超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)治療重度牙周炎的臨床效果

閆 樂，王憲娥，詹雅琳，苗莉莉，韓 燁，張楚人，岳兆國(guó)，胡文杰△，侯建霞△

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，牙周科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院門診部綜合科，北京 100034)

2018年第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，牙周病在我國(guó)成人中的發(fā)病率在90%以上，極大地影響了國(guó)民口腔健康及全身健康。菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子，牙石是重要的局部促進(jìn)因素。牙周基礎(chǔ)治療是針對(duì)病因的治療，齦上潔治術(shù)可以去除齦上牙石、菌斑和牙面上的色素，齦下刮治術(shù)可以去除牙周袋內(nèi)牙根面上的齦下牙石，破壞菌斑微生物膜的結(jié)構(gòu)，減少齦下微生物的數(shù)目，并改變齦下菌斑的構(gòu)成。20世紀(jì)70年代，Aleo等[1]發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素會(huì)滲入到牙骨質(zhì)內(nèi)，影響成纖維細(xì)胞的附著，并提出了“根面平整術(shù)”的概念，即去除齦上及齦下的牙石和菌斑后，還應(yīng)刮除受到內(nèi)毒素污染的病變牙骨質(zhì)，形成光滑、堅(jiān)硬且清潔的具有生物相容性的根面，以有利于牙周組織的附著性愈合[2]。80年代有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)毒素只是松散地附著在牙骨質(zhì)表面[3-4]，不宜過度刮除根面牙骨質(zhì)，強(qiáng)調(diào)機(jī)械治療的主要目的是改變齦下生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而引出了“齦下清創(chuàng)術(shù)”[5]，即在清除菌斑和牙石的基礎(chǔ)上，盡量保存牙骨質(zhì)，維持或重建一個(gè)健康的牙周環(huán)境。這兩種觀點(diǎn)的區(qū)別即在于是否進(jìn)行根面平整術(shù)。隨著省時(shí)省力的超聲器械更多地應(yīng)用于牙周炎的基礎(chǔ)治療，超聲齦下清創(chuàng)術(shù)后是否需要手工器械進(jìn)行根面平整術(shù)困惑著大多數(shù)的臨床醫(yī)生。既往有關(guān)根面平整術(shù)必要性的研究主要是比較超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與手工器械齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)之間的臨床效果[6-8]，發(fā)現(xiàn)二者在牙周臨床指標(biāo)(如探診深度和臨床附著喪失)的改善上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可以證明超聲器械的臨床效果不亞于傳統(tǒng)手工器械，但是單純使用超聲器械進(jìn)行齦下清創(chuàng)術(shù)是否能達(dá)到與目前國(guó)際主流推薦的超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)相同的臨床效果，尚缺乏研究證據(jù)。因此，本研究旨在通過比較單純超聲齦下清創(chuàng)術(shù)和超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)治療重度牙周炎患者的臨床效果，來探討超聲齦下清創(chuàng)術(shù)后實(shí)施手工根面平整術(shù)的臨床必要性，為臨床醫(yī)生的診療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月至2018年10月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診的23例重度牙周炎患者為受試者。納入對(duì)象的平均年齡為(38.5±8.1)歲，其中男性10例，女性13例。

重度牙周炎的診斷參照1999年國(guó)際牙周病分類研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[9](2018年牙周病新分類[10]：stage Ⅱ～ Ⅲ，Grade C)， 具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)全口每個(gè)象限至少有兩個(gè)位點(diǎn)PD≥5 mm，CAL≥5 mm；(2)全口至少有50%的牙齒存在下述情況：存在PD≥5 mm的位點(diǎn)，牙槽骨吸收≥30%，有探診出血或牙周溢膿；(3)除第三磨牙外全口至少有20顆余留牙，且每個(gè)象限至少存在1顆磨牙；(4)就診前6個(gè)月內(nèi)未接受過牙周治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以下或60歲以上者；(2)全身有系統(tǒng)性疾病或懷孕者；(3)吸煙者；(4)不同意參與試驗(yàn)，未簽署知情同意書者。

本研究開始前獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201734032)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行了注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800017122)， 所有受試者均在研究開始前簽署了知情同意書。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分口對(duì)照臨床試驗(yàn)，由一名不參與檢查、治療、數(shù)據(jù)分析的人員通過隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)每位受試者進(jìn)行分組，全口牙齒分為4個(gè)象限，各有一個(gè)上頜和下頜象限為試驗(yàn)組，進(jìn)行單純超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)治療，另兩個(gè)象限則為對(duì)照組，進(jìn)行單純超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療。所有受試者均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療，另一位不知分組情況的檢查者在基線及不同隨訪時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行臨床指標(biāo)的檢查和記錄，檢查者已通過自身標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)(Cohen’s kappa值：探診深度為0.95 mm，臨床附著喪失為 0.92 mm)。

