體外膜氧合拔管后并發(fā)假性頸總動脈瘤1例

提運(yùn)幸，付 芬，李守強(qiáng)，張 青，孟保英，王元祥，吳文智，丁以群

1 資料與方法

字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查（圖 2A）；送入 0.035 inch 超滑導(dǎo)絲，試通過破口處至右頸外動脈，送入0.035 inch交換導(dǎo)絲，后交換7 F長鞘，送入5 mm×25 mm覆膜支架，交換入5 mm×40 mm球囊導(dǎo)管，對狹窄處行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。復(fù)查DSA顯示遠(yuǎn)端仍有漏，送入6 mm×25 mm覆膜支架，交換入5 mm×40 mm球囊導(dǎo)管，對狹窄處行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。復(fù)查造影顯示破口消失，血管再通（圖2B）。

1.1 病例介紹 患兒男，7 個月，體重 7.3 kg，因“氣促6月余”入院。診斷：嚴(yán)重膿毒血癥、休克、重癥肺炎、支氣管肺發(fā)育不良?；純鹤≡浩陂g予氣管插管機(jī)械通氣、抗感染等內(nèi)科治療后出現(xiàn)循環(huán)衰竭，經(jīng)全院會診討論后建議行靜脈-動脈體外膜氧合（venoarterial extracorporal membrane oxygention，V-A EC?MO）支持治療?；純盒写才詣?、靜脈置管。置管方法：取右側(cè)胸鎖乳突肌外緣做縱行切口，游離右側(cè)頸內(nèi)動、靜脈，血管前壁縫荷包縫線。全身肝素化后分別插入動脈（10 Fr）、靜脈（12 Fr）插管并固定，連接ECMO管道后開始ECMO轉(zhuǎn)流。ECMO 30 d患兒循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定后撤離ECMO輔助并拔除動、靜脈插管。拔管后將原荷包縫線打結(jié)閉合插管切口，見右側(cè)頸內(nèi)靜脈破口，遠(yuǎn)端閉塞，予破口近心端結(jié)扎，徹底止血后全層間斷縫合皮膚切口。術(shù)后28 d發(fā)現(xiàn)插管位置形成膿腫并予以切開引流處理。5 d后在切口部位觸及一搏動性包塊，行床旁超聲提示右頸總動脈假性動脈瘤（圖1A）。之后多次行床旁包塊超聲，提示假性動脈瘤大小分別為 3.8 cm×2.7 cm 和 4.3 cm×3.2 cm。鑒于假性動脈瘤有進(jìn)行性增大趨勢，請血管外科會診時建議完善頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查（圖1B）明確診斷后行介入手術(shù)治療?；純涸谌橄滦杏翌i總動脈覆膜支架植入＋球囊擴(kuò)張術(shù)。

1.2 治療方法 麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，送入4 F單彎導(dǎo)管，選插右頸總動脈，行數(shù)

圖1 超聲及CTA顯示右頸總動脈假性動脈瘤

圖2 DSA顯示假性動脈瘤內(nèi)的血流情況

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，術(shù)后患兒予口服阿司匹林和靜脈泵入肝素抗凝治療。術(shù)后第二天、第七天復(fù)查超聲提示頸總動脈血流未見明顯異常，未見血流進(jìn)入假性動脈瘤（圖3）。

圖3 術(shù)后彩色多普勒圖

3 討 論

假性動脈瘤繼發(fā)于動脈內(nèi)膜或外膜的直接損傷，由外滲血液形成動脈周圍血腫，然后血腫擴(kuò)張并被纖維化組織包裹，形成占據(jù)擴(kuò)張動脈的潛在空間［1］。搏動性的頸部腫塊伴進(jìn)行性增大是假性頸動脈瘤最常見的臨床表現(xiàn)［2］。

假性動脈瘤的形成病因包括感染、外傷、動脈夾層、醫(yī)源性損傷等［3-8］。ECMO插管本質(zhì)上是對血管結(jié)構(gòu)完整性的破壞［9］，血管損傷可導(dǎo)致假性動脈瘤［10］。血管損傷通常發(fā)生在最初的放置插管或插管中或動脈插管時［10］。 Ryerson 等［6］報道一例患兒拔出插管后發(fā)生頸動脈夾層，予重建頸動脈后繼發(fā)金葡菌感染和心內(nèi)膜炎，隨后繼發(fā)無名動脈假性動脈瘤。本例頸總動脈假性動脈瘤的病因尚不清楚，可能是長時間的插管和傷口感染導(dǎo)致動脈插管部位切口愈合不良有關(guān)。

出現(xiàn)血管并發(fā)癥的ECMO患者的生存率為18%，無血管并發(fā)癥患者的生存率為49%，多變量分析表明血管并發(fā)癥是患者生存率顯著下降的一個獨(dú)立因素［11］。假性動脈瘤有破裂導(dǎo)致致命性大出血風(fēng)險，故一經(jīng)確診需及時治療。假性動脈瘤的手術(shù)治療方法有動脈瘤結(jié)扎、使用植入物（如自體材料或合成材料）重建頸動脈和支架植入的血管內(nèi)治療等［1，2，8，9，12-15］。 據(jù)筆者所知，應(yīng)用覆膜支架治療 EC?MO插管并發(fā)的頸動脈假性動脈瘤未見有報道。

綜上所述，ECMO后發(fā)現(xiàn)任何具有搏動性的頸部腫塊都必須謹(jǐn)慎。預(yù)防或及時治療傷口感染可減少插管相關(guān)的并發(fā)癥。頸動脈假性動脈瘤需要及時手術(shù)干預(yù)以防止災(zāi)難性出血，支架植入技術(shù)是一種微創(chuàng)而有效的治療選擇。