組織擴(kuò)張結(jié)合假體乳房重建的技術(shù)改進(jìn)

馬建勛，夏有辰，李 比△，趙紅梅，雷玉濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 1. 成形外科， 2. 普通外科，北京 100191)

乳腺癌發(fā)病年輕化日趨明顯，患者乳房缺失后對(duì)于乳房重建手術(shù)的需求也逐漸增加。乳房重建的方法多種多樣，其中，胸壁軟組織擴(kuò)張結(jié)合假體置入的乳房重建術(shù)因其無附加切口瘢痕[1]、乳房區(qū)域無補(bǔ)丁樣外觀亦不會(huì)干擾乳腺癌的治療[2]、擴(kuò)張后可獲得較多的皮膚包被、假體的選擇余地大而越來越受到推崇[3-4]，但是，該方法仍存在擴(kuò)張效果不佳、較難選擇合適假體、胸壁過渡不自然等問題。本文將北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科對(duì)相關(guān)臨床操作細(xì)節(jié)的改進(jìn)以及新技術(shù)的輔助應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 入組患者條件

本研究納入2014年4月至2018年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院采用擴(kuò)張器-假體結(jié)合自體脂肪移植進(jìn)行乳房重建，且健側(cè)乳房未進(jìn)行附加整形手術(shù)的68例患者?；颊咂骄挲g(37.6±9.1)歲(20～56歲)，體重指數(shù)(body mass index，BMI)的中位數(shù)為21.6(16.8， 28.7)，乳腺癌臨床分期為0、Ⅰ、Ⅱ期，病理以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主(57/68，83.8%)，均為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)26例、左側(cè)42例，保留乳頭乳暈復(fù)合體3例，清掃腋窩淋巴結(jié)54例，接受化療62例，接受放療7例(表1)。

所有患者均應(yīng)用三維體表成像技術(shù)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后雙乳體積差異，本研究已獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IRB00006761-M2018278)。

1.2 乳房三維體積測(cè)量

患者乳房的三維體表成像通過VECTRA-XT工作站(Canfield Scientific Inc.，美國(guó))完成(圖1)，患者位于機(jī)器前50 cm，直立位雙手側(cè)方平舉[5]，吸氣末屏氣后完成圖像采集[6]，該工作站利用三組間隔120°各自獨(dú)立的照相機(jī)同時(shí)獲取不同角度的乳房區(qū)域體表圖像，通過軟件處理將照片進(jìn)行全局?jǐn)M合，形成過度順滑無漏洞的乳房體表三維圖像。

利用工作站的Breast Sculptor?(version 5.5.3)軟件測(cè)量乳房體積，由軟件自動(dòng)對(duì)乳房體表標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別并定位(胸骨切跡、胸鎖中點(diǎn)、乳房?jī)?nèi)側(cè)邊界、乳房外側(cè)邊界、乳房下皺襞)，隨后依據(jù)體格檢查所標(biāo)記的實(shí)際體表標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)，最終完成定位步驟，軟件根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)擬合虛擬胸壁并計(jì)算出乳房體積。

所有患者在擴(kuò)張器埋置前、假體置換術(shù)后常規(guī)進(jìn)行乳房三維圖像的獲取和體積的測(cè)量。

表1 68例乳癌術(shù)后乳房重建患者的基本情況Table 1 Characteristics of 68 patients undergoing tissue-expander/implant two-stage breast reconstruction

