顯??梢娭形麽t(yī)結(jié)合在治療過程中能發(fā)揮各自優(yōu)勢,相互補(bǔ)充,為抗血小板、抗凝治療有局限時提供了新的治療思路。

    圖1 心肌核素顯像結(jié)果

    圖2 泌尿系超聲檢查結(jié)果

    圖3 腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

    圖4 ECG檢查結(jié)果

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