1.3 臨床指標(biāo)和樣本量

本研究測(cè)量的牙周臨床指標(biāo)包括菌斑指數(shù)(plaque index, PLI)、探診深度(probing depth, PD)、臨床附著喪失(clinical attachment loss, CAL)、出血指數(shù)(bleeding index, BI)及每位受試者關(guān)于術(shù)后敏感及疼痛不適的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS, 0分為無痛苦，10分為極其痛苦)。本研究以PD和CAL作為首要指標(biāo)，參照以往相關(guān)研究[11-13]，試驗(yàn)組與對(duì)照組PD平均相差0.3 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為0.2 mm，設(shè)定α值取0.05，β值取90%，根據(jù)公式計(jì)算可得所需樣本量為18人，考慮到可能有10%的失訪率，故研究需至少納入20位受試者。

1.4 試驗(yàn)流程

受試者納入后先進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(oral hygiene instruction, OHI)、齦上潔治和全口根尖片檢查，潔治后1周由檢查者進(jìn)行牙周臨床指標(biāo)的基線檢查，隨后試驗(yàn)組采用超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)，對(duì)照組單純采用超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療。超聲齦下清創(chuàng)術(shù)統(tǒng)一采用超聲波潔牙機(jī)(型號(hào)：Gen-130B，工作尖頻率：25 kHz，購(gòu)自美國(guó)登士柏公司)治療，試驗(yàn)組中根面平整術(shù)采用Gracey 5/6、7/8、11/12及13/14號(hào)手工刮治器械(豪孚迪，上海)治療。每位患者分上下半口兩次完成治療，間隔1周，治療后2周進(jìn)行第1次復(fù)查，記錄術(shù)后敏感及疼痛情況的VAS評(píng)分，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，記錄牙周臨床指標(biāo)。研究人員在整個(gè)研究期間對(duì)受試者進(jìn)行OHI和必要的牙周維護(hù)。每次治療前均對(duì)超聲工作尖和刮治器進(jìn)行質(zhì)量檢查，并根據(jù)需要進(jìn)行更新和磨銳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。在個(gè)體水平上，組內(nèi)和組間比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，在位點(diǎn)水平上，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的數(shù)據(jù)與基線數(shù)據(jù)的組內(nèi)比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組在基線及不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的組間比較均采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23名重度牙周炎患者，男性10名，女性13名，平均年齡38.5歲。除去無望保留建議拔除的患牙以及所有第二磨牙的遠(yuǎn)中位點(diǎn)，以避免阻生齒的影響，共計(jì)616顆牙2 192個(gè)PD≥4 mm的位點(diǎn)納入數(shù)據(jù)分析。23名患者在治療和隨訪期間均保持良好的口腔衛(wèi)生狀況，PLI普遍為0～1。治療后2周的VAS評(píng)分顯示，多數(shù)受試者認(rèn)為兩種治療方法均無明顯術(shù)后不適或不適持續(xù)時(shí)間很短，其中16人的VAS評(píng)分為0～3，僅有4人VAS評(píng)分為4～5，2人VAS評(píng)分為5～6，1人VAS評(píng)分為7～8，進(jìn)一步分析顯示在上頜牙齒中試驗(yàn)組較對(duì)照組敏感(2.88±2.32vs. 1.50±1.95,P<0.01)，在下頜牙齒中兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.32±1.77vs. 1.07±1.90,P>0.05)。

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床指標(biāo)的比較(個(gè)體水平)

試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組在基線的PD及CAL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[PD: (5.56±0.60) mmvs. (5.45±0.61) mm; CAL: (4.74±1.27) mmvs. (4.58±1.34) mm]。與基線相比，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的PD和CAL均降低，其中治療后1個(gè)月和3個(gè)月兩組PD間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [1個(gè)月: (3.47±0.57) mmvs. (3.69±0.62) mm,P<0.05; 3個(gè)月: (3.11±0.51) mmvs. (3.31±0.61) mm,P<0.05]。治療后試驗(yàn)組的PD和CAL減少量均高于對(duì)照組，其中兩組的PD減少量在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [1個(gè)月: (2.09±0.46) mmvs. (1.76±0.55) mm,P<0.01; 3個(gè)月: (2.44±0.50) mmvs. (2.13±0.46) mm,P<0.01; 6個(gè)月: (2.48±0.62) mmvs. (2.29±0.55) mm,P<0.05]， 兩組CAL減少量在治療后3個(gè)月的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [3個(gè)月: (2.09±1.37) mmvs. (1.85±1.18) mm,P<0.05，表1和表2]。