1.3 擴(kuò)張器置入

所有即刻重建的患者均在術(shù)前由普通外科乳腺專業(yè)組醫(yī)生與整形科醫(yī)生共同制定手術(shù)治療方案，盡量設(shè)計(jì)水平切口。切口包括乳頭乳暈復(fù)合體及病灶表面皮膚，切緣距離腫瘤邊緣>2.0 cm，乳腺腺體完全切除，剝離腺體淺面時(shí)盡量保留皮下組織厚度，剝離深層時(shí)盡量保留胸大肌筋膜[7]。術(shù)后即刻行擴(kuò)張器置入，腔隙范圍內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，外側(cè)至腋前線，下至下皺襞下2.0 cm(圖2)。應(yīng)用冷光源拉鉤在直視下進(jìn)行胸大肌后間隙的銳性剝離，外側(cè)剝離進(jìn)入到前鋸肌下層次，采用400 mL圓形擴(kuò)張器(Wanhe?，中國(guó)廣州)置入所剝離的腔隙內(nèi)。將前鋸肌與胸大肌外緣縫合使擴(kuò)張器位于全肌肉下層次，該腔隙內(nèi)留置負(fù)壓引流。術(shù)中向擴(kuò)張器內(nèi)注水后輕輕按壓使其充分舒展，避免可能存在的皺褶，并檢查擴(kuò)張器位置是否準(zhǔn)確。縫合切口、關(guān)閉創(chuàng)面，可使切口保持適當(dāng)張力，保證切緣皮膚顏色無發(fā)白，隨后根據(jù)切口張力及皮瓣血運(yùn)情況決定擴(kuò)張器內(nèi)保留注水劑量。

1.4 胸壁軟組織擴(kuò)張

術(shù)后1周觀察皮瓣無缺血壞死征象后，即開始向擴(kuò)張器內(nèi)注水，每間隔1周充注一次。若需進(jìn)行化療，注水時(shí)間以化療前1周內(nèi)為宜。若需進(jìn)行放療，放療期間不進(jìn)行組織擴(kuò)張。注水早期可盡快使表面皮瓣達(dá)到張力狀態(tài)，隨后每次注入水量約為擴(kuò)張器容量的10%，以對(duì)皮膚、胸肌組織產(chǎn)生一定的張力又不影響血供為度[8]。注射至與健側(cè)乳房體積相當(dāng)時(shí)留取照片，此標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)、患雙方對(duì)于雙側(cè)乳房形態(tài)對(duì)稱性的直觀感受作為依據(jù)，同時(shí)輔以三維體積測(cè)量來判斷雙側(cè)乳房的對(duì)稱性，記錄此時(shí)的注水量，將其作為假體選擇的標(biāo)準(zhǔn)容量參考(圖3)，其后可繼續(xù)超量擴(kuò)張，超注量約為預(yù)計(jì)乳房假體體積的40%～80%。注水完成后維持?jǐn)U張狀態(tài)1.5～3個(gè)月后即可行Ⅱ期手術(shù)。

1.5 擴(kuò)張后乳房假體置換結(jié)合自體脂肪移植

在乳房上極與腋前皺襞區(qū)域處設(shè)計(jì)擬移植脂肪范圍(圖4)。取下腹部或側(cè)腰部自體脂肪提純，以結(jié)構(gòu)化移植技術(shù)將脂肪多層次、多隧道在移植區(qū)域皮下組織層次鋪陳均勻[9]。以原手術(shù)切口入路將擴(kuò)張器取出，在包膜腔下極上方2.0 cm水平方向進(jìn)行包膜松解，若需向下調(diào)整假體腔隙位置，還需在下極切開部位放射狀進(jìn)行包膜松解。選用與乳房假體具有相同體積和三維形態(tài)的試模sizer(MENTOR?，荷蘭)置入，術(shù)中患者處于坐位，觀察雙側(cè)乳房大小、形態(tài)的對(duì)稱性(圖5)，進(jìn)一步印證擬置入假體的大小及位置是否合適，若發(fā)現(xiàn)誤差即刻調(diào)整，最終選用與對(duì)側(cè)乳房大小和形態(tài)最為相稱的硅凝膠乳房假體(MENTOR?，上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析均通過IBM SPSS Statistics 25.0軟件完成，計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布則以中位數(shù)(最小值，最大值)表示。重建術(shù)前及術(shù)后雙側(cè)乳房體積的不對(duì)稱性由以下公式得出：(右側(cè)乳房體積-左側(cè)乳房體積)/較大側(cè)乳房體積×100%。即刻重建前、后雙側(cè)乳房體積不對(duì)稱性之間的比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，延期重建后雙側(cè)乳房體積之間的比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者中，行即刻重建手術(shù)者25例，延期重建手術(shù)者43例。重建手術(shù)分兩次完成者(埋置擴(kuò)張器、假體更換)58例，三次完成(埋置擴(kuò)張器、假體更換、乳頭重建)者9例，還有1例因擴(kuò)張器更換也經(jīng)歷三次完成。組織擴(kuò)張的中位周期為7.0(3.0, 20.0)個(gè)月，注水?dāng)U張量平均為(372.8±87.2)mL(250～570 mL)。應(yīng)用圓形毛面假體10例，應(yīng)用解剖形毛面假體58例，假體的中位體積為215(100, 395) mL。自體脂肪移植的中位次數(shù)為1(1, 3)次，脂肪移植量平均為(119.3±34.1) mL(70～175 mL)。術(shù)后隨訪的中位周期為7.0(4.0, 24.0)個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。圍手術(shù)期，1例患者因化療期間擴(kuò)張器滲漏伴感染行擴(kuò)張器置換后好轉(zhuǎn)，最終完成乳房重建，另有1例患者在注水?dāng)U張后期出現(xiàn)擴(kuò)張器滲漏，無感染征象，立即行假體置換乳房重建，未影響最終效果(表2)。

