俯臥位通氣在主動(dòng)脈夾層術(shù)后頑固性低氧血癥的治療策略

趙 榮，胡雪慧，張 平，賀 清，馮 波，呂珊珊，鄭 云，金振曉，段維勛，俞世強(qiáng)

主動(dòng)脈夾層是一類病情兇險(xiǎn)，死亡率很高的疾病，手術(shù)治療是挽救生命的有效方法。而主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面大，并要應(yīng)用深低溫停循環(huán)輔助，術(shù)后輸血量大，所以術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率很高，不僅增加了術(shù)后病死率，而且延長呼吸機(jī)輔助和ICU停留時(shí)間。

對低氧血癥的治療重點(diǎn)仍是以糾正低氧血癥為目標(biāo)的呼吸支持，而保護(hù)性的肺通氣策略是常用的改善缺氧的技術(shù)手段，并已被大量臨床實(shí)踐證實(shí)是有效的，但是一些頑固性低氧血癥的患者，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略后缺氧狀態(tài)仍然得不到改善。近年來發(fā)現(xiàn)，對嚴(yán)重低氧血癥的患者實(shí)施俯臥位（prone po?sition，PP）通氣能有效地改善其氧合狀況，而不產(chǎn)生明顯的副作用，被認(rèn)為是治療嚴(yán)重低氧血癥的一種簡單有效的輔助方法。

那么，主動(dòng)脈夾層手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥的患者是否也適合應(yīng)用PP通氣進(jìn)行治療呢？

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇了2015年12月至2017年11月在本科行主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療336例，術(shù)后動(dòng)脈血氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）≤100 的患者，經(jīng)過肺復(fù)張治療后OI仍≤100的患者59例，男45例，女14例，年齡25～67歲，平均47.3歲。 所有主動(dòng)脈夾層均為Stanford A型，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全51例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間9～27 h，行主動(dòng)脈瓣置換＋升主動(dòng)脈置換＋全弓置換＋降主動(dòng)脈支架置入術(shù)。所有手術(shù)均在深低溫停循環(huán)下實(shí)施，并行選擇性腦灌注。

1.2 通氣方法

1.2.1 一般治療及分組 手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室后常規(guī)應(yīng)用機(jī)械輔助通氣，機(jī)械通氣模式為同步間歇指令通氣＋壓力支持通氣＋呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP），氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）0.5～0.6，潮氣量（tidal volume， VT）6～8 ml／kg，呼吸頻率（respiratory rate， R）14 次／min，PEEP 3～5 cm H2O。確認(rèn)術(shù)后患者意識(shí)完全清醒，四肢活動(dòng)良好，但暫不拔除氣管插管時(shí)，可酌情加用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，并給予規(guī)范氣道護(hù)理、吸痰和物理治療。每4 h做一次動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO2、VT、R、吸呼比、壓力支持及PEEP通氣。對動(dòng)脈血?dú)鉁y定的 OI：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）／吸入 FiO2≤100 的患者，均實(shí)施肺復(fù)張治療，并將PEEP逐漸增加至8～10 cm H2O，同時(shí)加強(qiáng)利尿治療。在經(jīng)過1～2次肺復(fù)張治療后OI仍≤100的患者，被隨機(jī)分為兩組，仰臥位組（n＝29）繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行治療；PP組（n＝30）除繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療外，再同時(shí)實(shí)施PP通氣治療。

1.2.2 PP通氣方法 在PP通氣前給予患者充分的鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予肌松，呼吸機(jī)條件保持不變。實(shí)施PP通氣時(shí)，先使患者頭偏向一側(cè)，逐步由仰臥位變?yōu)镻P，注意避免氣管導(dǎo)管受壓，可在額部、雙肩、下腹及膝、踝部墊軟墊，避免胸廓受壓。每次PP通氣時(shí)間應(yīng)超過12 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄開始PP治療前兩組患者的心率、動(dòng)脈血壓，監(jiān)測PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)，并計(jì)算OI。在PP通氣開始后2 h、6 h、12 h分別記錄兩組患者的心率、動(dòng)脈血壓，監(jiān)測PaO2和 PaCO2，以及 OI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；方差齊性的資料不同時(shí)點(diǎn)之間比較采用單因素方差分析，方差不齊的資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前的基線基本特征 兩個(gè)不同治療組的初始心率，血壓，OI，PaCO2差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組基線基本特征比較