表1 在個(gè)體水平上治療前后的平均PD值和CAL值Table 1 On individual level, mean PD and CAL scores before and after treatment

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; CAL, clinical attachment loss; M, month. #P<0.05, statistically significant difference from baseline (pairedt-test). *P<0.05, statistically significant difference between groups (groupt-test).

表2 在個(gè)體水平上治療后的PD和CAL減少量Table 2 On individual level, reduction of PD and CAL scores after

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; CAL, clinical attachment loss; M, month. *P<0.05, ☆P<0.01, statistically significant difference between groups (groupt-test).

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床指標(biāo)的比較(位點(diǎn)水平)

試驗(yàn)組共計(jì)1 074個(gè)PD≥4 mm位點(diǎn)，對(duì)照組共計(jì)1 118個(gè)PD≥4 mm位點(diǎn)納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組在基線的PD及CAL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [PD: (5.63±1.43) mmvs. (5.54±1.44) mm; CAL: (4.76±2.16) mmvs. (4.58±2.13) mm]。與基線相比，兩組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月 PD和CAL均降低，其中治療后1個(gè)月和3個(gè)月兩組的PD組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [1個(gè)月: (3.51±1.33) mmvs. (3.76±1.39) mm,P<0.01; 3個(gè)月: (3.18±1.21) mmvs. (3.39±1.30) mm,P<0.01]。治療后試驗(yàn)組的PD和CAL減少量均高于對(duì)照組，其中兩組的PD減少量在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [1個(gè)月: (2.13±1.31) mmvs. (1.79±1.33) mm,P<0.01; 3個(gè)月: (2.46±1.33) mmvs. (2.17±1.38) mm,P<0.01; 6個(gè)月: (2.52±1.40) mmvs. (2.35±1.37) mm,P<0.01]，兩組的CAL減少量在治療后1個(gè)月和3個(gè)月的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [1個(gè)月: (1.89±2.03) mmvs. (1.65±1.93) mm,P<0.01; 3個(gè)月: (2.03±2.05) mmvs. (1.83±1.97) mm,P<0.05，表3～6]。

表3 在位點(diǎn)水平上治療前后根據(jù)基線PD分組的平均PD值Table 3 On sites’ level, mean PD scores before and after treatment for various PD categories according to initial PD

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; M, month. #P<0.05, statistically significant difference from baseline (pairedt-test). *P<0.05, ☆P<0.01, statistically significant difference between groups (groupt-test).

表4 在位點(diǎn)水平上治療后根據(jù)基線PD分組的PD減少量Table 4 On site’s level, reduction of PD scores after treatment for various PD categories according to initial

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; M, month. *P<0.05, ☆P<0.01, statistically significant difference between groups (groupt-test).

表5 在位點(diǎn)水平上治療前后根據(jù)基線PD分組的平均CAL值Table 5 On site’s level, mean CAL scores before and after treatment for various PD categories according to initial

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; CAL, clinical attachment loss; M, month. #P<0.05, statistically significant difference from baseline (pairedt-test).

表6 在位點(diǎn)水平上治療后根據(jù)基線PD分組的CAL減少量Table 6 On site’s level, reduction of CAL scoresafter treatment for various PD categories according to initial

SRP, ultrasonic subgingival debridement combined with manual root planing; SD, ultrasonic subgingival debridement; PD, probing depth; CAL, clinical attachment loss; M, month. *P<0.05, ☆P<0.01, statistically significant difference between groups (groupt-test).