表2 68例患者乳房重建的相關(guān)情況Table 2 Relevant information on breast reconstruction of 68 patients

即刻重建的患者中，患側(cè)乳房術(shù)前三維測(cè)量體積平均為(216.2±59.7) mL (109.2～404.7 mL)，重建后三維測(cè)量體積平均為(223.7±79.9) mL(114.5～483.2 mL)，術(shù)前雙側(cè)乳房體積差異平均為(25.5±16.5) mL，術(shù)后平均為(12.9±12.4) mL，術(shù)前雙側(cè)乳房體積差異度平均為11.1%±6.4%(1.1%～25.0%)，術(shù)后平均為5.3%±4.3%(0.1%～13.9%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.465，P<0.01，表3)。

延期重建的患者中，術(shù)后患側(cè)乳房三維測(cè)量體積平均為(238.2±58.6) mL (126.7～397.6 mL)，健側(cè)乳房三維測(cè)量體積平均為(240.1±63.8) mL(117.4～423.1 mL)，雙側(cè)乳房體積差異平均為(10.3±7.5) mL，雙側(cè)乳房體積差異度平均為4.2%±2.6%(0.4%～9.7%)，術(shù)后兩側(cè)乳房體積間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.867，P>0.1，表3)。

表3 三維體表成像的體積測(cè)量Table 3 Volume measurement through three-dimensional surface imaging

* Paired-samplettest.

無論是即刻重建還是延期重建，術(shù)后雙側(cè)乳房都獲得了良好的對(duì)稱性(圖6、7)。

3 討論

擴(kuò)張后假體乳房重建術(shù)可以同時(shí)擴(kuò)張胸大肌及其表面皮膚，使后續(xù)假體表面覆蓋的組織得到充分延展，并根據(jù)健側(cè)乳房體積大小選擇假體，以充分恢復(fù)乳房?jī)?nèi)容物的體積容量。為了給重建乳房提供更有效的可用皮膚，以及在假體型號(hào)的選擇上更加精準(zhǔn)，使最終重建的乳房相比健側(cè)達(dá)到更好的對(duì)稱效果，我們?cè)趥鹘y(tǒng)操作環(huán)節(jié)上進(jìn)行了細(xì)節(jié)改良及創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用。

在乳腺癌手術(shù)前與乳腺外科醫(yī)師共同進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，保證在腫瘤根治的前提下，使切口方向及預(yù)留組織更有利于后續(xù)的乳房重建。切口方向盡量選擇橫形以保證不遺留縱形瘢痕影響乳房下極皮膚的后續(xù)擴(kuò)張，盡量減少皮膚組織的去除以增加皮膚包被的松弛度，盡量保留皮瓣的厚度以減少皮瓣血運(yùn)障礙的出現(xiàn)。