2.2 兩組患者 PaO2、PaCO2、OI比較 兩組患者在治療開始時(shí)的PaO2、PaCO2、OI相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 在開始治療后第 2 h、6 h、12 h 分別做血?dú)夥治觯琍P組PaO2、OI較治療前顯著上升（P＜0.05），且高于仰臥位組（P＜0.05）。 兩組間治療前后PaCO2改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 OI在兩個(gè)治療組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仰臥位組和PP組的OI均呈上升趨勢，但PP組患者的OI較仰臥位組患者高，增長速度更明顯。見表2。

2.3 心率和血壓的變化 兩組患者心率在治療開始前無顯著性差異。在開始治療后，兩組患者的心率均較治療前減慢，且PP組心率顯著低于仰臥位組。兩組患者的心率均隨時(shí)間在不斷下降，但PP組下降幅度更大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)（±s）

注：a：不同治療組測量指標(biāo)差異性P值；b：不同治療組與時(shí)間的交互作用。

項(xiàng)目 時(shí)點(diǎn) PP（n＝30） 仰臥位（n＝29） P值a 交互作用P值b OI 0 h 91.6±5.89 93.21±5.61 ＜0.001 ＜0.001 2 h 186.97±33.41 119.48±13.27 6 h 207.97±21.42 132.76±14.74 12 h 217.2±20.07 141.34±15.02 PaCO2（mm Hg） 0 h 52.23±10.28 55.07±9.88 ＜0.001 ＜0.001 2 h 41.17±4.62 47.48±8.29 6 h 39.03±2.67 45.41±7.22 12 h 38.83±3.31 45.52±7.44

兩組患者的動(dòng)脈收縮壓和舒張壓在開始治療前差異不顯著。開始治療后，PP組患者的血壓低于仰臥位組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PP組患者的血壓在6 h前呈下降趨勢，6 h后血壓開始上升。仰臥位組患者的收縮壓呈緩慢上升趨勢，舒張壓在前6 h時(shí)下降，6 h后開始上升。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)的比較（±s）

注：a：不同治療組測量指標(biāo)差異性P值；b：不同治療組與時(shí)間的交互作用。

項(xiàng)目 時(shí)點(diǎn) PP（n＝30） 仰臥位（n＝29） P值a 交互作用P值b心率（次／min） 0 h 106.07±15.17 106.52±15.74 ＜0.001 ＜0.001 2 h 84.1±11.51 98.45±11.69 6 h 72.03±6.35 95.45±14.94 12 h 70.70±4.40 94.38±14.58收縮壓（mm Hg） 0 h 140.27±15.73 143.34±14.52 0.077 0.009 2 h 139.37±11.60 144.14±12.78 6 h 135.93±10.22 143.52±12.35 12 h 137.33±10.70 144.72±12.33舒張壓（mm Hg） 0 h 75.37±10.53 78.93±8.15 0.013 0.105 2 h 73.8±8.00 78.59±6.8 6 h 72.2±7.19 78.24±7.29 12 h 72.93±7.61 78.66±7.01

2.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較 兩組的呼吸機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），仰臥位組的呼吸機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間較長。見表4。

表4 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間（±s）

表4 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間（±s）

PP組（n＝30） 仰臥位組（n＝29） P值 （雙側(cè)檢驗(yàn)）呼吸機(jī)時(shí)間（h） 83.93±18.78 128.9±32.13 ＜0.001 ICU 停留時(shí)間（h） 131.93±18.78 192±41.18 ＜0.001