根據(jù)基線時(shí)PD數(shù)值進(jìn)行分層，結(jié)果顯示，無論試驗(yàn)組還是對(duì)照組，PD在治療后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)減少，在PD 4～6 mm的位點(diǎn)中，試驗(yàn)組最終減少了(2.03±0.97) mm，對(duì)照組最終減少了(1.89±0.97) mm，在PD≥7 mm的位點(diǎn)中， 試驗(yàn)組最終減少了(3.70±1.56) mm，對(duì)照組最終減少了(3.56±1.53) mm；兩組在治療后3個(gè)月CAL的減少量最大，在PD 4～6 mm的位點(diǎn)中，試驗(yàn)組最大減少量為(1.75±1.74) mm，對(duì)照組為(1.60±1.72) mm，在PD≥7 mm的位點(diǎn)中，試驗(yàn)組最大減少量為(2.72±2.51) mm，對(duì)照組為(2.41±2.41) mm(表3～6)。治療后各個(gè)階段試驗(yàn)組和對(duì)照組BI的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1個(gè)月: 2.01±0.97vs. 2.03±0.95; 3個(gè)月: 1.83±0.80vs. 1.87±0.92; 6個(gè)月: 1.79±0.83vs. 1.89±0.95)。

3 討論

第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，35～74歲年齡組牙石檢出率為90.3%～96.7%,深牙周袋(≥6 mm)檢出率為6.9%～15.1%,附著喪失(≥4 mm)檢出率為33.2%～74.2%。與第3次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告比較，在2005年至2015年的10年間，我國(guó)35～74歲年齡組的牙周健康率明顯下降，牙齦出血、深牙周袋的檢出率和檢出牙數(shù)明顯上升[14]，牙周病已經(jīng)成為影響中國(guó)人健康和生活質(zhì)量的重要社會(huì)問題，而牙周基礎(chǔ)治療是預(yù)防和解決這一問題最基本和最主要的方法，牙周治療的短期和長(zhǎng)期效果及預(yù)后取決于齦下局部刺激物清除是否徹底。

目前規(guī)范化牙周治療的主流觀點(diǎn)仍強(qiáng)調(diào)在齦下清創(chuàng)后使用手工器械處理牙根表面作為去除病因重要的程序[15]。隨著超聲器械的普遍使用及越來越多改良超聲工作尖的出現(xiàn)，一些體內(nèi)外試驗(yàn)比較了超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與手工齦下刮治和根面平整術(shù)這兩種治療方法的作用，發(fā)現(xiàn)二者在臨床效果、微生物群改變和根面特性改變等方面無明顯差異[8,16]，但是必須注意到，這些研究只是對(duì)比超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與手工齦下刮治和根面平整術(shù)的效果，缺乏針對(duì)超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合根面平整術(shù)效果的對(duì)比研究，而實(shí)際上越來越少有醫(yī)生單純使用手工器械進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)，加之中國(guó)人群的口腔衛(wèi)生狀況及牙周狀況較差[14,17]，因此，有必要針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行相關(guān)比較研究，為國(guó)內(nèi)牙周臨床開展規(guī)范有效的基礎(chǔ)治療提供理論依據(jù)。

本研究基于上述考慮，采用隨機(jī)分口對(duì)照設(shè)計(jì)，比較單純超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合根面平整術(shù)治療重度牙周炎的臨床效果。研究設(shè)計(jì)使臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的根面平整術(shù)作為唯一變量，也消除了不同患者個(gè)體間的影響，使兩組間的研究數(shù)據(jù)更具有可比性，同時(shí)采用單盲設(shè)計(jì)，避免了檢查者和治療者的偏倚，且檢查者具有較高的自身一致性，使研究更具科學(xué)性。分別在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，密切觀察牙周指標(biāo)的變化情況,發(fā)現(xiàn)23例重度牙周炎患者在經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，所有牙周臨床指標(biāo)(包括PD、BI及CAL)均較基線時(shí)有顯著改善(P<0.01)。試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的PD均持續(xù)降低，而且試驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯，值得注意的是試驗(yàn)組在3個(gè)月復(fù)查時(shí)的PD已降低至對(duì)照組6個(gè)月時(shí)的PD水平，說明試驗(yàn)組可以更快降低牙周袋深度，改善齦下袋內(nèi)環(huán)境。兩組在治療后1個(gè)月和3個(gè)月， CAL均持續(xù)減少，且試驗(yàn)組改善明顯高于對(duì)照組,兩組均在治療后3個(gè)月時(shí)獲得最佳的CAL改善。針對(duì)不同初始探診深度位點(diǎn)的分層分析顯示，深牙周袋(PD≥7 mm)較中等深度牙周袋(PD 4～6 mm)可以獲得更好的PD和CAL改善， 這與Egelbeg團(tuán)隊(duì)的經(jīng)典臨床研究吻合[6,8]。同時(shí)，既往類似的研究結(jié)果也證實(shí)超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整可以獲得更好的臨床效果[18]。