埋置擴(kuò)張器的腔隙應(yīng)足夠大，比起既往方法[10-11]，我們更強(qiáng)調(diào)下極的剝離需要到達(dá)原乳房下皺襞下2.0 cm，原因在于擴(kuò)張過程中擴(kuò)張器不可避免地發(fā)生球形變化，其有效擴(kuò)張點(diǎn)會(huì)隨著注水的增多而向上移動(dòng)，然而最需要擴(kuò)張的皮膚位置是位于乳房下極附近的，所以適度向下放置擴(kuò)張器，可以使擴(kuò)張出來的皮膚位于乳房下極附近而非位于高位，從而更利于塑造乳房自然下垂的形態(tài)(圖8)。術(shù)中使用冷光源拉鉤使剝離操作可以在清晰的直視下進(jìn)行，避免視野不清造成的誤損傷；應(yīng)用電刀進(jìn)行胸肌后腔隙的銳性剝離，避免了鈍性剝離造成的出血及肌肉撕裂，從而使擴(kuò)張器表面的組織覆蓋更加完整，也減少了因?yàn)檠[而出現(xiàn)的擴(kuò)張器包膜攣縮的發(fā)生。

組織擴(kuò)張的重點(diǎn)在于乳房下極的皮膚，這樣利于塑造水滴形的下極形態(tài)，因此解剖形擴(kuò)張器是更好的選擇[12]，但目前國(guó)內(nèi)并未引進(jìn)相關(guān)產(chǎn)品，又因?yàn)閿U(kuò)張器不可避免地出現(xiàn)球形變化會(huì)造成底面直徑縮小(圖9)，因此我們選用了該系列擴(kuò)張器中最大的型號(hào)。

術(shù)中對(duì)擴(kuò)張器注水使其完全舒展，確保腔隙剝離充分，并在術(shù)中使患者呈坐位再次確認(rèn)擴(kuò)張器埋置的位置準(zhǔn)確，以便及時(shí)調(diào)整。因乳腺癌術(shù)后皮下組織保留較少，皮瓣血供受到影響，術(shù)中需根據(jù)皮瓣薄厚及縫合后張力情況調(diào)整擴(kuò)張器內(nèi)留置水量，在保證皮瓣血供的前提下盡可能多地進(jìn)行初期擴(kuò)張[13]。

乳癌術(shù)后絕大部分患者需要接受化療，通常21 d為一周期，共需4～8個(gè)療程。本研究認(rèn)為化療期間注水?dāng)U張應(yīng)選在化療前1周內(nèi)為宜，此時(shí)患者因化療引起的不適癥狀已減輕，白細(xì)胞水平明顯回升，可降低穿刺注水帶來的局部感染的發(fā)生概率，也使注水體驗(yàn)更為輕松。本研究中1例患者出現(xiàn)注水期間擴(kuò)張器滲漏感染，考慮患者白細(xì)胞值低(0.54×109/L)、免疫力差，成為感染易發(fā)因素[14-15]。若患者還需后續(xù)放療，應(yīng)盡量在放療前完成組織擴(kuò)張，以避免放療引發(fā)的皮膚攣縮造成組織擴(kuò)張失敗[16]，如果擴(kuò)張尚未完成，則要避免在放療期間進(jìn)行注水?dāng)U張，否則易出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，亦會(huì)造成組織擴(kuò)張失敗[17]?？偟臄U(kuò)張?jiān)瓌t是在保證胸壁皮膚血運(yùn)前提下盡可能快地完成組織擴(kuò)張，目的是避免瘢痕攣縮造成的擴(kuò)張效率低下[18]以及更為長(zhǎng)久的機(jī)械牽張力刺激更多的皮膚組織再生[19]。