3 討 論

由于對急性主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)的提高，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使主動(dòng)脈夾層患者能夠在第一時(shí)間被送往能夠?qū)嵤┯行е委煹尼t(yī)學(xué)中心，實(shí)施相應(yīng)的治療。A型主動(dòng)脈夾層目前仍以手術(shù)治療為主，有多家醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，A型主動(dòng)脈夾層患者開胸術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高，低氧血癥不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭綜合征，并且仍會(huì)導(dǎo)致較高病死率［1］。 Liu等［2］報(bào)道急性A型主動(dòng)脈夾層低氧血癥發(fā)生率為30%（48／160），合并低氧血癥的患者持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、住院時(shí)間明顯延長。大多數(shù)研究都認(rèn)為急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后的低氧血癥與肥胖、長期吸煙、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸血量等因素相關(guān)［2-5］。上述因素會(huì)導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫變厚，不僅影響肺泡與肺毛細(xì)血管間氧的交換，同時(shí)也會(huì)影響血液中二氧化碳的排出，從而導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳的潴留。

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺炎、感染、休克、手術(shù)、創(chuàng)傷等病因引起的以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。盡管現(xiàn)今對急性呼吸窘迫ARDS的認(rèn)識(shí)和治療有了重大進(jìn)展，但其發(fā)病率和死亡率仍然很高［6-8］。以往治療ARDS是以糾正低氧血癥為目標(biāo)的呼吸支持，同時(shí)積極治療原發(fā)病和防止肺部病變的進(jìn)一步惡化。提高FiO2和使用PEEP是常用的提高PaO2的手段，但治療時(shí)間長，效果顯現(xiàn)緩慢，顯著延長患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU停留時(shí)間。近年來，越來越多的醫(yī)療中心應(yīng)用PP通氣治療ARDS，獲得了不錯(cuò)的效果［9］。

但PP通氣在心臟術(shù)后的應(yīng)用報(bào)道較少，特別是在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的治療方面。本研究對59例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了PP通氣與仰臥位通氣治療，術(shù)后治療結(jié)果顯示，在開始治療后第2 h、6 h、12 h分別做血?dú)夥治觯琍P組PaO2、OI較治療前顯著上升（P＜0.05），且高于相同時(shí)間點(diǎn)仰臥位組的PaO2和OI（P＜0.05）。PP通氣能夠改善低氧的機(jī)制：①可以使功能殘氣量增加；②能夠改善通氣血流比值和減少肺內(nèi)分流；③可以改善膈肌的運(yùn)動(dòng)；④促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出［10-12］。隨著更多肺組織內(nèi)水腫程度的減輕和分泌物的排出，氧交換得以改善，也加速了體內(nèi)二氧化碳的排出。

大家普遍擔(dān)心PP通氣會(huì)使患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在本研究當(dāng)中，由于缺氧狀況得到改善，兩組患者的心率均較治療前減慢且隨時(shí)間在不斷下降，但PP組下降幅度更大。

PP患者的血壓在開始治療后6 h內(nèi)呈下降趨勢，6 h后血壓開始上升。仰臥位組患者的收縮壓呈緩慢上升趨勢，舒張壓在前6 h下降，6 h后開始上升。可見，在開始PP通氣后，患者的血壓是有一定程度下降的。PP和仰臥位相比較，肺部容積是會(huì)增加的，原先一部分關(guān)閉的肺毛細(xì)血管開放，肺內(nèi)血流增加，會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)全身循環(huán)血量減少，但人體的自身調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)使全身循環(huán)血量逐步恢復(fù)平衡，使血壓恢復(fù)至正常水平。當(dāng)然，還有一部分患者需要補(bǔ)充一定的液體后血壓才能維持到之前的水平。所以在實(shí)施PP之前還是需要準(zhǔn)確判斷患者的容量狀況，適當(dāng)補(bǔ)充容量，盡量避免發(fā)生血壓的波動(dòng)。在其他一些臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，體位的改變并不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。

由于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的特殊性，術(shù)后發(fā)生低氧血癥的比例較高，而目前常用的呼吸機(jī)支持治療效果往往不如人意。PP通氣能有效地改善主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后的低氧狀況，并且無明顯的副作用，是治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥的一種簡單有效的方法。