抽動(dòng)障礙的診斷與治療

閆文浩

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD），俗稱“抽動(dòng)癥”，是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴隨多種共患病。

一、表 現(xiàn)

一般特征：

TD的起病年齡為2歲～21歲，以5歲～10歲最多見，10歲～12歲最為嚴(yán)重;男性明顯多于女性，男女比例為（3～5）∶1。

抽動(dòng)分類：

分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)。

發(fā)聲性抽動(dòng)是指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過(guò)鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。

有40%～55%的患兒在發(fā)生運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前出現(xiàn)身體局部不適感，稱為感覺性抽動(dòng)（sensory tics），被認(rèn)為是先兆癥狀（前驅(qū)癥狀），年長(zhǎng)兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感覺。

抽動(dòng)特點(diǎn)：

抽動(dòng)表現(xiàn)為一種不自主、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮。

1.抽動(dòng)通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上肢、下肢。

2.可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，或者出現(xiàn)新的抽動(dòng)形式。

3.癥狀時(shí)好時(shí)壞，可暫時(shí)或長(zhǎng)期自然緩解，也可因某些誘因加重或減輕。

4.與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同，抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生，非持久性存在，且癥狀可短暫自我控制。常見加重抽動(dòng)的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、感染、被人提醒等。常見減輕抽動(dòng)的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。

約半數(shù)患兒共患1種或多種行為障礙，被稱為共患病，包括注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)困難（LD）、強(qiáng)迫障礙（OCD）、睡眠障礙（SD）、情緒障礙（ED）、自傷行為（SIB）、品行障礙（CD）、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最為常見。共患病增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。

二、診 斷

抽動(dòng)障礙根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短，分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和Tourette（音譯：圖雷特）綜合征（Tourette syndrome，TS）3種類型。

短暫性抽動(dòng)障礙需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.通常多在兒童或少年期起病。

2.有不自主重復(fù)、快速、無(wú)目的單一或多部位肌群抽動(dòng)或單一的發(fā)聲。

3.抽動(dòng)能受意志暫時(shí)控制數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。

4.抽動(dòng)強(qiáng)度或抽動(dòng)部位可以改變。

5.抽動(dòng)癥狀1天內(nèi)可出現(xiàn)多次，天天如此，至少持續(xù)2周，但不超過(guò)1年。

6.排除小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、肌陣攣性癲癇以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的運(yùn)動(dòng)障礙。

慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有不自主抽動(dòng)，任何一次抽動(dòng)不超過(guò)3組肌群或具有發(fā)聲抽動(dòng)。

2.抽動(dòng)癥狀表現(xiàn)及強(qiáng)度持久不變。

3.能受意志控制數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。

4.病程至少持續(xù)1年以上。

5.排除慢性錐體外系疾病。

Tourette綜合征需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

1.在病程的某些時(shí)候存在著多種運(yùn)動(dòng)和1種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，但不一定同時(shí)存在。

2.一天內(nèi)發(fā)作多次抽動(dòng)（通常是一陣陣發(fā)作），幾乎天天如此，間歇發(fā)作期超過(guò)1年。

3.抽動(dòng)部位、數(shù)量頻數(shù)、復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度隨時(shí)間而改變。

4.21歲以前發(fā)病。

5.除精神活性物質(zhì)中毒或已知中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

三、鑒 別

1.肌張力障礙也是一種不自主運(yùn)動(dòng)引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常，亦可在緊張、生氣或疲勞時(shí)加重，易與TD相混淆，但肌張力障礙的肌肉收縮頂峰有短時(shí)間持續(xù)而呈特殊姿勢(shì)或表情，異常運(yùn)動(dòng)的方向及模式較為恒定。

2.診斷TD還需排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、心因性抽動(dòng)及其他錐體外系疾病。多種器質(zhì)性疾病及有關(guān)因素也可以引起繼發(fā)性TD。繼發(fā)性TD包括遺傳因素（如21-三體綜合征、脆[性]X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、舞蹈癥—棘紅細(xì)胞增多癥等）、感染因素（如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克—雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒）、藥物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、拉莫三嗪等）及其他因素（如腦卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等）。

四、心理行為治療方法

心理行為治療：心理行為治療是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。輕度TD患兒多數(shù)采用單純心理行為治療即可奏效。通過(guò)對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)該病，淡化患兒的抽動(dòng)癥狀。同時(shí)可給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽(yáng)性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療方法。

五、教育干預(yù)以及注意事項(xiàng)

教育干預(yù)：在對(duì)TD進(jìn)行積極藥物治療的同時(shí)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)問(wèn)題、社會(huì)適應(yīng)能力和自尊心等方面予以教育干預(yù)。策略涉及家庭、學(xué)校和社會(huì)。鼓勵(lì)患兒多參加文體活動(dòng)等放松訓(xùn)練，避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險(xiǎn)恐怖片、吃辛辣食物等。家長(zhǎng)可以將患兒的發(fā)作表現(xiàn)攝錄下來(lái)，就診時(shí)給醫(yī)師觀看，以便于病情的判別。家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并通過(guò)老師引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。

在專家治療過(guò)程中，患兒家長(zhǎng)應(yīng)積極配合專家，不可對(duì)孩子打罵;不可將注意力集中在患兒身上，尤其是不要在患兒抽動(dòng)的時(shí)候注視患兒，這樣會(huì)對(duì)患兒造成一種心理壓力，不利于患兒康復(fù)。

合理的做法：

1.幫助孩子制定合理的作息時(shí)間，不可過(guò)度勞累，要保持足夠的睡眠;2.在家庭環(huán)境里，應(yīng)避免直接用敏感語(yǔ)言明示患兒癥狀;3.在患兒抽動(dòng)時(shí)可轉(zhuǎn)移其注意力，而非橫加指責(zé);4.給予患兒更多的鼓勵(lì)，培養(yǎng)孩子建立自信，緩解壓力;5.應(yīng)與學(xué)校老師溝通，配合治療期患兒的教育工作;6.治療期不吃油膩、生冷、含鉛量高的食物，服藥期間不吃辛辣、海鮮、方便面、膨化食品，應(yīng)以清淡佳肴為宜，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);7.季節(jié)交換期，尤其是春季、秋季為感冒高發(fā)期，應(yīng)注意患兒的脫衣、穿衣，謹(jǐn)防感冒，感冒容易誘發(fā)患兒癥狀復(fù)發(fā)或加重;8.在治療期間應(yīng)按時(shí)復(fù)診，確保及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥，提高康復(fù)進(jìn)度。

六、預(yù) 后

預(yù)后評(píng)估：TD癥狀可隨患兒年齡增長(zhǎng)和腦部發(fā)育逐漸改善減輕或緩解，可以在18歲青春期過(guò)后評(píng)估其預(yù)后，總體預(yù)后相對(duì)良好。大部分TD患兒成年后能像健康人一樣工作和生活，但也有少部分患者抽動(dòng)癥狀遷延或因共患病而影響工作和生活質(zhì)量。TD患兒到成年期的3種結(jié)果：1.近半數(shù)患者病情完全緩解;2.有30%～50%的患者病情減輕;3.有5%～10%的患者一直遷延至成年或終生，病情無(wú)變化或加重，可因抽動(dòng)癥狀或共患病而影響患者生活質(zhì)量。TD患兒的預(yù)后與是否合并共患病、是否有精神或神經(jīng)疾病家族史及抽動(dòng)嚴(yán)重程度等危險(xiǎn)因素有關(guān)。