注水?dāng)U張至與健側(cè)乳房體積相當(dāng)時(shí)，此時(shí)的注水量可以作為假體選擇的標(biāo)準(zhǔn)容量，因此時(shí)的狀態(tài)可以規(guī)避掉因胸廓畸形、肋骨凹陷所造成的實(shí)際容量與三維體表測(cè)量容量不匹配的弊端[20]，更具有實(shí)際的指導(dǎo)意義。

超量注水?dāng)U張與以往等量擴(kuò)張[11]相比，更受到整形重建醫(yī)師的認(rèn)同。超量注水?dāng)U張的目的在于擴(kuò)張出更多的皮膚使組織包被更加松弛柔軟，抵消因?yàn)槭U(kuò)張內(nèi)容物后皮膚產(chǎn)生的彈性回縮。超量程度需要根據(jù)患側(cè)乳房皮膚彈性以及健側(cè)乳房大小來權(quán)衡，若皮膚彈性差(如經(jīng)歷過放療)則需要達(dá)到超量上限，若健側(cè)乳房較大，擴(kuò)張側(cè)需要更多的外覆組織包被，則同樣需要達(dá)到超量上限。達(dá)到目標(biāo)擴(kuò)張量后，通常維持?jǐn)U張狀態(tài)6周即可行Ⅱ期假體更換手術(shù)，但對(duì)于擴(kuò)張皮瓣張力較大的患者，也會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)張維持的時(shí)間，因?yàn)閷?duì)胸大肌纖維及其表面皮膚保持長(zhǎng)時(shí)間張力可以有效對(duì)抗組織的彈性回縮，減少由于組織束縛而使乳房變硬現(xiàn)象的發(fā)生，使重建的乳房更具有垂感，并且與其他部位擴(kuò)張?jiān)斐傻幕尾煌?，擴(kuò)張注水后乳房缺失的外形得到改善，因乳腺切除造成的心理痛苦有所緩解[21]，患者更容易接受長(zhǎng)時(shí)間充分?jǐn)U張的建議。

Ⅱ期假體更換術(shù)中，原擴(kuò)張器周圍存在包膜組織，對(duì)于假體會(huì)有一定的張力束縛，選擇包膜腔下極上方2.0 cm水平切開包膜的目的在于釋放乳房下極張力，使患者站立位時(shí)乳房下極更為突出。如果還需下調(diào)假體腔隙的位置，則在下極剝開處上方會(huì)存在橫形包膜組織限制假體下移，同樣需要放射狀切開此處包膜，打斷水平張力線，增加此處皮膚橫向松弛度，目的在于塑造下極突出略帶垂感的乳房外觀。

在假體選擇上，以擴(kuò)張過程中測(cè)量得到的標(biāo)準(zhǔn)容量作為參考基準(zhǔn)，在該體積的一定范圍內(nèi)選擇多個(gè)型號(hào)的假體。術(shù)中利用與假體型號(hào)完全匹配(包括體積和三維形態(tài))的試模sizer，分別置入假體腔隙后，使患者呈直立坐位進(jìn)行雙側(cè)乳房對(duì)稱性判斷，既要考慮體積的對(duì)等，也要觀察乳房基底寬度和突度方面的對(duì)稱情況，還要驗(yàn)證之前假體腔隙的制備是否充分以及包膜張力限制的釋放是否徹底，綜合以上進(jìn)行假體腔隙的再調(diào)整，以及選擇對(duì)稱性最佳的型號(hào)進(jìn)行假體更換。對(duì)于健側(cè)乳房基底直徑較大但突度不大的患者，我們傾向于選擇圓形假體(低突型)，這樣可以在把控體積的同時(shí)，使重建側(cè)的基底寬度和突度與健側(cè)更加貼近，而不似解剖型假體小而突出，這樣可以兼顧立位和臥位時(shí)的形態(tài)對(duì)稱[22]。