采用上述兩種治療方法后，患者的主客觀評(píng)價(jià)也是臨床關(guān)注的重要方面。重度牙周炎患者經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療，尤其是齦下刮治及根面平整術(shù)后，根面敏感及不適問題也是臨床醫(yī)生和患者普遍關(guān)注的問題之一。本研究多數(shù)受試者認(rèn)為兩種治療方法均無明顯術(shù)后不適，或不適持續(xù)時(shí)間很短，在上頜牙超聲清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)較單純超聲清創(chuàng)術(shù)更敏感，而在下頜沒有差別。Tunkel等[19]總結(jié)了以往文獻(xiàn)中關(guān)于超聲和手工器械造成的不良反應(yīng)(主要包括根面損傷、根面粗糙度改變、牙齦退縮和軟組織撕裂等)， 發(fā)現(xiàn)兩種器械引起的各種不良反應(yīng)頻率相近，并不影響患者的舒適程度。Christgau等[20]利用鼓風(fēng)試驗(yàn)對(duì)Vector超聲和手工器械的術(shù)后敏感進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)手工刮治和根面平整術(shù)后4周平均每位患者有6.3顆牙有鼓風(fēng)試驗(yàn)敏感，術(shù)后6個(gè)月后則無敏感，Vector超聲器械沒有造成牙齒敏感。有研究報(bào)道[21]，齦下刮治及根面平整術(shù)是牙本質(zhì)過敏的一個(gè)誘發(fā)因素，但是良好的菌斑控制可以促進(jìn)開放的牙本質(zhì)小管重新封閉。此外，牙本質(zhì)敏感患病率和程度在不同年齡和性別的人群中有差異[22]，臨床研究中納入的受試者自身敏感程度不同也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。體外實(shí)驗(yàn)方面，Aspriello等[23]曾將30顆離體牙分為3組(手工刮治30次、超聲刮治30 s及手工刮治15次+超聲刮治15 s)，發(fā)現(xiàn)手工組會(huì)在根面形成緊密而厚的玷污層，超聲組形成的玷污層較薄，但是表面會(huì)有不規(guī)則的溝紋，手工聯(lián)合超聲組則可以看到牙本質(zhì)小管暴露，甚至可以看到暴露的膠原纖維，僅部分根面覆蓋少量玷污層，說明手工聯(lián)合超聲器械治療更有可能造成敏感。

值得一提的是，既往研究表明患者口腔衛(wèi)生水平也對(duì)治療效果有很大的影響[24]。本研究除了在初診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和齦上潔治外，在整個(gè)隨訪期間也一直對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，并進(jìn)行定期維護(hù)，形成了良好的依從性，菌斑指數(shù)和出血指數(shù)均較治療前明顯改善，且試驗(yàn)組和對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究采用隨機(jī)單盲分口對(duì)照的方法對(duì)比分析單純超聲齦下清創(chuàng)術(shù)與超聲齦下清創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)治療重度牙周炎的臨床效果，一方面可以排除以往研究中手工器械刮治和根面平整難以明確區(qū)分這一因素，將是否實(shí)施手工根面平整術(shù)作為唯一變量，另一方面，臨床上越來越少有人單純使用手工器械進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)，這樣分組設(shè)計(jì)更加符合臨床實(shí)際情況。研究結(jié)果表明，兩種治療方法均能獲得顯著的臨床效果，其中使用超聲齦下消創(chuàng)聯(lián)合手工根面平整術(shù)較單純超聲齦下清創(chuàng)術(shù)可以獲得更好PD和CAL的改善。另外，Rohanizadeh等[25]通過掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的牙石和根面牙骨質(zhì)直接接觸甚至融合，且牙石與根面的結(jié)合強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于牙石自身內(nèi)部的結(jié)合強(qiáng)度，嵌入牙骨質(zhì)中的牙石很難通過超聲器械加以清除，使用手工刮治器加以補(bǔ)充，則能夠?qū)崿F(xiàn)更好的清創(chuàng)效果?！禖arranza’s clinical periodontology》(第12版)一書中也提到[26]，在去除大多數(shù)牙石和菌斑沉積物后，應(yīng)使用長(zhǎng)而輕柔的力量進(jìn)行根面平整，可以在徹底清除根面局部刺激物的基礎(chǔ)上，盡量避免過度去除根面組織。因此，臨床上仍有必要在超聲齦下清創(chuàng)后使用手工器械進(jìn)行根面平整，以獲得更好的治療效果。