目前認(rèn)為乳腺癌患者的自體脂肪移植是安全的，并不會(huì)增加乳腺癌的復(fù)發(fā)概率[23-24]。脂肪移植應(yīng)于假體置入前進(jìn)行，以避免脂肪注射時(shí)誤傷到假體。脂肪多填充于重建乳房的上極與胸壁銜接部位，因此處胸壁組織較薄，與重建后的乳房上極過渡生硬，易呈現(xiàn)不自然的外觀表現(xiàn)，自體脂肪移植則可以在瘦身的同時(shí)，塑造更為真實(shí)的胸壁-乳房過渡區(qū)域外觀。乳腺癌術(shù)后腋前皺襞線的缺失往往難以通過假體重建進(jìn)行改善，脂肪移植的應(yīng)用則可以在局部進(jìn)行較為精細(xì)的外形重塑。注射過程中要注意脂肪的均勻鋪陳，以減少脂肪壞死、吸收的發(fā)生。脂肪移植的注射口需要進(jìn)行閉合以避免游離脂肪進(jìn)入假體腔隙造成移植物的移位，而假體放置前也應(yīng)當(dāng)對(duì)假體腔隙進(jìn)行再次的沖洗排查，確保腔隙內(nèi)無游離脂肪以避免液化感染的發(fā)生。

乳房重建后，其位置、形態(tài)，尤其是雙側(cè)乳房的對(duì)稱性是影響患者滿意度的重要因素。對(duì)于重建術(shù)后的乳房形態(tài)效果，醫(yī)、患雙方既往都是通過主觀視覺感受或二維圖像來進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺少了重要的客觀量化評(píng)價(jià)指標(biāo)[25]。三維體表成像技術(shù)可以較為準(zhǔn)確地對(duì)雙側(cè)乳房的體積進(jìn)行測(cè)量對(duì)比[26-27]，通過量化分析而達(dá)到客觀評(píng)價(jià)雙側(cè)乳房對(duì)稱性的目的[28]，并憑借其方便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于乳房整形美容中[29]。本研究利用三維體表成像技術(shù)客觀證實(shí)，經(jīng)過細(xì)節(jié)改良的擴(kuò)張器-假體乳房重建手術(shù)，不論是即刻乳房重建還是延期乳房重建的患者，其雙側(cè)乳房對(duì)稱性都能夠恢復(fù)到更好的水平。

本次研究所納入的患者健側(cè)乳房均未進(jìn)行附加整形手術(shù)，側(cè)面體現(xiàn)出健側(cè)乳房尚未出現(xiàn)明顯的松弛下垂，故在乳房重建過程中對(duì)于體積對(duì)稱性的把控更為重要。不可忽視的是，乳腺癌的高發(fā)年齡為40歲以上，多數(shù)患者伴有乳房下垂，健側(cè)乳房較大的患者更易出現(xiàn)明顯的下垂改變，而擴(kuò)張器-假體乳房重建手術(shù)對(duì)于乳房下極的下垂形態(tài)塑造較為困難，即使重建側(cè)體積與健側(cè)達(dá)到一致，也無法在形態(tài)的對(duì)稱性上達(dá)到令人滿意的程度，此時(shí)往往需要附加對(duì)健側(cè)乳房進(jìn)行上提或是縮小手術(shù)來達(dá)到更好的形態(tài)對(duì)稱效果[30]。

本研究通過對(duì)傳統(tǒng)的擴(kuò)張器-假體乳房重建手術(shù)圍術(shù)期的多項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行細(xì)節(jié)改良(如橫形切口的選擇、擴(kuò)張器埋置位置的下移、組織擴(kuò)張盡量快速有效、擴(kuò)張器包膜張力的釋放、以標(biāo)準(zhǔn)容量為基準(zhǔn)應(yīng)用試模sizer實(shí)際模擬輔助假體的選擇)以及創(chuàng)新技術(shù)的輔助應(yīng)用(如自體脂肪移植修飾假體與胸壁過渡區(qū)域、三維體表成像技術(shù)客觀評(píng)價(jià)乳房對(duì)稱性)，使乳房重建取得了值得肯定的臨床效果。